急危重癥病歷

1、附件1：中央電大護理專業(yè)本科急診科實習出科考核病歷科別 急診科 病室 / 住院號 3057 入院時間 2013 年 6月 14日 15 時一一般資料姓名 李玲 性別男 女年齡 63歲 民族 漢 籍貫 重慶開縣 婚姻 已婚 職業(yè) 農(nóng)民 文化程度 小學 醫(yī)療費用支付方式 公費 自費 大病統(tǒng)籌 醫(yī)保 其他 農(nóng)村合作醫(yī)療 資料來源 病人家屬 其他 入院方式 步行 扶行輪椅 平車入院診斷 急性胃炎； 確定診斷 急性胃炎； 入院原因（主訴現(xiàn)病史） 1+小時前，患者因進食刺激性食物后出現(xiàn)惡心、非噴射性嘔吐，伴面色蒼白、怕冷，視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴，無發(fā)熱、腹痛、返酸、噯氣、呃逆，無心前區(qū)疼痛、心悸，無腹鳴、腹脹、腹

2、瀉，患者由120接送至我科，以“急性胃炎”收入住院治療?；颊呋疾∫詠恚嘘惏l(fā)性惡心、嘔吐，精神、飲食稍差，大小便正常，體重無明顯增減。 既往史 無 有糖尿病 年 高血壓 5年 冠心病 年 腦血管病 年 其他 家族史 無有 過敏史 無有 藥物 食物 其他 嗜 好 無有 吸煙史 年 支/天，飲酒史 年 兩/天，其他 生育月經(jīng)史 月經(jīng)史 144-6/30，50歲絕經(jīng) ，孕產(chǎn)史 G4P2 二日常生活與心理社會資料（手術(shù)患者比較術(shù)前、術(shù)后）1飲食情況平時近2天食欲一般一般食量中等中等體重正常正常嗜好無無其他無無2飲水情況平時近2天量1000ml1000ml種類白開水白開水其他湯湯3大便情況平時近2天次數(shù)

3、1次/日1次/日性狀軟軟顏色黃黃其他無無4小便情況平時近2天次數(shù)45次45次量1500ml1500ml顏色黃黃尿管無無其他無無5睡眠情況平時近2天時間8h8h質(zhì)量好好藥物無無其他無無6自理情況平時近2天獨立差差協(xié)助需要需要依賴部分部分其他無無7目前自我感覺 陳發(fā)性惡心、嘔吐，精神、飲食稍差 8精神情緒 穩(wěn)定 焦慮緊張 恐懼 其他 9對疾病認識 不了解 部分了解 完全了解 （希望了解 不希望了解）三與護理診斷相關的輔助檢查結(jié)果血常規(guī) 白細胞數(shù)8.5*109/L，中性粒細胞百分比86.8%， Hb 127g/l,PLT 113*109/L 血生化 6.8mmol/l(餐后) ECG 竇性心律，正常

4、心電圖 xray 正常 其他 頭部CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血 （5月28日） 四身體評估生命體征 T 37 P 70次/分 R 20次/分 BP 150/98mmHg一般狀態(tài) 發(fā)育 正常 異常 營養(yǎng) 正常 異常 體位 自主 被動 強迫神志 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 譫妄配合檢查 合作 不合作皮膚粘膜 顏色 正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺 黃染 其他 完整性 完整 不完整 壓瘡（部位及程度） 其他 護理診斷相關體征、傷口、引流等 患者1+小時前，患者因進食刺激性食物后感陳發(fā)性惡心、嘔吐，精神、飲食稍差，大小便正常，體重無明顯增減。1主要治療（原則與藥物/手術(shù)名稱） 給予抑酸、保護胃粘膜、營養(yǎng)支持等對癥處

5、理（NAHCO3靜、泮托拉唑、能量合劑加入5%葡萄糖氯化鈉內(nèi)靜脈滴注）。 2主要護理（醫(yī)囑內(nèi)容） 急診科護理常規(guī)；二級護理；監(jiān)測血壓Q6h；密切觀察病情變化。 護 理 計 劃 單姓名：李玲 科室 急診科 床號 16 住院號3057 日期時間護理診斷預期目標護理措施簽名20136-143 pm營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與惡心/嘔吐有關病人自述惡心/嘔吐減輕1、告訴病人惡心嘔吐時通知護士，記錄嘔吐物的性質(zhì)、次數(shù)、量、氣味，幫助病人漱口，清理嘔吐物，通風，減少不良刺激；2、提供少量多次的進食清淡食物；3、必要時遵醫(yī)囑給止吐藥物。6-143 pm缺乏知識：不了解疾病相關知識。病人能夠敘述有關疾病和治療的知識1、向病人講解疾病知識及治療方法；2、向病人解釋疾病過程以及臨床表現(xiàn)；3、鼓勵病人表達自己的感受；4、建議病人合理飲食。6-143 pm焦慮：健康狀況改變和環(huán)境改變引起病人能夠正確應對焦慮1、介紹病區(qū)環(huán)境