護理文書書寫

1、護理文件是住院病歷的一部分，包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術護理記錄單、護理記錄單、入院評估、健康教育、出院記錄、翻身單等病歷重要性： 病歷作為第一手信息資料，對醫(yī)療、保健、教學、科研、醫(yī)院管理其著重要作用 是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責任、醫(yī)療保險等事項的重要依據(jù)書寫基本規(guī)范： 1. 客觀、真實、準確、及時、完整 2. 藍黑墨水書寫 3. 中文和醫(yī)學術語 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文4. 按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，署名 要簽全名，以明確責任 如有帶教學生，署名方式：老師姓名/學生姓名5. 度量衡單位一律使用國家統(tǒng)一規(guī)定的名稱和標準5. 文字工整、字跡清晰、表述準確、語句

2、通順、標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙（橫）線劃在錯字上，然后在錯字的右上角或旁邊更改字，并注明修改者的姓名和時間 嚴禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡?！把谏w”和“除去”在法律上意味著隱瞞了真實的內(nèi)容（一）體溫單 為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術、死亡等項目，通過體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁2.記錄方式：人工記錄 電腦記錄 眉欄填寫：用藍黑鋼筆填寫姓名、性別、年齡+歲、科別、入院日期、門診號、住院號、每頁第一日填寫年月日，其余6天只填寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日 在之間縱式一字一格用紅鋼筆

3、填寫入院、轉(zhuǎn)入（出）、出院、死亡幾點幾分）；手術不寫時間，豎破折號占兩格 手術天數(shù)：第一次手術和第二次手術的天數(shù)按規(guī)格要求填寫。第一次手術連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術，第一次手術數(shù)作為分母填寫，如：在術后3天行第二次手術當天填寫（2） 、1/4，2/5，連續(xù)寫至末次手術第10天。住院當天應記錄：血壓（mmHg）、體重(kg)不能行走的寫（平車或輪椅 ）;每周測一次血壓、體重（臥有患者填寫臥床）。然后根據(jù)醫(yī)囑記錄血壓，手術當天記錄一次 出入量：根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，帶引流管應每天記錄引流量；記錄出入量（記尿量）的不繪小便次數(shù) 大便：三天未大便者，應處理并使用符號記錄 1/E ，大便失禁符號

4、 血壓書寫：體溫單上血壓只記錄一次，BID的下午的血壓應記錄在護理記錄單上 出院記錄：出院當日根據(jù)出院的時間繪制當日的體溫、脈搏和呼吸 體溫單的繪制： 常規(guī)測試am、pm體溫 新入院、轉(zhuǎn)入、手術及體溫超過37.2應連測四次正常后可改測每天二次 T 超過應有降溫符號，紅鉛筆畫虛線表示；T上升.5 、下降應有復試符號，紅鉛筆劃小鉤表示 擅自離院的T不連線 體溫不升在35線下用藍鉛寫不升，T不連線，并連測四次T 危重患者4h測一次T（二）醫(yī)囑單 醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關各種檢查、治療、用藥和護理等具體的治療方案，由醫(yī)務人員共同執(zhí)行，護士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須認真、嚴格查對、對有疑問的醫(yī)囑，須待問

5、、查清后方可執(zhí)行內(nèi)容：包括日期、時間、病人住院號、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥時間及方法）、各種檢查治療手段。醫(yī)生在所開醫(yī)囑之后簽全名2.醫(yī)囑的種類長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上者。在醫(yī)生寫明停止時間后失效 停止醫(yī)囑時，應把相應的服藥、治療等項目在相關轉(zhuǎn)抄單內(nèi)用紅筆從內(nèi)容中間劃杠注銷，并注明時間。 長期醫(yī)囑單書寫規(guī)范： 醫(yī)囑處理者、核對者簽全名及時間 醫(yī)囑者在同一時間內(nèi)下多條醫(yī)囑，簽名是在第一行及最后一行，中間用雙點表示 停止醫(yī)囑簽名同前 術前醫(yī)囑應用紅線截止；轉(zhuǎn)出及出院也應用紅線終止臨時醫(yī)囑：為24小時以內(nèi)的醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑單： 處理醫(yī)囑者在核對者處簽名

6、，誰執(zhí)行臨時醫(yī)囑在執(zhí)行者處簽全名及執(zhí)行時間 臨時醫(yī)囑應與輸液單簽名及時間相符 皮試簽看皮試的時間 小夜班護士簽術前通知禁飲食時間 轉(zhuǎn)出不用畫紅線，出院醫(yī)囑應用紅線終止 未執(zhí)行的醫(yī)囑應在醫(yī)囑后用紅筆寫(未用) 大小便常規(guī)簽名請不要漏簽輸液粘貼單規(guī)范要求： 眉欄：應用鋼筆填寫科別姓名及住院號輸液單：左右側(cè)空白處應再用黑粗筆寫清楚床號，要與輸液單的床號一致，加床應寫如A01； 皮試應用黑粗筆再寫一次 核對者簽名：主班與治療班、主班與夜班、夜班與夜班之間，核對完醫(yī)囑后應及時在輸液單核對處簽名及時間； 治療室輸液單：應在早晨加藥前核對后簽名 患者輸液單： 由操作者在靜脈穿刺時輸注第一袋液體后放在患者處，

7、簽穿刺時間、打鉤及簽名 更換液體時簽更換的時間、打鉤、簽全名 特殊用藥如白蛋白等，輸液單上要有患者或其家屬簽字 欠費或拒絕執(zhí)行的，應在輸液單上寫明原因，并讓患者或其家屬簽字，粘貼到粘貼單上治療室輸液單： 第一步液體要有操作者簽核對完藥出治療室的時間 加藥后要在藥物前打鉤并簽名 輸液單簽名字跡工整，用藍圓珠油筆簽字 輸液單粘貼應整齊，按時間上下排列，及時換頁粘貼，放入患者病歷夾內(nèi)青霉素類藥物要操作者和核對者雙簽名 皮試注明做和看的時間，并簽名，同時標明皮試的性質(zhì)，在輸液單右上方再次標注，及時在臨時醫(yī)囑單上注明皮試性質(zhì)并簽看的時間，如陽性，應用紅筆標注，并在微機患者信息上標明皮試性質(zhì)，及時填寫陽性

8、記錄單 臨時輸液單執(zhí)行后及時在臨時醫(yī)囑上簽字 停用青霉素類或頭孢類抗生素，及時取消皮試信息（三）護理記錄單 護理記錄的作用：保護患者的利益，規(guī)范護理行為，為患者的診斷、治療、會診提供依據(jù)。保護醫(yī)護人員，作為糾紛時舉證的依據(jù)一般患者護理記錄： 是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄，內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等 如何確定使用何種護理記錄單：特級護理的患者、一級護理并有危重醫(yī)囑的患者，用特殊患者護理記錄單 即下病危、病重通知、監(jiān)護室患者，其余用一般患者護理記錄單 護理記錄的書寫頻率如何確定 頻率應根據(jù)醫(yī)囑

9、和病情 一級護理：病情變化隨時記錄，至少每天次記錄一次 二級護理：每周23次 三級護理及慢性病的患者：每周一次要求：（1）日期、時間用阿拉伯數(shù)字表示，年和月日分兩行書寫；月日之間頓號相連（2）適用于一級護理以下的患者（包括一級護理的非危重患者）（3）首次記錄應在患者入院2小時內(nèi)完成，6Pm至次日8Am入院的患者應由當班護士當班完成（4）記錄內(nèi)容應將觀察到的客觀病情變化及所采取的護理措施、效果依日期時間順序記錄下來（5）術后護理記錄，手術后連續(xù)記錄四次，直到生命體征平穩(wěn)，每次記錄必須又T、P、R、BP的情況。術后每班記錄至少1次，根據(jù)病情連續(xù)記錄3天，病情變化時隨時記錄（6）記錄后護士及時簽全名

10、（7）因病情變化，醫(yī)生下達病危或病重醫(yī)囑，應及時用危重患者護理記錄單記錄，終止一般患者護理記錄 一般患者護理記錄單的組成：入院評估，健康教育記錄單、住院過程記錄,轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）記錄，出院記錄首次護理記錄書寫要求：新入院及轉(zhuǎn)入的病人要記錄入院方式、診斷及一般情況和處置要點，應在本班次內(nèi)完成記錄 首次記錄的內(nèi)容及層次： 1、入院時間、入院方式、診斷 2、主訴不適癥狀 3、生命體征 4、護理查體獲得的陽性體征 5、生活自理情況（包括異常情況或殘疾） 6、護理級別 7、醫(yī)囑飲食要求 8、治療、護理措施實施情況及效果 9、重要的告知項目、效果 護理記錄規(guī)范樣例 12、4 5:30pm于5：10平車推

11、入病房，診斷為“冠心病、高血壓3級（極高危險組）、心功能級”。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。自訴“喘，呼吸費力，不能平臥?！盩36.0，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇發(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。 級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監(jiān)護示:竇律，心率110次/分。硝普鈉調(diào)至50ug/min。行心電圖檢查，采血標本急檢腎功。告知臥床休息，在床上進食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，應用硝普鈉相關知識，患者及家屬表示了解 首次記錄中如何書寫現(xiàn)病史原則為現(xiàn)病史與

12、病情發(fā)展有必然聯(lián)系的寫，沒有則不寫。如：藥物中毒的患者，經(jīng)急診洗胃后入院；心?；颊呓?jīng)急診心肺復蘇后入院；腸梗阻病人，1月前在某醫(yī)院做闌尾切除術，嘔血病人在家嘔幾次，量多少 住院過程護理記錄： 針對首次記錄中患者健康問題的病情觀察、治療、護理措施及效果 病情變化時患者的主訴，發(fā)生變化的生命體征，護理查體獲得的陽性體征，針對病情變化采取的治療、護理措施及效果 重要的健康教育內(nèi)容、效果 護理措施護士獨立操作的：給予的臥位、皮膚護理、口腔護理、會陰護理等執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護理、治療措施合作的措施：氣管切開、心肺復蘇、換藥等效果：患者接受治療或護理后的反應結(jié)果,主要針對患者的健康問題采取措施后

13、的效果觀察，記錄應是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。應用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實際狀態(tài) 健康教育： 常規(guī)的宣教，不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項目 對有不安全因素的患者進行教育指導應記錄對特殊檢查、手術、特殊治療、護理措施、用藥記錄“進行告知” 特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況特殊告知項目需讓患者或家屬復述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關人員反映并記錄 每日均要進行的護理觀察項目、時間性的護理操作如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結(jié)性書寫護理的頻次、效果。 如：需2小時翻身，不必每2小時記一次，

14、交班前記錄日間協(xié)助患者每2小時更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫 引流管：日間每2小時擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml手術患者護理記錄的內(nèi)容1、幾點回病房2、用的什么麻醉方式，做的什么手術3、回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量4、清醒時間、疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥情況、劑量、效果5、患者自述的感覺6、次日手術者應記錄術前準備，用藥及睡眠情況等手術護理記錄樣例 在全麻下行“右肺上葉切除術”，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml 40gtt/min靜滴。全麻未清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，特級

15、護理，禁食水，吸氧3L/min，心電監(jiān)護示：竇性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，無滲出，胸帶包扎完整無脫落，術側(cè)胸腔閉式引流管有血性液體流出，水柱波動在0至-20cmH2O之間，引流管周圍皮膚無皮下氣腫，咳嗽及深呼吸時有34個氣泡溢出 轉(zhuǎn)入護理記錄內(nèi)容 同首次護理記錄內(nèi)容 樣例：11、1 1 pm 于12：45由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診斷為“肝硬化、上消化道出血?！庇陔p路輸液中，善寧組液體余200ml，8gtt/min，林格組500ml 60gtt/min。自訴心慌、無力。精神萎糜，面色蒼白，特護，禁食水，吸氧2L/min。告知絕對臥床休息，安慰不要緊張，已了解轉(zhuǎn)出護理記錄患者轉(zhuǎn)

16、出時的一般情況：生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征，病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進行治療的護理措施：心電監(jiān)護、血氧監(jiān)護、吸氧、冬眠治療，將轉(zhuǎn)入的科室名稱 轉(zhuǎn)出護理記錄樣例 19、20 1pm T36 ，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語流利，四肢肌力 級，周身皮膚完好。心電監(jiān)護示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶?！遍L囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護送前往轉(zhuǎn)出護理記錄樣例 21、11 1pm T36 ，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留

17、置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml。滴流已結(jié)束 出院護理記錄書寫的內(nèi)容及層次注明：預約出院，出院指導的重要內(nèi)容應記錄，特殊用藥、需出院后連續(xù)進行的治療及護理措施的指導應予記錄。 出院護理記錄樣例5、11 10am預約明日出院，指導家庭自備氧氣的應用注意事項，指導室內(nèi)鍛煉，床邊活動防止摔倒等老年護理常識，患者及家屬表示了解 護理記錄要求提示： 擅自離院、外出檢查者要及時記錄外出時間和返回時間 患者體溫超過37.5，每班都要記錄直到體溫正常為止，并寫明如何處理及結(jié)果 一級護理患者要記錄心理變化，輸液情況，病情觀察，皮膚，護理（如翻身），術后指導飲食、功能鍛煉等 護理記錄要求提示： 根據(jù)醫(yī)囑進行的治

18、療，如打止痛藥、發(fā)燒患者物理降溫、便秘患者應用開塞露等一定要記錄，并要評價并記錄處理后的結(jié)果 患者拒絕治療或護理，不聽從護理人員勸告使用危險品（如熱水袋），在記錄上要寫明，并告知醫(yī)生，患者及家屬需要簽字如何減輕護理記錄書寫負擔 每日均要進行的護理觀察項目 時間性的護理操作 針對上次記錄中存在健康問題的連續(xù)治療、護理措施及效果 患者不適主訴、前次記錄中不適主訴的轉(zhuǎn)歸 發(fā)生變化的生命體征、護理查體的陽性體征 針對病情變化或需要采取的治療、護理措施及效果 針對患者現(xiàn)有問題的健康教育、告知的主要內(nèi)容 合理運用法律、法規(guī)賦予的修改方式 書寫護理記錄要有連續(xù)性危重患者護理記錄： 是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危

19、重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應具體到分鐘要求：（1）醫(yī)生開出病危、病重醫(yī)囑后，護士應及時用“危重患者護理記錄單”進行危重患者護理記錄（2）詳細準確記錄生命體征，記錄時間具體到小時、分鐘，病情變化隨時記錄。病危者體溫無特殊變化時每天至少要有4次記錄，特殊情況增加記錄次數(shù)（3）準確記錄出入量，入量記實入量，包括：食物的含水量、每次飲入水量、液體、血液相應時間的輸入量；出量包括：尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液