老年患者的營養(yǎng)支持策略

1、北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科老年醫(yī)學(xué)科 曲璇曲璇老年患者的營養(yǎng)支持策略老年患者的營養(yǎng)支持策略 中國 1999年進(jìn)入老齡化社會(huì)；年均增長3% ；20101101（4th人口普查數(shù)據(jù)）： 60歲1.78億, 占總?cè)丝?3.26% 65歲1.19億, 占總?cè)丝?.87%， 中國成為唯一老年人過億的國家，占全球老年人1/5。老齡化國家：60歲老年人口占總?cè)丝?10%，或 65歲老年人口占總?cè)丝?7%。 中國面對“銀色浪潮”u老年老年人人營養(yǎng)不良的臨床特點(diǎn)和診治現(xiàn)狀營養(yǎng)不良的臨床特點(diǎn)和診治現(xiàn)狀u老年患者營養(yǎng)支持的策略老年患者營養(yǎng)支持的策略uONSONS實(shí)施實(shí)施u老年人的生理特點(diǎn)和營養(yǎng)需求老年人的

2、生理特點(diǎn)和營養(yǎng)需求老年人的生理特點(diǎn)老年人的生理特點(diǎn) 器官功能減退 消化系統(tǒng)：食欲下降，咀嚼及吞咽功能減退，胃腸蠕動(dòng)減退，消化液分泌減少 心、腦、肝、腎功能均隨年齡增高而下降 身體組成變化 LBM（瘦組織群）下降， 脂肪分解代謝下降，常伴肥胖、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病等慢性疾病 骨密度降低 新陳代謝降低 基礎(chǔ)代謝降低，比中年人降低10-15% 合成代謝相對減少，分解代謝相對增加 自由基清除率降低，對各臟器產(chǎn)生慢性損害總支出總支出=基礎(chǔ)代謝率基礎(chǔ)代謝率+活動(dòng)需求能量；活動(dòng)需求能量；對肥胖者，按理想體重的對肥胖者，按理想體重的120%計(jì)算；計(jì)算；老年人的營養(yǎng)需求 碳水化合物 蛋白質(zhì) 脂肪 膳食

3、纖維 微量元素 水u老年老年人人營養(yǎng)不良的臨床特點(diǎn)和診治現(xiàn)狀營養(yǎng)不良的臨床特點(diǎn)和診治現(xiàn)狀u老年患者營養(yǎng)支持的策略老年患者營養(yǎng)支持的策略u ONSONS實(shí)施實(shí)施u老年人的生理特點(diǎn)和營養(yǎng)需求老年人的生理特點(diǎn)和營養(yǎng)需求營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良(Malnutrition):(Malnutrition): 因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏缺乏或過度過度，導(dǎo)致機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響。2006年年ESPEN的概念與定義的概念與定義H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nu

4、trition: Terminology, Definitions and General Topics ,Clinical Nutrition, Volume 25, Issue 2, April 2006, 180-186 營養(yǎng)不足（營養(yǎng)不足（UndernutritionUndernutrition）：）：通常描述蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，為能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，常常造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（Nutritional RiskNutritional Risk）：現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)：營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)：只是指發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)

5、險(xiǎn)，不涉及臨床結(jié)局。營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良：現(xiàn)存的營養(yǎng)受損狀態(tài)。Hill GL. JPEN,1992,16:197 2006年年ESPEN的概念與定義的概念與定義H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics ,Clinical Nutrition, Volume 25, Issue 2, April 2006, 180-186 老年人的特點(diǎn)老年人的特點(diǎn) 老化 多

6、種慢病共存 老年綜合征 功能下降由多種病因造成的一種臨床表現(xiàn)或癥候群。u 跌倒、癡呆、抑郁、u 睡眠障礙、尿失禁、u 疼痛、便秘、營養(yǎng)不良u 視力或聽力下降、頭暈、u 多重用藥u 受虐、醫(yī)療不連續(xù) 患病率高患病率高 癥狀少、不典型癥狀少、不典型 并發(fā)癥多并發(fā)癥多 治療治療不規(guī)范不規(guī)范 治療依從性差治療依從性差 患者多 認(rèn)知度差，早期就診者少 死亡率增高 靜脈輸液者多 療效較差，不達(dá)標(biāo) 美國住院、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)美國住院、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu) 老年人老年人4500例，例， 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良22.8%，營養(yǎng)不良危險(xiǎn)營養(yǎng)不良危險(xiǎn) 46.2%。- Kaiser MJ, et al. J AGS,2010;58

7、(9):1734-1738 中國老年住院患者中國老年住院患者M(jìn)NA-SF調(diào)查，調(diào)查， 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 15.13%, 營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)50.06%。-2012年CSPEN老年?duì)I養(yǎng)支持學(xué)組14個(gè)城市30家醫(yī)院調(diào)查報(bào)告 u老年老年人人營養(yǎng)不良的臨床特點(diǎn)和診治現(xiàn)狀營養(yǎng)不良的臨床特點(diǎn)和診治現(xiàn)狀u老年患者營養(yǎng)支持的策略老年患者營養(yǎng)支持的策略u ONSONS實(shí)施實(shí)施u老年人的生理特點(diǎn)和營養(yǎng)需求老年人的生理特點(diǎn)和營養(yǎng)需求uNRS2002（營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查）uMNA-SF（微營養(yǎng)評定法）uMUST（營養(yǎng)不良通用篩查工具）uSGA（主觀全面評價(jià)）uPNI （營養(yǎng)預(yù)示指數(shù)）uNRI（營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)）uNSI（

8、營養(yǎng)初篩量表）老年病人營養(yǎng)支持策略老年病人營養(yǎng)支持策略 應(yīng)對患者及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查： 腸內(nèi)營養(yǎng)是首選的營養(yǎng)支持途徑，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足需求時(shí)以腸外營養(yǎng)作為補(bǔ)充； 結(jié)合老年代謝、器官功能、疾病決定營養(yǎng)配方，標(biāo)準(zhǔn)均衡型營養(yǎng)配方適合于大多數(shù)老年病人； 營養(yǎng)配方中應(yīng)包含混合型膳食纖維。老年病人應(yīng)早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng) “存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，應(yīng)給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充，增加能量、蛋白質(zhì)和應(yīng)給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充，增加能量、蛋白質(zhì)和微營養(yǎng)素的攝入，以改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高生微營養(yǎng)素的攝入，以改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高生存率。（存率。（A）”只要條件允許管飼，老年患者即可從中獲益只

9、要條件允許管飼，老年患者即可從中獲益（A）ESPEN指南（2006） D. Volkert,etal. Clinical Nutrition (2006) 25, 330360u老年老年人人營養(yǎng)不良的臨床特點(diǎn)和診治現(xiàn)狀營養(yǎng)不良的臨床特點(diǎn)和診治現(xiàn)狀u老年患者營養(yǎng)支持的策略老年患者營養(yǎng)支持的策略u ONS ONS實(shí)施實(shí)施u老年人的生理特點(diǎn)和營養(yǎng)需求老年人的生理特點(diǎn)和營養(yǎng)需求總熱量總熱量- -總?cè)肓靠側(cè)肓? -成份成份- -途徑途徑腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充（ONSONS）管飼營養(yǎng)支持管飼營養(yǎng)支持（EN）（PN） 根據(jù)途徑根據(jù)途徑鼻飼管鼻飼管PEG術(shù)中造瘺術(shù)中造瘺EN“

10、當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，應(yīng)用它當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，應(yīng)用它”口服補(bǔ)充 強(qiáng)化食品 管飼在飲食基礎(chǔ)上添加額外成分飲食量占需要50%飲食量占需要50%或要素制劑口服不耐受18%41%ONSONS優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 能量密度高能量密度高 1.5 1.5 2.4 2.4 kcal/mlkcal/ml，每份，每份300kcal300kcal為為125125 220ml220ml。提供優(yōu)質(zhì)蛋白（每份提供優(yōu)質(zhì)蛋白（每份300kcal300kcal含含10-20g10-20g） 及微量營養(yǎng)素及微量營養(yǎng)素液體補(bǔ)充劑不易抑制食欲或自愿性食物攝入液體補(bǔ)充劑不易抑制食欲或自愿性食物攝入 符合生理，利于心理康復(fù)，提高

11、依從性。符合生理，利于心理康復(fù)，提高依從性。ONS適應(yīng)證適應(yīng)證對于有營養(yǎng)不良對于有營養(yǎng)不良/營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)使用營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)使用ONS增加能量、蛋白質(zhì)及微營養(yǎng)素?cái)z入，維持或增加能量、蛋白質(zhì)及微營養(yǎng)素?cái)z入，維持或改善營養(yǎng)狀況，提高生存率。（改善營養(yǎng)狀況，提高生存率。（A）對于衰弱老年人（對于衰弱老年人（ 65y、因生理、精神心理或社、因生理、精神心理或社會(huì)原因?qū)е氯粘Ｉ钅芰κ芟蕖⑿枰玫阶o(hù)理以會(huì)原因?qū)е氯粘Ｉ钅芰κ芟?、需要得到護(hù)理以及容易發(fā)生并發(fā)癥），應(yīng)給予及容易發(fā)生并發(fā)癥），應(yīng)給予ONS來改善或維持來改善或維持營養(yǎng)狀況。營養(yǎng)狀況。 （A）ONS可以減少髖部骨折及骨科手術(shù)后的老年患者可以減少髖部骨折及骨科手術(shù)后的老年患者的并發(fā)癥的并發(fā)癥 。（。（A）高蛋白高蛋白ONS，可降低壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。，可降低壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 （A）-ESP