危重病人呼吸機(jī)應(yīng)用

1、危重病人機(jī)械通氣危重病人機(jī)械通氣機(jī)械通氣的類型n按氣體流動(dòng)的方式分負(fù)壓通氣正壓通氣n按通氣道種類的方式分無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣n優(yōu)點(diǎn)：對(duì)病人創(chuàng)傷小并發(fā)肺部感染幾率小病人相對(duì)容易耐受n缺點(diǎn)：實(shí)施難度遠(yuǎn)較有創(chuàng)通氣大對(duì)醫(yī)護(hù)人員要求高需要病人良好的合作有創(chuàng)通氣n優(yōu)點(diǎn)： 效果確切，能有效地進(jìn)行通氣支持 管理相對(duì)方便n缺點(diǎn)： 對(duì)病人造成的痛苦較大，常常需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑 院內(nèi)獲得性肺炎的可能性較大機(jī)械通氣的目的n不是一種治療方法，不能治病n為針對(duì)呼吸衰竭的病因治療爭取時(shí)間和創(chuàng)造機(jī)會(huì)n時(shí)刻牢記：一旦導(dǎo)致施行機(jī)械通氣的病理生理基礎(chǔ)不再存在，應(yīng)盡早撤除機(jī)械通氣主要目標(biāo)n給危重病人以呼吸支持，幫助

2、病人度過危險(xiǎn)期，為原發(fā)病的治療爭取時(shí)間n為不可逆的呼吸肌或氣道疾病提供替代，維持其通氣功能n為大手術(shù)術(shù)后病人提供通氣輔助使用呼吸機(jī)的指征 1.呼吸頻率30-35 次/分, 或5-10 次/分 2.鼻導(dǎo)管 鼻塞或面罩吸氧 血?dú)夥治觯?PO255 mmHg 3.COPD：PO2 70 - 80 mmHg 機(jī)械通氣常用參數(shù)n潮氣量（Vt）n頻率（f）n吸氣流速n吸氣時(shí)間（Ti）或吸呼比（I:E）n觸發(fā)靈敏度n吸入氣氧濃度（FiO2）n呼氣末正壓（PEEP）n吸入氣溫度潮氣量（Tidal Volume, Vt）n成人5-15ml/kgn應(yīng)避免氣道峰壓大于40cmH2O，平臺(tái)壓大于35cmH2On壓力型

3、通氣機(jī)的潮氣量取決于設(shè)置壓力和氣道阻力、胸肺順應(yīng)性、自主呼吸之間的關(guān)系頻率（Frequency, f）n成人12-20次/分n老年人、限制性肺病病人可達(dá)20-25次/分n根據(jù)每分通氣量和PaCO2水平調(diào)整n注意應(yīng)保證足夠的呼氣時(shí)間，即頻率不能過快，避免產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP吸氣流速（Flow）n成人40-100L/min，嬰兒4-10L/minn只有容量型呼吸模式才能調(diào)整吸氣流速n對(duì)于有自主呼吸的病人，吸氣流速設(shè)定應(yīng)能滿足病人的最大吸氣需求n相同潮氣量情況下，吸氣流速越大，氣道峰壓越高，吸呼比越大，有助于氣體交換，但氣體分布不勻，容易產(chǎn)生氣壓傷。反之亦然n減速波流速波形可能比較理想吸氣時(shí)間或吸呼比

4、n兩者只能選擇其中之一n吸氣時(shí)間為0.8-1.2秒n吸呼比為1:21:1.5n吸氣暫停時(shí)間一般應(yīng)控制到整個(gè)呼吸周期的10%左右觸發(fā)靈敏度（Sensitivity or Trigger）n應(yīng)設(shè)置于最靈敏但又不致引起與病人用力無關(guān)的自發(fā)切換（auto-cycling）n壓力觸發(fā)設(shè)置于-0.5-2cmH2On流量觸發(fā)設(shè)置于13L/minn有些通氣機(jī)可以設(shè)置基礎(chǔ)流量（base flow）和流量觸發(fā)靈敏度吸入氣氧濃度（FiO2）n一般應(yīng)低于0.60n應(yīng)保持SpO290%，相當(dāng)于PaO260mmHgn呼吸停止患者起始100%O2小于30分鐘吸入氣溫度n保證測溫探頭位于吸入氣端n3035n使用濕化器后應(yīng)注意

5、氣道分泌物的粘稠情況 呼吸機(jī)治療基本條件的設(shè)置 1. 呼吸模式 A.控制呼吸(controlled mechanical ventilation CMV ) n呼吸頻 率和潮氣量均由機(jī)器決定n用于病人沒有自主呼吸或自主呼吸 頻率不好時(shí) B.輔助呼吸 (assist mechanical ventilation AMV) n 病人呼吸觸 發(fā)機(jī)器, 機(jī)器提供預(yù)定的潮氣量, 即呼吸頻率由病人決定, 潮氣量 由機(jī)器決定 n用于自主呼吸好 但潮氣量不夠的病人 C.同步間斷指令呼吸（synchronize intermittent mandatory ventilation SIMV ) n機(jī)器按每分鐘指

6、令的次數(shù)和預(yù)定的潮氣量給病人 呼吸, 不足的部分由病人自己的呼吸頻率和潮氣量補(bǔ)充 n指令部 分潮氣量和頻率由機(jī)器決定, 非指令部分潮氣量和頻率由病人決定n允許病人在兩次指令呼吸間自由呼吸n在逐漸脫呼吸機(jī)時(shí)用 D.持續(xù)氣道內(nèi)正壓( continuous positive airway pressure CPAP)n 呼吸頻率和潮氣量均由病人決定, 機(jī)器僅在一定的吸入氧濃度和壓 力下送氣n在脫機(jī)前使用 E.壓力支持通氣 ( pressure support ventilation PSV ) n呼吸頻 率由病人決定 n在吸氣時(shí)給予壓力, 效果是增加潮氣量 潮氣量由病人和機(jī)器共同決定F 雙氣道正壓通

7、氣 ( biphasic positive airway pressure Bipap)n帶有PEEP的壓力支持不同呼吸模式特點(diǎn) 潮氣量 頻率C 機(jī)器 機(jī)器A 機(jī)器 病人SIMV 指令 機(jī)器 機(jī)器 非指令 病人 病人CPAP 病人 病人PSV 病人+機(jī)器 病人壓力型 vs 容量型？n壓力型n保證氣道壓力在一定范圍內(nèi)，避免氣壓傷n病情穩(wěn)定時(shí)，潮氣量相對(duì)穩(wěn)定n潮氣量大小和壓力高低、胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、自主呼吸能力有關(guān)，有時(shí)波動(dòng)較大n容量型n保證有效通氣量，避免容積傷n通過調(diào)整吸氣流速、吸氣波形、吸呼比等，可將壓力控制在適當(dāng)范圍n胸肺順應(yīng)性、氣道阻力以及人機(jī)對(duì)抗時(shí)吸氣壓力增高，可能引起氣壓傷n我們

8、所面對(duì)的危重病人，首先是一個(gè)人，然后才是病人n必須要了解和熟悉自己所使用的呼吸機(jī)以及相應(yīng)的呼吸模式，更重要的是理解病人當(dāng)時(shí)的病理生理狀況及其發(fā)展過程最好的呼吸模式實(shí)際上是你所最熟悉和理解最深刻的呼吸模式開機(jī)順序n連接管路及模擬肺，濕化器加水n連接交流電并開機(jī)n呼吸機(jī)自檢n調(diào)整各項(xiàng)參數(shù)（包括設(shè)置參數(shù)及報(bào)警參數(shù)），觀察試運(yùn)行情況n接病人并嚴(yán)密觀察其呼吸情況n使用15-30分鐘后查血?dú)夥治鰴C(jī)械通氣的常規(guī)管理n病人的管理一般生命體征監(jiān)護(hù)胸部體征呼吸頻率、潮氣量、每分通氣量、吸氣壓力血?dú)獗O(jiān)測機(jī)械通氣的常規(guī)管理n通氣機(jī)的管理運(yùn)轉(zhuǎn)過程中有無異常聲響報(bào)警聲氣源壓力是否正常管路連接是否緊密管路中、集水器中是否積

9、水過多氣管套管壓力是否過高，有無漏氣通氣機(jī)常見報(bào)警n低壓報(bào)警常見于接頭脫落、漏氣n高壓報(bào)警氣路問題氣道阻力增高（分泌物增多、氣道痙攣）通氣機(jī)的吸氣或呼氣活瓣故障通氣機(jī)常見報(bào)警n窒息報(bào)警在自主呼吸或SIMV模式時(shí)病人呼吸突然停止或明顯變慢n低潮氣量或低每分通氣量報(bào)警可能與管路中有漏氣有關(guān)，或自主呼吸病人順應(yīng)性減退、阻力增加，或呼吸頻率減慢呼吸機(jī)應(yīng)用并發(fā)癥n氣管插管，導(dǎo)管進(jìn)入右側(cè)支氣管，對(duì)側(cè)肺不張導(dǎo)致缺氧n上呼吸道阻塞：痰栓導(dǎo)管或套管脫落，滑至皮下或脫出氣管導(dǎo)管扭曲或壓扁n氣管粘膜壞死、出血，氣管食管瘺，喉損傷n無名動(dòng)脈破裂出血死亡n導(dǎo)管脫出，自行拔管n氣胸（發(fā)生率成人10-20%，嬰兒高達(dá)30%）撤機(jī)和拔管n前提機(jī)械通氣的原因已經(jīng)解決或顯著改善停用鎮(zhèn)靜藥物和肌松劑神志恢復(fù)到正常狀態(tài)心血管系統(tǒng)穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定適當(dāng)?shù)臍怏w交換水平自主呼吸動(dòng)力適當(dāng)適當(dāng)?shù)乃叱窓C(jī)和拔管n氣體交換狀況PaO260mmHgFiO20.4PEEP5cmH2OPSV5cmH2On呼吸系統(tǒng)能力肺活量10ml/kg潮氣量 5ml