危重病人的病情觀察及護(hù)理

1、危重病人的病情觀察及護(hù)理危重病人的病情觀察及護(hù)理神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科 李菲李菲一 病情觀察的概念 病情觀察即醫(yī)務(wù)人員在診療和護(hù)理工作中運(yùn)用視覺(jué)，聽(tīng)覺(jué)，嗅覺(jué)，觸覺(jué)等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得病人信息的過(guò)程。 觀察病人是對(duì)病人病情進(jìn)行周密的調(diào)查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時(shí)的治療及制定合適的護(hù)理措施。 觀察是連續(xù)的因?yàn)椴∏樽兓莿?dòng)態(tài)，發(fā)展的，要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。二 病情觀察的意義及護(hù)理人員應(yīng)具備的條件 （1）為疾病的診斷，治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。 （2）有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，在病人的診療和護(hù)理過(guò)程中做到心中有數(shù)。 （3）可以及時(shí)了解治療的效果和用藥的反應(yīng)。 （

2、4）及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人病情變化的征象，以便采取有效措施及時(shí)處理，防止病情惡化，挽救病人生命。 （5）要求護(hù)士：具備廣博的知識(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，高度的責(zé)任心，訓(xùn)練有素的觀察力。三 病情觀察的方法 （1）視診：觀察病人全身的狀態(tài)，如年齡，性別，營(yíng)養(yǎng)狀況，意識(shí)狀態(tài)，面部表情，姿勢(shì)體位，肢體活動(dòng)情況，還可觀察皮膚，呼吸，循環(huán)狀況，分泌物，排泄物的性狀，數(shù)量，以及病人的癥狀和體征等。 （2）聽(tīng)診：通過(guò)耳可以直接聽(tīng)到病人發(fā)出的聲音，如聽(tīng)到咳嗽，可以通過(guò)咳嗽的聲音，聲調(diào)，持續(xù)時(shí)間，劇烈的程度等分析病人疾病的狀態(tài)。借助聽(tīng)診器還可以聽(tīng)到病人的心音，心率，呼吸音，腸鳴音等。 （3）觸診：用觸覺(jué)來(lái)了解體表的溫度，濕度

3、，彈性，及臟器的外形，大小，軟硬度，移動(dòng)度和波動(dòng)感等。病情觀察的方法 （4）叩診：通過(guò)手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，可以解被檢查部位臟器的大小，形狀，位置及密度，如確定肺下界，心界的大小，有無(wú)腹水及腹水的量等。 （5）嗅診：利用嗅聞一自皮膚，粘膜，呼吸道，胃腸道的分泌物，排泄物等各種異常氣味，可以協(xié)助判斷病人的疾病狀況。 （6）間接觀察法：通過(guò)與病人及其親屬的交談和閱讀病歷資料及檢驗(yàn)報(bào)告等了解病人的病情。四 危重病人病情觀察要點(diǎn)（1）體溫體溫 觀察要點(diǎn)：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。觀察要點(diǎn)：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。 正常值為正常值為 36 37； 若體溫低于若體溫低于35或突然升高達(dá)或

4、突然升高達(dá)40以上以上，提示病情提示病情嚴(yán)重嚴(yán)重危重病人病情觀察要點(diǎn)（2）脈搏脈搏 觀察要點(diǎn)：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。觀察要點(diǎn)：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。 正常成人正常成人 60100次次/分；分； 如脈搏少于如脈搏少于60次次/min或多于或多于140次次/min 出現(xiàn)間歇脈、出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說(shuō)明病情有變化。脈搏短絀，均說(shuō)明病情有變化。危重病人病情觀察要點(diǎn)（3）呼吸呼吸 觀察要點(diǎn)：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲觀察要點(diǎn)：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無(wú)呼吸困難、呼吸道梗阻等。音以及有無(wú)呼吸困難、呼吸道梗阻等。 正常正常 14 28次次/分分 呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)呼

5、吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn) 點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過(guò)人呼吸頻率超過(guò)40次次/min或少于或少于8次次 /min，都是病，都是病情嚴(yán)重的征象。情嚴(yán)重的征象。危重病人病情觀察要點(diǎn)（4）血壓血壓 正常收縮壓正常收縮壓 100 mmHg 或平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)或平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓舒張壓脈壓舒張壓 1/3脈壓差）脈壓差）70 mmHg， 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過(guò)而舒張壓如果超過(guò) 90mmHg，則稱(chēng)之為高血壓。，則稱(chēng)之為高血壓。 危重病人病情觀察要點(diǎn) （5）神志神志 正常神志清楚、對(duì)答如流，正常神志

6、清楚、對(duì)答如流， 嗜睡：是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被嗜睡：是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。入睡。 意識(shí)模糊：意識(shí)障礙程度較嗜睡深，對(duì)周?chē)h(huán)境漠不關(guān)心，意識(shí)模糊：意識(shí)障礙程度較嗜睡深，對(duì)周?chē)h(huán)境漠不關(guān)心，答話(huà)簡(jiǎn)短遲鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完答話(huà)簡(jiǎn)短遲鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。全或部分障礙。 昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，接近不省人事?tīng)顟B(tài)，昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，接近不省人事?tīng)顟B(tài)，強(qiáng)烈刺激可喚醒。但

7、答非所問(wèn)，且很快入睡。強(qiáng)烈刺激可喚醒。但答非所問(wèn)，且很快入睡。危重病人病情觀察要點(diǎn) 譫妄狀態(tài)：在意識(shí)清晰度降低的同時(shí)，常出現(xiàn)大量譫妄狀態(tài)：在意識(shí)清晰度降低的同時(shí)，常出現(xiàn)大量的錯(cuò)覺(jué)，幻覺(jué)，有的內(nèi)容具有恐怖性，病人常產(chǎn)生的錯(cuò)覺(jué)，幻覺(jué)，有的內(nèi)容具有恐怖性，病人常產(chǎn)生緊張，恐怖情緒反應(yīng)，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興緊張，恐怖情緒反應(yīng)，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮。思維不連貫，理解困難，有時(shí)出現(xiàn)片段妄想。奮。思維不連貫，理解困難，有時(shí)出現(xiàn)片段妄想。病人的定向力全部或部分喪失，多數(shù)病人表現(xiàn)自我病人的定向力全部或部分喪失，多數(shù)病人表現(xiàn)自我定向力而周?chē)h(huán)境定向喪失。譫妄狀態(tài)往往夜間加定向力而周?chē)h(huán)境定向喪失。譫妄狀

8、態(tài)往往夜間加重，晝輕夜重。重，晝輕夜重。 昏迷：是最重的一種意識(shí)障礙。根據(jù)以下評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)昏迷：是最重的一種意識(shí)障礙。根據(jù)以下評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)淺度昏迷，中度昏迷和深昏迷。淺度昏迷，中度昏迷和深昏迷。格拉斯哥昏迷評(píng)分法 格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）是醫(yī)學(xué)上評(píng)估病人昏迷程度的方法，是由英國(guó)格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授在1974年發(fā)明的測(cè)評(píng)昏迷的方法。 格拉斯哥昏迷指數(shù)的評(píng)估有睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面，三個(gè)方面的分?jǐn)?shù)加總即為昏迷指數(shù) 格拉斯哥昏迷評(píng)分法睜眼反應(yīng)（E, Eye opening）4分：自然睜眼（spontaneous）3分：呼喚會(huì)睜眼（to speech）2分：有刺激或痛楚會(huì)睜眼（to

9、 pain）1分：對(duì)于刺激無(wú)反應(yīng)（none）C分：腫到睜不開(kāi)語(yǔ)言反應(yīng)（V, Verbal response）5分：說(shuō)話(huà)有條理（oriented）。4分：可應(yīng)答，但有答非所問(wèn)的情形（confused）。3分：可說(shuō)出單字（inappropriate words）。2分：可發(fā)出聲音（unintelligible sounds）。1分：無(wú)任何反應(yīng)（none）。T分：插管或氣切無(wú)法正常發(fā)聲格拉斯哥昏迷評(píng)分法 肢體運(yùn)動(dòng)（M, Motor response） 6分：可依指令動(dòng)作（obey commands）。 5分：施以刺激時(shí)，可定位出疼痛位置（localize）。 4分：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)回縮（wi

10、thdrawal）。 3分：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)彎曲（decorticate flexion）。 2分：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)伸直（decerebrate extension）。 1分：無(wú)任何反應(yīng)（no response）。格拉斯哥昏迷評(píng)分法 昏迷程度以E、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來(lái)評(píng)估，得分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好，14分以上屬于正常狀態(tài)，7分以下為昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分，3分多提示腦死亡或預(yù)后極差。 輕度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。 重度昏迷：3分到8分。昏迷程度劃分 淺度昏迷：意識(shí)大部分存在，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體

11、退縮等防御反應(yīng)。角膜反射，瞳孔反射，眼球運(yùn)動(dòng)，吞咽反射等可存在。 中度昏迷：對(duì)周?chē)挛锖透鞣N刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可出現(xiàn)防御反應(yīng)，角膜反射減退，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。 深度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)。深淺反射均消失。危重病人病情觀察要點(diǎn)（6）瞳孔瞳孔 正常直徑正常直徑 25毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。危重病人病情觀察要點(diǎn)（7）尿量尿量 正常正常 30ml/h； 如果小于如果

12、小于25ml/h稱(chēng)為尿少、小于稱(chēng)為尿少、小于5ml/h稱(chēng)為尿閉，稱(chēng)為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。危重病人病情觀察要點(diǎn)（8）休克指數(shù)休克指數(shù) 休克指數(shù)心率休克指數(shù)心率/收縮壓的比值收縮壓的比值 0.5為表示血容量正常為表示血容量正常 1為輕度休克，失血為輕度休克，失血2030 1為休克為休克 1.5為嚴(yán)重休克，失血為嚴(yán)重休克，失血3050 2為重度休克，失血為重度休克，失血50%危重病人病情觀察要點(diǎn)（9）皮膚黏膜皮膚黏膜 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮

13、膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；致； 皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。危重病人病情觀察要點(diǎn)（1010）心理狀態(tài)的觀察心理狀態(tài)的觀察 對(duì)病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對(duì)健康的理解，對(duì)疾病的認(rèn)對(duì)病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對(duì)健康的理解，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，處理和解決問(wèn)題的能力，對(duì)疾病和住院的反應(yīng)、價(jià)值觀、識(shí)，處理和解決問(wèn)題的能力，對(duì)疾病和住院的反應(yīng)、價(jià)值觀、信念等方面來(lái)觀察其語(yǔ)言和非語(yǔ)言行為、思維能力、認(rèn)知能信念等方面來(lái)觀察其

14、語(yǔ)言和非語(yǔ)言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會(huì)產(chǎn)力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)。危重病人的護(hù)理要點(diǎn)危重病人的護(hù)理要點(diǎn) （1）嚴(yán)密觀察病情：根據(jù)需要每嚴(yán)密觀察病情：根據(jù)需要每天天12小時(shí)小時(shí)觀察并記錄觀察并記錄1次，內(nèi)容主要有生命體征，意識(shí)，瞳孔的變化。次，內(nèi)容主要有生命體征，意識(shí)，瞳孔的變化。 （2）保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效的深呼吸或輕拍保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效的深呼吸或輕拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人應(yīng)頭偏向一側(cè)，用吸引器吸背部，以助痰液

15、咳出，昏迷病人應(yīng)頭偏向一側(cè)，用吸引器吸出痰液，定時(shí)進(jìn)行霧化吸入預(yù)防肺不張，墜積性肺炎等并發(fā)出痰液，定時(shí)進(jìn)行霧化吸入預(yù)防肺不張，墜積性肺炎等并發(fā)癥。癥。 （3）保證病人安全，對(duì)昏迷，譫妄病人應(yīng)注意安全，需要保證病人安全，對(duì)昏迷，譫妄病人應(yīng)注意安全，需要用床擋或保護(hù)用具。對(duì)于牙關(guān)緊閉者，可用張口器，舌鉗保用床擋或保護(hù)用具。對(duì)于牙關(guān)緊閉者，可用張口器，舌鉗保護(hù)舌不被咬傷。護(hù)舌不被咬傷。危重病人的護(hù)理要點(diǎn)危重病人的護(hù)理要點(diǎn) （4）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：應(yīng)加強(qiáng)對(duì)口腔，皮膚，眼睛加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：應(yīng)加強(qiáng)對(duì)口腔，皮膚，眼睛的護(hù)理。的護(hù)理。 （5）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分：為保證危重病人營(yíng)養(yǎng)及水補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分：為保證危重病人營(yíng)養(yǎng)及水分的攝入，維持體液平衡應(yīng)設(shè)法增進(jìn)病人的飲食，分的攝入，維持體液平衡應(yīng)設(shè)法增進(jìn)病人的飲食，不能進(jìn)食者，可采用鼻飼法勤務(wù)完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。不能進(jìn)食者，可采用鼻飼法勤務(wù)完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。 （6）維持二便通暢：如有尿潴留可用無(wú)菌法導(dǎo)尿，維持二便通暢：如有尿潴留可用無(wú)菌法導(dǎo)尿，防止泌尿系統(tǒng)感染。如有便秘應(yīng)幫助解除。防止泌尿系統(tǒng)感染。如有便秘應(yīng)幫助解除。危重病人的護(hù)理要點(diǎn)危重病人的護(hù)理要點(diǎn) （7）保持各種管道的通暢：應(yīng)委善固定，安全放