電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理課件

1、電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理北京醫(yī)院電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理電解質(zhì)對心電及心律的影響電解質(zhì)對心電及心律的影響n主要影響心肌動作電位n對心肌應(yīng)激性及傳導(dǎo)性也有影響n嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂n激動起源異常n傳導(dǎo)異常n心臟停搏n室顫電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理高鉀血癥（高鉀血癥（5.5mmol/L）心電心電圖表現(xiàn)及心律失常圖表現(xiàn)及心律失常nECG變化變化nT波高尖波高尖nQRS波振幅降低、時間變寬、波振幅降低、時間變寬、S波加深波加深nST段下移段下移nP波減小，甚至消失波減小，甚至消失n各種心律失常（緩慢為主）各種心律失常（緩慢為主）n竇緩、竇性靜止；竇緩、竇

2、性靜止；n傳導(dǎo)阻滯：房內(nèi)、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：房內(nèi)、房室、室內(nèi)n交界區(qū)心動過速、交界區(qū)心動過速、 心室自主心律、心室自主心律、 室顫室顫 、心室停搏、心室停搏 電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理高鉀血癥高鉀血癥-心電圖異常機(jī)制心電圖異常機(jī)制n對動作電位復(fù)極的影響（對動作電位復(fù)極的影響（5.5mmol/L)n細(xì)胞膜對鉀離子的通透性細(xì)胞膜對鉀離子的通透性 3相復(fù)極縮短，坡度陡峻：相復(fù)極縮短，坡度陡峻：nT波高尖波高尖nQT縮短縮短n對靜息電位及動作電位除極的影（對靜息電位及動作電位除極的影（6.5mmol/L)n細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差 膜電位膜電位 、 0相除極速度相除極速度 室內(nèi)傳導(dǎo)室內(nèi)

3、傳導(dǎo) ：n心電圖表現(xiàn)：心電圖表現(xiàn)：QRS波增寬波增寬n心房肌被抑制（心房肌被抑制（7mmol/L)nP波振幅波振幅 nP波消失（波消失（8mmol/L):竇室傳導(dǎo)竇室傳導(dǎo)電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理高血鉀的高血鉀的ECG改變改變電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理高鉀的處理高鉀的處理n糾正原發(fā)病及誘發(fā)因素糾正原發(fā)病及誘發(fā)因素n促進(jìn)鉀排泄促進(jìn)鉀排泄輸液輸液+利尿利尿n促進(jìn)鉀轉(zhuǎn)移促進(jìn)鉀轉(zhuǎn)移葡萄糖葡萄糖+胰島素胰島素n對抗嚴(yán)重心律失常對抗嚴(yán)重心律失常鈣劑：鈣劑：10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣10mln透析透析電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理低鉀血癥低鉀血癥心電圖表現(xiàn)及心律失常心電圖表現(xiàn)及心律失常nECG

4、改變改變nU波增高波增高nT波振幅降低、平坦或倒置波振幅降低、平坦或倒置nST段下移段下移n心律失常：心律失常：以快速性心律失常為主以快速性心律失常為主n竇性心動過速竇性心動過速n早搏，尤其是室早早搏，尤其是室早n交界區(qū)心動過速、交界區(qū)心動過速、 室速、室速、 室顫室顫電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理低血鉀時心電圖低血鉀時心電圖U波改變波改變n隨著血鉀降低，隨著血鉀降低，U波不斷增大波不斷增大電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理低鉀血癥低鉀血癥-心電圖異常機(jī)制心電圖異常機(jī)制n對動作電位復(fù)極的影響對動作電位復(fù)極的影響n由于細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差由于細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差 膜電位對鉀通透性膜電位對鉀通透性 n3相

5、復(fù)極延長，坡度緩慢相復(fù)極延長，坡度緩慢nT波平坦波平坦nQT延長延長n對靜息電位的影響對靜息電位的影響n細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差 ：靜息膜電位（負(fù)值）增加：靜息膜電位（負(fù)值）增加心肌興心肌興奮性及傳導(dǎo)性均奮性及傳導(dǎo)性均 電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理 低鉀血與心律失常低鉀血與心律失常n室性心律失常：最常見室性心律失常：最常見n室性早搏：最常見室性早搏：最常見n惡性室性心律失常（低于惡性室性心律失常（低于2.5mEq/L) 尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速、室顫、室顫n室上性心律失常：不多見室上性心律失常：不多見n房速、房顫等房速、房顫等電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理 低鉀血癥低鉀血癥-

6、治療治療n糾正病因糾正病因n攝入不足攝入不足n丟失過多丟失過多n分布異常分布異常n補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀n靜脈：當(dāng)?shù)脱浐喜?yán)重室性心律靜脈：當(dāng)?shù)脱浐喜?yán)重室性心律失常時應(yīng)當(dāng)快速，相對高濃度補(bǔ)失常時應(yīng)當(dāng)快速，相對高濃度補(bǔ)（0.6-0.9% ，最好中心靜脈給藥），最好中心靜脈給藥）n口服：無嚴(yán)重室性心律失常口服：無嚴(yán)重室性心律失常電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理鎂離子異常鎂離子異常-低鎂血低鎂血（0.75mmol/L)原因（大致同低血鉀）原因（大致同低血鉀）n攝入減少攝入減少n營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良n消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病n吸收不良吸收不良n排除增加排除增加n腎臟疾病腎臟疾病n排泄增加排泄增加n其它其它n利尿劑

7、的使用等利尿劑的使用等電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理鎂離子異常鎂離子異常-低鎂血低鎂血（0.75mmol/L)n直接效應(yīng)直接效應(yīng)n對竇房結(jié)有直接變速效應(yīng)對竇房結(jié)有直接變速效應(yīng)n降低細(xì)胞內(nèi)鉀降低細(xì)胞內(nèi)鉀n鎂激活鎂激活Na+-K+-ATP酶酶n缺鎂缺鎂該酶活性下降該酶活性下降細(xì)胞內(nèi)缺鉀細(xì)胞內(nèi)缺鉀n增加細(xì)胞內(nèi)鈣增加細(xì)胞內(nèi)鈣n鎂為鈣離子拮抗劑鎂為鈣離子拮抗劑電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理鎂離子異常鎂離子異常-低鎂血低鎂血（0.75mmol/L)n鎂離子異常通常合并鉀離子異常鎂離子異常通常合并鉀離子異常n低鉀血癥低鉀血癥低鎂血癥低鎂血癥電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理鎂離子異常鎂離子異常-低鎂血低鎂

8、血（3.0mmol/L)n原因：少見原因：少見n甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、骨髓瘤或骨轉(zhuǎn)移瘤甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、骨髓瘤或骨轉(zhuǎn)移瘤n心電圖表現(xiàn)：心電圖表現(xiàn)：nST段縮短或消失（段縮短或消失（R波后即出現(xiàn)突然上升的波后即出現(xiàn)突然上升的T波）波）nQT間期縮短間期縮短n嚴(yán)重時嚴(yán)重時nPR延長延長n房室阻滯房室阻滯n早搏、心動過速等早搏、心動過速等電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理高鈣血癥高鈣血癥（3.0mmol/L)心電圖異常機(jī)制：心電圖異常機(jī)制：n主要影響動作電位主要影響動作電位2相：縮短相：縮短電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理 高鈣血癥高鈣血癥（3.0mmol/L)治療：治療：n重點是原發(fā)病重點是原發(fā)病n骨髓

9、瘤、甲旁亢等骨髓瘤、甲旁亢等n常合并低血鉀常合并低血鉀電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理低鈣血癥低鈣血癥（1.75mmol/L)n原因原因n慢性腎臟疾?。耗I衰、腎小管酸中毒等慢性腎臟疾?。耗I衰、腎小管酸中毒等n甲狀旁腺機(jī)能降低甲狀旁腺機(jī)能降低n心電圖異常及機(jī)制：心電圖異常及機(jī)制：n主要影響動作電位主要影響動作電位2相：延長相：延長2相復(fù)極時間相復(fù)極時間n心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)nST段平直延長段平直延長nQT延長：由延長：由ST段延長所致（段延長所致（T波不寬）波不寬）電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理血鈣異常的血鈣異常的ECG改變改變電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理血鈣異常的臨床表現(xiàn)血鈣異常的臨床表

10、現(xiàn)電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理低鈣血癥低鈣血癥（1.75mmol/L)n治療：原發(fā)病治療：原發(fā)病n慢性腎臟疾病：腎衰、腎小管酸中毒等慢性腎臟疾病：腎衰、腎小管酸中毒等n甲狀旁腺機(jī)能降低甲狀旁腺機(jī)能降低n補(bǔ)鈣補(bǔ)鈣當(dāng)使用洋地黃類藥物時不宜同時用鈣鹽當(dāng)使用洋地黃類藥物時不宜同時用鈣鹽電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理電解質(zhì)對心電及心律的影響電解質(zhì)對心電及心律的影響臨床特點（1）n多數(shù)非單一電解質(zhì)紊亂n如低鉀常伴隨低鎂n常伴有酸堿失衡n高鉀酸中毒n低鉀堿中毒n摻雜因素多n本身疾病n肝腎功能n藥物電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理電解質(zhì)對心電及心律的影響電解質(zhì)對心電及心律的影響臨床特點（2）n以鉀離子對

11、心肌細(xì)胞影響最明顯n其次n鈣離子n鎂離子n鈉離子電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理電解質(zhì)紊亂所致心律失常電解質(zhì)紊亂所致心律失常心電圖案例分析心電圖案例分析電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理Case 1:Which electrolyte problem is this tracing suggestive of?電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理HyperkalemianHyperkalemianDiscussionnAs the tracing shows, this patient has a regular rhythm at a rate of 101/min. The QRSs are v

12、ery wide; wider than those seen with ordinary bundle branch block. T-waves are tall in V1-3. These findings are all characteristic of hyperkalemia. The serum potassium level was 7.2 mEq/L. The rhythm may be sinus with the P-waves hidden in the ST segment or sino-ventricular rhythm if P-waves are tru

13、ly not present. Atrial muscle is more sensitive to hyperkalemia than the specialized conduction system is. At certain levels of hyperkalemia, the atrial muscle becomes inexcitable (paralyzed) while the special internodal conduction system is still excitable. Then, the sinus impulses will conduct to

14、the ventricles through the conduction system without the atria being depolarized thus referred to as sino-ventricular rhythm.電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理Which electrolyte problem is this tracing suggestive of?電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理CASE 2:Anteroseptal Infarct or Pseudoinfarction Pattern From Hyperkalemia?nWhich of the

15、 following conditions is responsible for the ST elevation in leads V1-2? Choose from the list below.nA) Acute anteroseptal infarctB) Pseudoinfarction pattern from hyperkalemia電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理Pseudoinfarction pattern from hyperkalemianPseudoinfarction pattern from hyperkalemia is correct.Sinus tachyc

16、ardia at a rate of 130 beats per minute is present. The ST segment is elevated in V1 and V2, raising the possibility of acute anteroseptal myocardial infarction. However, the T wave is very tall, narrow, pointed, and tented; and the QRS is wide, measuring 140 msec.nThese findings are characteristic

17、of hyperkalemia. It is well known that hyperkalemia can cause ST-segment elevation (pseudoinfarction pattern or dialyzable current of injury).nThis tracing is from a patient with a serum potassium level of 7.5 mEq/L during diabetic ketoacidosis, who also is in renal failure and taking an angiotensin

18、-converting enzyme inhibitor電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理CASE 3電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理尿毒癥高鉀尿毒癥高鉀-竇室傳導(dǎo)竇室傳導(dǎo)竇室傳導(dǎo)竇室傳導(dǎo)ECG表現(xiàn)：表現(xiàn)：1.p波消失波消失 2.QRS寬大畸形寬大畸形 3.T波高尖對稱波高尖對稱 4.ECG表現(xiàn)為表現(xiàn)為QRS-T序列序列電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理CASE 4電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理Hypocalcemia and hyperkalemianHypocalcemia and hyperkalemia is correct.nDiscussionnThe QT interval is

19、long. When the long QT interval is due to a long ST segment with a delayed onset of the T wave, it is specific for hypocalcemia. Besides, the T waves are tall, narrow, and pointed and are highly suggestive of hyperkalemia. This combination of electrolyte problems is common in patients with chronic r

20、enal failure, which this patient has. The serum potassium level was 8.2 mEq/L and calcium 5.4 mg/dL at the time.電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理Case 5：患者患者 女女 26歲歲主訴：乏力、間斷全身緊縮感主訴：乏力、間斷全身緊縮感12年年既往史：患者自幼開始乏力，反應(yīng)遲鈍，情既往史：患者自幼開始乏力，反應(yīng)遲鈍，情緒容易緊張，恐懼。并多次出現(xiàn)手腳抽搐。緒容易緊張，恐懼。并多次出現(xiàn)手腳抽搐。曾暈厥一次。曾暈厥一次。因懷疑癲癇多次住神經(jīng)內(nèi)科，但查腦電圖、

21、因懷疑癲癇多次住神經(jīng)內(nèi)科，但查腦電圖、肌電圖及其它檢查正常。按癲癇治療無效。肌電圖及其它檢查正常。按癲癇治療無效。電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理病例報道：病例報道：心慌看我院心內(nèi)科，門診做心慌看我院心內(nèi)科，門診做ECG發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)QT間間期明顯延長期明顯延長以長以長QT間期綜合征收住心內(nèi)科間期綜合征收住心內(nèi)科電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理QT/QTc:528/561電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理病例報道：病例報道：入院查體：入院查體：心血管系統(tǒng)無陽性體征。心血管系統(tǒng)無陽性體征。但患者懼怕量血壓，當(dāng)血壓計袖帶沖氣時但患者懼怕量血壓，當(dāng)血壓計袖帶沖氣時患者上肢孿縮，抽動（患者述每次測血患者上肢孿

22、縮，抽動（患者述每次測血壓都有類似癥狀）壓都有類似癥狀）另外，輕輕觸碰面部，立即出現(xiàn)面肌抽搐。另外，輕輕觸碰面部，立即出現(xiàn)面肌抽搐。電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理病例報道：病例報道：UCG、動態(tài)心電圖無異常發(fā)現(xiàn)、動態(tài)心電圖無異常發(fā)現(xiàn)心室晚點位：陰性心室晚點位：陰性頭部頭部MRI無異常發(fā)現(xiàn)無異常發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理病例報道：病例報道：神經(jīng)內(nèi)科會診查體：神經(jīng)內(nèi)科會診查體：n表情呆遲表情呆遲n腱發(fā)射亢進(jìn)腱發(fā)射亢進(jìn)n病理反射陰性病理反射陰性結(jié)論：排除存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病結(jié)論：排除存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理化驗檢查化驗檢查n常規(guī)生化：常規(guī)生化：nCK:1056u/L

23、nLD：564u/L nHBDH：299u/L n余無異常余無異常 nCK-MB、 TnT正常正常n血常規(guī)、尿常規(guī)正常血常規(guī)、尿常規(guī)正常電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理病例報道：病例報道：問題：問題：n診斷及鑒別診斷？診斷及鑒別診斷？1.需要做什么特殊檢查？需要做什么特殊檢查？電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理化驗檢查化驗檢查n再次查生化：再次查生化：nURIC:109umol/L nCK:1156u/L nLD：414u/L nHBDH：209u/L nCA:1.09mmol/L nIP:2.27mmol/L n血鉀、鈉、氯離子等正常血鉀、鈉、氯離子等正常 nCK-MB TnT正常正常n血清血

24、清Mg:0.7mmol/L電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理化驗檢查化驗檢查n血清血清PTH3ng/mln24小時尿小時尿nCa 1.708mmol (2.5-7.5)n尿尿IP23.884mmol (16-42)電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理診斷：甲狀旁腺功能減低診斷：甲狀旁腺功能減低診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n癥狀：癥狀：n神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增高神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增高n神經(jīng)、精神癥狀神經(jīng)、精神癥狀n體征：體征：n面神經(jīng)扣擊試驗（面神經(jīng)扣擊試驗（chvostek)陽性陽性1.束臂加壓試驗（束臂加壓試驗（trousseau)陽性陽性電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理診斷：甲狀旁腺功能減低診斷

25、：甲狀旁腺功能減低2、ECGnQT延長（由延長（由ST段平直延長所致）段平直延長所致）3、化驗、化驗n血鈣降低血鈣降低n血磷升高血磷升高nPTH低低電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理甲狀旁腺功能減低治療甲狀旁腺功能減低治療n補(bǔ)充鈣劑補(bǔ)充鈣劑n補(bǔ)充維生素補(bǔ)充維生素D：促進(jìn)鈣吸收：促進(jìn)鈣吸收本患者治療一周后癥狀明顯好轉(zhuǎn)本患者治療一周后癥狀明顯好轉(zhuǎn)目前尚無激素替代治療目前尚無激素替代治療電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理本病例的教訓(xùn)：本病例的教訓(xùn)：n誤診誤治達(dá)誤診誤治達(dá)12年：年：因甲狀旁腺機(jī)能降低導(dǎo)致的低血鈣：因甲狀旁腺機(jī)能降低導(dǎo)致的低血鈣：n類似癲癇樣癥狀：誤診為癲癇達(dá)類似癲癇樣癥狀：誤診為癲癇達(dá)1

26、2年年n低鈣導(dǎo)致低鈣導(dǎo)致QT延長：誤診為先天性長延長：誤診為先天性長QT綜合征綜合征n從十四歲開始（患?。氖臍q開始（患?。﹏生活、學(xué)習(xí)、工作、愛情均受到嚴(yán)重影響生活、學(xué)習(xí)、工作、愛情均受到嚴(yán)重影響電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理病例報道患者男性、患者男性、6161歲歲因持續(xù)性胸悶及胸痛因持續(xù)性胸悶及胸痛1 1小時收住小時收住CCUCCU住院后心電圖及心肌酶均提示住院后心電圖及心肌酶均提示AMIAMI合并：合并：l心力衰竭心力衰竭l室性心律失常室性心律失常電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理頻發(fā)室早頻發(fā)室早及頻發(fā)非持續(xù)性室速及頻發(fā)非持續(xù)性室速電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理頻發(fā)多形性頻發(fā)多形性V

27、TVT電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理如何處理？如何處理？改善缺血改善缺血l藥物藥物l介入介入抗心律失常藥抗心律失常藥受體阻斷劑：已使用效果不佳受體阻斷劑：已使用效果不佳l胺碘酮胺碘酮 ？利多卡因？利多卡因？有無必要？首選哪個藥物？有無必要？首選哪個藥物？其他藥物治療其他藥物治療:補(bǔ)充鎂劑，補(bǔ)充鎂劑，l有無必要，為什么？有無必要，為什么？電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理比較胺碘酮與利多卡因比較胺碘酮與利多卡因胺碘酮與利多卡因選擇胺碘酮與利多卡因選擇ACC/AHA STEMI 2004ACC/AHA STEMI 2004年指南年指南VT/VFVT/VF治療：治療：l不推薦利多卡因不推薦利多卡因胺

28、碘酮ESC CHF 2005ESC CHF 2005年指南年指南HFHF合并室性心律失常合并室性心律失常l不主張應(yīng)用不主張應(yīng)用I I類類AAD AAD 胺碘酮ACC/AHA 2005ACC/AHA 2005年指南年指南HFHF合并室性心律失常合并室性心律失常l除胺碘酮外不主張應(yīng)用其他除胺碘酮外不主張應(yīng)用其他AADAADACLS 2005ACLS 2005年指南在年指南在VT/VFVT/VF救治中救治中l(wèi)胺碘酮為首選藥物胺碘酮為首選藥物電解質(zhì)紊亂與心律失常的表現(xiàn)及處理VT/VF治療胺碘酮取代利多卡因的理由院外心臟驟停搶救中應(yīng)用胺碘酮存活率比利多卡因高院外心臟驟停搶救中應(yīng)用胺碘酮存活率比利多卡因高 (ALIVE)(ALIVE)AMIAMI應(yīng)用利多卡因中止應(yīng)用利多卡因中止VT/VFVT/VF，心室停搏率高于對照組，心室停搏率高于對照組( (腎上腺素治療腎上腺素治療) )3434個臨床薈萃分析個臨床薈萃分析1400014000例室律失常應(yīng)用利多卡因：例室律失常應(yīng)用利多卡因：l死亡率并沒有明顯降低死亡率并沒有明顯降低(OR 1