中東呼吸綜合征診療培訓(xùn)2015.6.18

1、中東呼吸綜合征病例診療方案中東呼吸綜合征病例診療方案武漢市醫(yī)療救治中心武漢市醫(yī)療救治中心重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 吳文娟吳文娟2015.6.18一、概況一、概況 2012年年9月沙特首次報(bào)告月沙特首次報(bào)告2例臨床表現(xiàn)類似于例臨床表現(xiàn)類似于SARS的新型冠狀病毒感染病例。的新型冠狀病毒感染病例。 2013 年年5月月23日日WHO將這種新型冠狀病毒感染將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為疾病命名為“中東呼吸綜合征中東呼吸綜合征”(MERS)。 截至截至2015年年6月月10日，全球共有日，全球共有25個(gè)國(guó)家累計(jì)報(bào)個(gè)國(guó)家累計(jì)報(bào)告告MERS實(shí)驗(yàn)室確診病例實(shí)驗(yàn)室確診病例1231例，其中死亡例，其中死亡451例

2、，病死率例，病死率37.0%。 97%發(fā)生在中東。發(fā)生在中東。 韓國(guó)韓國(guó)2015年年5月月20日確診首例輸入性病例，截至日確診首例輸入性病例，截至6月月16日，累計(jì)報(bào)告確診病例日，累計(jì)報(bào)告確診病例154例，其中死亡例，其中死亡18例。例。 韓國(guó)韓國(guó)15日新增的患者中有日新增的患者中有3例是病毒經(jīng)過三輪人際傳染的例是病毒經(jīng)過三輪人際傳染的“第四代感染者第四代感染者”，韓國(guó)目前已確認(rèn)有，韓國(guó)目前已確認(rèn)有5例例“第四代感染第四代感染者者”。 韓國(guó)韓國(guó)MERS現(xiàn)四個(gè)新特點(diǎn)：現(xiàn)四個(gè)新特點(diǎn)： 1、年輕化趨勢(shì)、年輕化趨勢(shì) 50歲以下的患者歲以下的患者37.3%. 2：傳播距離變大：傳播距離變大 3：傳播力變

3、強(qiáng)：傳播力變強(qiáng) 中東國(guó)家中東國(guó)家1個(gè)患者平均傳染個(gè)患者平均傳染0.6-0.8個(gè)人，個(gè)人，韓國(guó)首例患者傳染了韓國(guó)首例患者傳染了30人，第人，第14例患者傳染了例患者傳染了70多人。多人。 4、潛伏期變長(zhǎng)、潛伏期變長(zhǎng) 超出有限感染預(yù)期。超出有限感染預(yù)期。 WHO 16日召開緊急會(huì)議，參會(huì)專家對(duì)疫情的最新進(jìn)展進(jìn)日召開緊急會(huì)議，參會(huì)專家對(duì)疫情的最新進(jìn)展進(jìn)行評(píng)估。行評(píng)估。二、病原學(xué)二、病原學(xué) 中東呼吸綜合征冠狀病毒（中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）屬于冠狀）屬于冠狀病毒科病毒科,類冠狀病毒的類冠狀病毒的2c亞群。亞群。 是一種具有包膜、基因組為線性非節(jié)段單股正鏈的是一種具有包膜、基因組為線性非

4、節(jié)段單股正鏈的RNA病毒。病毒。 病毒粒子呈球形，直徑為病毒粒子呈球形，直徑為120-160 nm?；蚪M全?；蚪M全長(zhǎng)約長(zhǎng)約30kb。 病毒受體為二肽基肽酶病毒受體為二肽基肽酶4（Dipeptidyl peptidase 4，DPP4, 也稱為也稱為CD26）。）。 該受體與該受體與ACE2類似，主要分布于人深部呼吸道組類似，主要分布于人深部呼吸道組織，可以部分解釋織，可以部分解釋MERS臨床癥狀嚴(yán)重性。臨床癥狀嚴(yán)重性。 該病毒被病原學(xué)特征仍不完全清楚，病毒結(jié)構(gòu)、性該病毒被病原學(xué)特征仍不完全清楚，病毒結(jié)構(gòu)、性狀、生物學(xué)和分子生物學(xué)特征還有待于進(jìn)一步的研狀、生物學(xué)和分子生物學(xué)特征還有待于進(jìn)一步

5、的研究。究。三、流行病學(xué)三、流行病學(xué) 傳染源：傳染源：MERS-CoV的確切來源以及向人類傳播的確切來源以及向人類傳播的準(zhǔn)確模型尚不清楚。的準(zhǔn)確模型尚不清楚。 從現(xiàn)有的資料看，單峰駱駝可能為從現(xiàn)有的資料看，單峰駱駝可能為MERS-CoV的的中間宿主。但不排除蝙蝠或其他動(dòng)物。中間宿主。但不排除蝙蝠或其他動(dòng)物。 傳播途徑：人可能通過接觸含有病毒的單峰駱駝傳播途徑：人可能通過接觸含有病毒的單峰駱駝的分泌物、排泄物（尿、便）、未煮熟的乳制品的分泌物、排泄物（尿、便）、未煮熟的乳制品或肉而感染?；蛉舛腥?。 而人際間主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過而人際間主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸患者

6、的分泌物或排泄物而傳播。密切接觸患者的分泌物或排泄物而傳播。流行病學(xué)流行病學(xué) 截至截至2015年年6月月10日，中東呼吸綜合征已在中東日，中東呼吸綜合征已在中東地區(qū)地區(qū)10個(gè)：歐洲（個(gè)：歐洲（8個(gè)）、非洲（個(gè)）、非洲（2個(gè)）、亞洲個(gè)）、亞洲（4個(gè)）與美洲（個(gè)）與美洲（1個(gè)）等個(gè)）等25個(gè)國(guó)家報(bào)告。個(gè)國(guó)家報(bào)告。 自自MERS發(fā)現(xiàn)以來，包括沙特、韓國(guó)、阿聯(lián)酋、發(fā)現(xiàn)以來，包括沙特、韓國(guó)、阿聯(lián)酋、英國(guó)、法國(guó)等在內(nèi)的國(guó)家報(bào)告了至少英國(guó)、法國(guó)等在內(nèi)的國(guó)家報(bào)告了至少10起聚集病起聚集病例，多發(fā)生在醫(yī)院和家庭。例，多發(fā)生在醫(yī)院和家庭。 根據(jù)目前已知的病毒學(xué)、臨床和流行病學(xué)資料，根據(jù)目前已知的病毒學(xué)、臨床和流行

7、病學(xué)資料，中東呼吸綜合征冠狀病毒已具備一定的人傳人能中東呼吸綜合征冠狀病毒已具備一定的人傳人能力。力。 此次韓國(guó)中東呼吸綜合征疫情的多數(shù)病例為醫(yī)院此次韓國(guó)中東呼吸綜合征疫情的多數(shù)病例為醫(yī)院感染。感染。 尚無證據(jù)表明該病毒具有持續(xù)人傳人的能力，但尚無證據(jù)表明該病毒具有持續(xù)人傳人的能力，但應(yīng)警惕社區(qū)傳播的可能性。應(yīng)警惕社區(qū)傳播的可能性。四、發(fā)病機(jī)制和病理四、發(fā)病機(jī)制和病理 ERS的發(fā)病機(jī)制可能與的發(fā)病機(jī)制可能與SARS有相似之處。有相似之處。 可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。多器官功能衰竭。 冠狀病毒入侵首先通過表面的冠狀病毒入侵

8、首先通過表面的S蛋白和（或）蛋白和（或）HE蛋白與宿主細(xì)胞的表面受體相結(jié)合。蛋白與宿主細(xì)胞的表面受體相結(jié)合。 第一群冠狀病毒（第一群冠狀病毒（HCoV-229E）能特異地與人類）能特異地與人類氨肽酶氨肽酶N(aminopeptidase)結(jié)合。結(jié)合。 第二群冠狀病毒（如第二群冠狀病毒（如HCoV-NL63和和SARS-CoV）與與ACE2 結(jié)合，還可同時(shí)與結(jié)合，還可同時(shí)與9-O-乙酰神經(jīng)氨酸分乙酰神經(jīng)氨酸分子結(jié)合。子結(jié)合。發(fā)病機(jī)制和病理發(fā)病機(jī)制和病理 病理主要表現(xiàn)為：肺充血和炎性滲出、雙肺散在病理主要表現(xiàn)為：肺充血和炎性滲出、雙肺散在分布結(jié)節(jié)和間質(zhì)性肺炎。分布結(jié)節(jié)和間質(zhì)性肺炎。 從目前中東呼吸

9、綜合征病例的發(fā)展進(jìn)程來看，可從目前中東呼吸綜合征病例的發(fā)展進(jìn)程來看，可能存在過度炎癥反應(yīng)。能存在過度炎癥反應(yīng)。 其詳細(xì)機(jī)制仍有待于在臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究中進(jìn)其詳細(xì)機(jī)制仍有待于在臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究中進(jìn)一步闡明。一步闡明。五、（一）臨床表現(xiàn)五、（一）臨床表現(xiàn) 潛伏期。該病的潛伏期為潛伏期。該病的潛伏期為2-14天。天。 早期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、乏力、頭痛、肌痛早期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、乏力、頭痛、肌痛等，隨后出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，部分病例等，隨后出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，部分病例還可出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。還可出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。 重癥病例多在一周內(nèi)進(jìn)展為重癥肺炎，可發(fā)生急重癥病例

10、多在一周內(nèi)進(jìn)展為重癥肺炎，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、甚至多臟性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、甚至多臟器功能衰竭。器功能衰竭。 重癥高危因素：年齡大于重癥高危因素：年齡大于65歲，肥胖，患有其它歲，肥胖，患有其它疾?。ㄈ绶尾考膊　⑿呐K病、腎病、糖尿病、免疾?。ㄈ绶尾考膊?、心臟病、腎病、糖尿病、免疫功能缺陷等）。疫功能缺陷等）。 部分病例可無臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微的呼吸道部分病例可無臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀。癥狀。（二）影像學(xué)表現(xiàn)（二）影像學(xué)表現(xiàn) 根據(jù)病情的不同階段可表現(xiàn)為單側(cè)至雙側(cè)根據(jù)病情的不同階段可表現(xiàn)為單側(cè)至雙側(cè)的肺部影像學(xué)改變。的肺部影像學(xué)改變。 主要特點(diǎn)為胸膜

11、下和基底部分布，磨玻璃主要特點(diǎn)為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實(shí)變影。影為主，可出現(xiàn)實(shí)變影。 部分病例可有不同程度胸腔積液部分病例可有不同程度胸腔積液。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查（三）實(shí)驗(yàn)室檢查 1.一般實(shí)驗(yàn)室檢查。一般實(shí)驗(yàn)室檢查。 血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高，可伴有淋巴細(xì)胞血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高，可伴有淋巴細(xì)胞減少。減少。 血生化檢查：部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨血生化檢查：部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。酐等升高。 2.病原學(xué)相關(guān)檢查。 主要包括病毒分離、病毒核酸檢測(cè)。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 病

12、毒分離為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”；病毒核酸檢測(cè)可以用于早期診斷。（1）病毒核酸檢測(cè)（PCR）。以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本中的MERS-CoV核酸。（2）病毒分離培養(yǎng)?？蓮暮粑罉?biāo)本中分離出MERS-CoV,但一般在細(xì)胞中分離培養(yǎng)較為困難。 及時(shí)留取多種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）進(jìn)行檢測(cè)，其中以下呼吸道標(biāo)本陽性檢出率更高。六、臨床診斷六、臨床診斷 （一）疑似病例（一）疑似病例 患者符合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，但尚無患者符合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，但尚無實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)依據(jù)。 1.流行病學(xué)史：發(fā)病前流行病

13、學(xué)史：發(fā)病前14天內(nèi)有中東地區(qū)和天內(nèi)有中東地區(qū)和疫情暴發(fā)的地區(qū)旅游或居住史；或與疑似疫情暴發(fā)的地區(qū)旅游或居住史；或與疑似/臨床診斷臨床診斷/確診病例有密切接觸史。確診病例有密切接觸史。2.臨床表現(xiàn)：難以用其他病原感染解釋的發(fā)臨床表現(xiàn)：難以用其他病原感染解釋的發(fā)熱，伴呼吸道癥狀。熱，伴呼吸道癥狀。 （二）臨床診斷病例（二）臨床診斷病例 1.滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，僅有實(shí)驗(yàn)室陽性篩查結(jié)果（如僅呈單靶標(biāo)PCR或單份血清抗體陽性）的患者。 2.滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，因僅有單份采集或處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果陰性或無法判斷結(jié)果的患者。 （三）確診病例（三）確診病例具備下述具備下述4項(xiàng)之一，可確診為中東呼吸

14、綜合征實(shí)驗(yàn)項(xiàng)之一，可確診為中東呼吸綜合征實(shí)驗(yàn)室確診病例：室確診病例：1.至少雙靶標(biāo)至少雙靶標(biāo)PCR檢測(cè)陽性。檢測(cè)陽性。2.單個(gè)靶標(biāo)單個(gè)靶標(biāo)PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)基因測(cè)序確認(rèn)。陽性產(chǎn)物，經(jīng)基因測(cè)序確認(rèn)。3.從呼吸道標(biāo)本中分離出從呼吸道標(biāo)本中分離出MERS-CoV。4.恢復(fù)期血清中恢復(fù)期血清中MERS-CoV抗體較急性期血清抗體抗體較急性期血清抗體水平陽轉(zhuǎn)或呈水平陽轉(zhuǎn)或呈4倍以上升高。倍以上升高。七、鑒別診斷七、鑒別診斷 主要與流感病毒、主要與流感病毒、SARS冠狀病毒等呼吸道病毒冠狀病毒等呼吸道病毒和細(xì)菌等所致的肺炎進(jìn)行鑒別。和細(xì)菌等所致的肺炎進(jìn)行鑒別。八、治療八、治療（一）基本原則（一）基本原則

15、1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定治療場(chǎng)所：根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定治療場(chǎng)所： 疑似、臨床診斷和確診病例應(yīng)在具備有效隔離和疑似、臨床診斷和確診病例應(yīng)在具備有效隔離和防護(hù)條件的醫(yī)院隔離治療。防護(hù)條件的醫(yī)院隔離治療。 危重病例應(yīng)盡早入重癥監(jiān)護(hù)室（危重病例應(yīng)盡早入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療。）治療。 轉(zhuǎn)運(yùn)過程中嚴(yán)格采取隔離防護(hù)措施。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中嚴(yán)格采取隔離防護(hù)措施。 2.一般治療與密切監(jiān)測(cè)。（1）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測(cè)）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測(cè)病情變化。病情變化。（2）定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血?dú)夥治?、血生）定期?fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血?dú)夥治?、血生化及胸部影像。化及胸部影像。?）

16、根據(jù)氧飽和度的變化，及時(shí)給予有效氧療措）根據(jù)氧飽和度的變化，及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施?；蛴袆?chuàng)通氣等措施。 3.抗病毒治療?？共《局委?。 目前尚無明確有效的抗目前尚無明確有效的抗MERS冠狀病毒藥物。冠狀病毒藥物。 體外試驗(yàn)表明，利巴韋林和干擾素體外試驗(yàn)表明，利巴韋林和干擾素-聯(lián)合治療具有聯(lián)合治療具有一定抗病毒作用，但臨床研究結(jié)果尚不確定。一定抗病毒作用，但臨床研究結(jié)果尚不確定。 可在發(fā)病早期試用抗病毒治療，使用過程中應(yīng)注可在發(fā)病早期試用抗病毒治療，使用過程中應(yīng)注意藥物的副作用意藥物的副作用。 4.抗菌

17、藥物治療。避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥抗菌藥物治療。避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用物，加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬?。 5.中醫(yī)中藥治療。依據(jù)文獻(xiàn)資料，結(jié)合中醫(yī)治療中醫(yī)中藥治療。依據(jù)文獻(xiàn)資料，結(jié)合中醫(yī)治療“溫病，風(fēng)溫肺熱溫病，風(fēng)溫肺熱”等疾病的經(jīng)驗(yàn)，在中醫(yī)醫(yī)師等疾病的經(jīng)驗(yàn)，在中醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)下辨證論治。指導(dǎo)下辨證論治。 6.不建議大劑量激素治療。不建議大劑量激素治療。（二）重癥病例的治療建議（二）重癥病例的治療建議 重癥和危重癥病例的治療原則是在對(duì)癥治療的基重癥和危重癥病例的治療原則是在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。 實(shí)施有效的呼吸支持（包括氧療、無創(chuàng)有創(chuàng)機(jī)實(shí)施有效的呼吸支持（包括氧療、無創(chuàng)有創(chuàng)機(jī)械通氣）、循環(huán)支持、肝臟和腎臟支持等。械通氣）、循環(huán)支持、肝臟和腎臟支持等。 有創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果差的危重癥病例，有條件