椎-基底動脈供血不足的教學(xué)查房-王麗莉

1、椎-基底動脈供血不足的教學(xué)查房王麗莉病史介紹 陳秀英陳秀英 女女 68歲歲 患者患者2h前無明顯誘因下突發(fā)頭暈，伴有乏力，無前無明顯誘因下突發(fā)頭暈，伴有乏力，無惡心嘔吐、行走不穩(wěn)，頭暈與體位改變無關(guān)。惡心嘔吐、行走不穩(wěn)，頭暈與體位改變無關(guān)。 PE：T：36.5 P:75次次/分分 R：18次次/分分 BP:160/110mmHg 神志清楚，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓約神志清楚，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.3cm，對光反射靈敏。對光反射靈敏。 既往史：既往有既往史：既往有“高血壓、高脂血癥、心律不齊高血壓、高脂血癥、心律不齊”等疾病，平素不規(guī)律服用降壓藥。等疾病，平素不規(guī)律服用降壓藥。定義 椎基

2、底動脈供血不足，耳鼻喉科疾病，常見于椎基底動脈供血不足，耳鼻喉科疾病，常見于中老年人，由于小腦及腦干依靠椎中老年人，由于小腦及腦干依靠椎-基底動脈的供基底動脈的供血，當(dāng)椎血，當(dāng)椎-基動脈發(fā)生病變時，腦部血流不暢，供基動脈發(fā)生病變時，腦部血流不暢，供血不足，常出現(xiàn)眩暈等癥狀。本病屬于中醫(yī)血不足，常出現(xiàn)眩暈等癥狀。本病屬于中醫(yī)“眩眩暈暈”、“厥證厥證”等范疇。其病機常與血虛血滯，等范疇。其病機常與血虛血滯，夾痰上擾，氣機受阻有關(guān)。夾痰上擾，氣機受阻有關(guān)。疾病病因 1、頸椎骨質(zhì)病變、頸椎骨質(zhì)病變 頸椎骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松、關(guān)頸椎骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)強直、椎間盤突出、頸椎脫位、頸椎結(jié)核及外節(jié)強直、椎

3、間盤突出、頸椎脫位、頸椎結(jié)核及外傷等，壓迫椎動脈使管腔狹窄。頸椎骨質(zhì)病變還傷等，壓迫椎動脈使管腔狹窄。頸椎骨質(zhì)病變還可刺激椎動脈周圍的交感神經(jīng)，引起椎動百反射可刺激椎動脈周圍的交感神經(jīng)，引起椎動百反射性收縮，使血管痙攣、變細(xì)、血流量減少。性收縮，使血管痙攣、變細(xì)、血流量減少。疾病病因 2、椎動脈粥樣硬化、椎動脈粥樣硬化 為常見病因之一，動脈內(nèi)粥為常見病因之一，動脈內(nèi)粥樣硬化病變多阻塞管腔，引起血流量減少，一側(cè)樣硬化病變多阻塞管腔，引起血流量減少，一側(cè)椎動脈阻塞另一側(cè)椎動脈通暢時，尚可維持足夠椎動脈阻塞另一側(cè)椎動脈通暢時，尚可維持足夠的血液循環(huán)，可不發(fā)生癥狀或僅有輕微癥狀，如的血液循環(huán)，可不發(fā)生

4、癥狀或僅有輕微癥狀，如雙側(cè)椎動脈發(fā)生阻塞，則可出現(xiàn)椎基底動脈供雙側(cè)椎動脈發(fā)生阻塞，則可出現(xiàn)椎基底動脈供血不足的癥狀。血不足的癥狀。 3、解剖異常、解剖異常 雙側(cè)椎動脈粗細(xì)不一，或一側(cè)椎動雙側(cè)椎動脈粗細(xì)不一，或一側(cè)椎動脈缺如者，較易發(fā)生。脈缺如者，較易發(fā)生。疾病概述 本病常見于中老年人，由于小腦及腦干依靠椎本病常見于中老年人，由于小腦及腦干依靠椎-基基底動脈的供血，當(dāng)椎底動脈的供血，當(dāng)椎-基動脈發(fā)生病變時，腦部血基動脈發(fā)生病變時，腦部血流不暢，供血不足，常出現(xiàn)眩暈等癥狀。本病屬流不暢，供血不足，常出現(xiàn)眩暈等癥狀。本病屬于中醫(yī)于中醫(yī)“眩暈眩暈”、“厥證厥證”等范疇。其病機常與等范疇。其病機常與血虛

5、血滯，夾痰上擾，氣機受阻有關(guān)。血虛血滯，夾痰上擾，氣機受阻有關(guān)。 癥狀：病人可出現(xiàn)眩暈，惡心嘔吐，步行不穩(wěn)，癥狀：病人可出現(xiàn)眩暈，惡心嘔吐，步行不穩(wěn)，肢體震顫，或視力模糊，或眼睛顫動，語言不利。肢體震顫，或視力模糊，或眼睛顫動，語言不利。舌暗淡，舌苔白膩或黃膩，脈搏沉弦，或弦滑無舌暗淡，舌苔白膩或黃膩，脈搏沉弦，或弦滑無力。力。 治法：益氣活血，清化痰熱，溫通經(jīng)絡(luò)。治法：益氣活血，清化痰熱，溫通經(jīng)絡(luò)。疾病描述 椎動脈自鎖骨下動脈發(fā)出后，于前斜角肌和頸長椎動脈自鎖骨下動脈發(fā)出后，于前斜角肌和頸長肌之間上行，穿第肌之間上行，穿第16經(jīng)椎橫突孔，向上行走至經(jīng)椎橫突孔，向上行走至寰椎側(cè)塊上關(guān)節(jié)面后方轉(zhuǎn)

6、向后內(nèi)，通過椎動脈溝，寰椎側(cè)塊上關(guān)節(jié)面后方轉(zhuǎn)向后內(nèi)，通過椎動脈溝，穿寰枕后膜和硬脊膜，經(jīng)枕骨大孔入顱，向前達(dá)穿寰枕后膜和硬脊膜，經(jīng)枕骨大孔入顱，向前達(dá)斜坡，于腦橋下端兩側(cè)脊動脈匯合成基底動脈，斜坡，于腦橋下端兩側(cè)脊動脈匯合成基底動脈，基底動脈行至腦橋上邊時分為終末支，即左、右基底動脈行至腦橋上邊時分為終末支，即左、右大腦后動脈。椎基底動脈沿途發(fā)出脊髓動脈、大腦后動脈。椎基底動脈沿途發(fā)出脊髓動脈、小腦后下動脈、小腦前下動脈、迷路動脈、腦橋小腦后下動脈、小腦前下動脈、迷路動脈、腦橋支、小腦上動脈。供應(yīng)脊髓頸段、迷路、腦干、支、小腦上動脈。供應(yīng)脊髓頸段、迷路、腦干、小腦、丘腦、大討顳葉基底部和枕葉。

7、小腦、丘腦、大討顳葉基底部和枕葉。癥狀體征 1、前庭系統(tǒng)癥狀、前庭系統(tǒng)癥狀 眩暈為常見癥狀，多為旋轉(zhuǎn)性眩暈為常見癥狀，多為旋轉(zhuǎn)性眩暈，眩暈發(fā)作常于眩暈，眩暈發(fā)作常于25min內(nèi)達(dá)高峰，維持內(nèi)達(dá)高峰，維持215min，常伴有共濟失調(diào)，但多無耳鳴及聽力下，常伴有共濟失調(diào)，但多無耳鳴及聽力下降。降。 2、視覺癥狀、視覺癥狀 因腦干及大腦缺血可引起視力模糊、因腦干及大腦缺血可引起視力模糊、復(fù)視、單眼及雙眼同側(cè)視野缺損，出現(xiàn)黑蒙，甚復(fù)視、單眼及雙眼同側(cè)視野缺損，出現(xiàn)黑蒙，甚至失明。至失明。癥狀體征 3、大腦癥狀、大腦癥狀 頭痛為常發(fā)癥狀，為跳痛，有時呈頭痛為常發(fā)癥狀，為跳痛，有時呈炸裂痛，多位于枕部，彎

8、腰或憋氣時加重，常伴炸裂痛，多位于枕部，彎腰或憋氣時加重，常伴有神智遲鈍，昏厥或跌倒，構(gòu)語障礙，言語含糊有神智遲鈍，昏厥或跌倒，構(gòu)語障礙，言語含糊不清，記憶力減退等。不清，記憶力減退等。 4、錐體束癥狀、錐體束癥狀 面部及四肢麻木，感覺異常等。面部及四肢麻木，感覺異常等。病理生理 1、頸椎骨質(zhì)病變、頸椎骨質(zhì)病變 頸椎骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松、關(guān)頸椎骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)強直、椎間盤突出、頸椎脫位、頸椎結(jié)核及外節(jié)強直、椎間盤突出、頸椎脫位、頸椎結(jié)核及外傷等，壓迫椎動脈使管腔狹窄。頸椎骨質(zhì)病變還傷等，壓迫椎動脈使管腔狹窄。頸椎骨質(zhì)病變還可刺激椎動脈周圍的交感神經(jīng)，引起椎動百反射可刺激椎動脈周圍的交感神

9、經(jīng)，引起椎動百反射性收縮，使血管痙攣、變細(xì)、血流量減少。性收縮，使血管痙攣、變細(xì)、血流量減少。病理生理 2、椎動脈粥樣硬化、椎動脈粥樣硬化 為常見病因之一，動脈內(nèi)粥為常見病因之一，動脈內(nèi)粥樣硬化病變多阻塞管腔，引起血流量減少，一側(cè)樣硬化病變多阻塞管腔，引起血流量減少，一側(cè)椎動脈阻塞另一側(cè)椎動脈通暢時，尚可維持足夠椎動脈阻塞另一側(cè)椎動脈通暢時，尚可維持足夠的血液循環(huán)，可不發(fā)生癥狀或僅有輕微癥狀，如的血液循環(huán)，可不發(fā)生癥狀或僅有輕微癥狀，如雙側(cè)椎動脈發(fā)生阻塞，則可出現(xiàn)椎基底動脈供雙側(cè)椎動脈發(fā)生阻塞，則可出現(xiàn)椎基底動脈供血不足的癥狀。血不足的癥狀。病理生理 3、解剖異常、解剖異常 雙側(cè)椎動脈粗細(xì)不一

10、，或一側(cè)椎動雙側(cè)椎動脈粗細(xì)不一，或一側(cè)椎動脈缺如者，較易發(fā)生。脈缺如者，較易發(fā)生。 診斷檢查（點擊查看詳細(xì)內(nèi)容）診斷檢查（點擊查看詳細(xì)內(nèi)容） 本病臨床癥狀多本病臨床癥狀多樣復(fù)雜，有時診斷較困難，應(yīng)仔細(xì)詢問病史、癥樣復(fù)雜，有時診斷較困難，應(yīng)仔細(xì)詢問病史、癥狀，并進(jìn)行心血管功能、神經(jīng)系統(tǒng)、耳科學(xué)、聽狀，并進(jìn)行心血管功能、神經(jīng)系統(tǒng)、耳科學(xué)、聽力學(xué)、前庭功能等全面檢查，此外還應(yīng)進(jìn)行頸椎力學(xué)、前庭功能等全面檢查，此外還應(yīng)進(jìn)行頸椎影像學(xué)檢查，經(jīng)顱多普勒超聲檢查，頭顱影像學(xué)檢查，經(jīng)顱多普勒超聲檢查，頭顱CT或或MRI等檢查，椎動脈造影可進(jìn)一步明確診斷。等檢查，椎動脈造影可進(jìn)一步明確診斷。輔助檢查 1、頸椎、

11、頸椎X線攝片：大部分病人的頸椎線攝片：大部分病人的頸椎X線平片可線平片可見各種改變。最常見是頸椎關(guān)節(jié)增殖、椎體前后見各種改變。最常見是頸椎關(guān)節(jié)增殖、椎體前后緣變尖、骨刺形成、椎間盤變性、椎間孔狹窄、緣變尖、骨刺形成、椎間盤變性、椎間孔狹窄、頸椎的生理性前凸改變等。頸椎的生理性前凸改變等。 2、腦電圖檢查：部分病例的腦電圖顯示顳葉有、腦電圖檢查：部分病例的腦電圖顯示顳葉有異常表現(xiàn)；有些病例則主要表現(xiàn)枕葉及中央導(dǎo)聯(lián)異常表現(xiàn)；有些病例則主要表現(xiàn)枕葉及中央導(dǎo)聯(lián)異常。腦電圖檢查時，壓迫雙側(cè)頸總動脈，可出異常。腦電圖檢查時，壓迫雙側(cè)頸總動脈，可出現(xiàn)普遍性慢波，此時病人可有意識模糊或暈厥?，F(xiàn)普遍性慢波，此時

12、病人可有意識模糊或暈厥。作此項檢查應(yīng)注意適應(yīng)癥、禁忌癥和操作方法。作此項檢查應(yīng)注意適應(yīng)癥、禁忌癥和操作方法。輔助檢查 3、多普勒超聲檢查：了解椎、多普勒超聲檢查：了解椎基底動脈管腔是否基底動脈管腔是否有斑塊形成、狹窄及其血流情況。有斑塊形成、狹窄及其血流情況。 4、椎動脈造影：椎動脈及基底動脈可有狹窄、椎動脈造影：椎動脈及基底動脈可有狹窄、閉塞、扭曲、變形、移位、先天異常等改變。閉塞、扭曲、變形、移位、先天異常等改變。 5、超聲心動圖：可顯示心臟附壁血栓的影像。、超聲心動圖：可顯示心臟附壁血栓的影像。治療方案 1、一般治療：發(fā)作時要臥床休息，給予吸氧。、一般治療：發(fā)作時要臥床休息，給予吸氧。絕

13、對禁止吸煙和飲酒，減少鈉鹽的攝入和保證足絕對禁止吸煙和飲酒，減少鈉鹽的攝入和保證足量的鉀鹽攝入。低脂飲食，宜多食蔬菜和水果。量的鉀鹽攝入。低脂飲食，宜多食蔬菜和水果。保持心情舒暢，減輕體重，適量運動。保持心情舒暢，減輕體重，適量運動。 2、病因治療：主要針對動脈粥樣硬化、微栓子、病因治療：主要針對動脈粥樣硬化、微栓子形成、或頸椎病進(jìn)行治療。形成、或頸椎病進(jìn)行治療。 2.1、抗動脈粥樣硬化、抗動脈粥樣硬化 2.2、抗血小板聚集劑：通過抗血小板聚集和粘附，、抗血小板聚集劑：通過抗血小板聚集和粘附，以防止血栓形成，減少腦梗塞的發(fā)生。阿司匹以防止血栓形成，減少腦梗塞的發(fā)生。阿司匹林，每次林，每次801

14、50mg，每日，每日1次。潘生丁，每次次。潘生丁，每次 50mg，每日，每日3次。噻氯匹定，每次次。噻氯匹定，每次250mg，每，每日日2次。次。治療方案 2.2、抗血小板聚集劑：通過抗血小板聚集和粘附，、抗血小板聚集劑：通過抗血小板聚集和粘附，以防止血栓形成，減少腦梗塞的發(fā)生。阿司匹以防止血栓形成，減少腦梗塞的發(fā)生。阿司匹林，每次林，每次80150mg，每日，每日1次。潘生丁，每次次。潘生丁，每次50mg，每日，每日3次。噻氯匹定，每次次。噻氯匹定，每次250mg，每，每日日2次。次。 2.3、抗凝劑：靜脈滴注肝素和口服華法令開始，、抗凝劑：靜脈滴注肝素和口服華法令開始，要密切監(jiān)測凝血酶原時

15、間（要密切監(jiān)測凝血酶原時間（PT）與部分促凝血酶）與部分促凝血酶原激酶時間（原激酶時間（PTT），以調(diào)整藥物劑量。），以調(diào)整藥物劑量。治療方案 3、對癥治療、對癥治療 3.1、抗高血壓：根據(jù)患者血壓程度、心、肝、腎、抗高血壓：根據(jù)患者血壓程度、心、肝、腎功能情況以及耐受程度，選擇降壓藥。拜新同，功能情況以及耐受程度，選擇降壓藥。拜新同，每次每次30mg，每日，每日1次。尼莫地平，每次次。尼莫地平，每次20mg，每日每日3次。蒙諾，每次次。蒙諾，每次10mg，每日，每日1次。倍次。倍他樂克，每次他樂克，每次2550mg，每日，每日2次。次。治療方案 3.2、糾正眩暈：腦復(fù)康，每次、糾正眩暈：腦復(fù)

16、康，每次48g ，靜脈點，靜脈點滴，每日滴，每日1次?？芍苯幼饔糜诖竽X皮層，具有激次。可直接作用于大腦皮層，具有激活、保護(hù)和修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞，提高大腦對葡萄糖的活、保護(hù)和修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞，提高大腦對葡萄糖的利用率和能量貯備，改善大腦功能的作用。低利用率和能量貯備，改善大腦功能的作用。低分子右旋糖酐，每次分子右旋糖酐，每次250500ml，靜脈點滴，每，靜脈點滴，每日日1次。具有抗血小板聚集，降低血液粘滯性，次。具有抗血小板聚集，降低血液粘滯性，改善微循環(huán)的作用，以進(jìn)一步抗血栓和改善供血。改善微循環(huán)的作用，以進(jìn)一步抗血栓和改善供血。必要時給予安定制劑，以鎮(zhèn)靜止暈。必要時給予安定制劑，以鎮(zhèn)靜止暈。 3.3

17、、止嘔：胃復(fù)安，每次、止嘔：胃復(fù)安，每次10mg，im st。嗎嗎丁啉，每次丁啉，每次10mg，每日每日3次。次。護(hù)理措施 1、有頭暈或眩暈癥狀發(fā)生時，囑病人臥床休息。、有頭暈或眩暈癥狀發(fā)生時，囑病人臥床休息。保持病室安靜，避免大聲喧嘩，操作輕柔，盡量減保持病室安靜，避免大聲喧嘩，操作輕柔，盡量減少不良刺激，以免誘發(fā)和加重眩暈。囑病人避免突少不良刺激，以免誘發(fā)和加重眩暈。囑病人避免突然改變體位；改變體位時，動作宜遲緩，尤其轉(zhuǎn)動然改變體位；改變體位時，動作宜遲緩，尤其轉(zhuǎn)動頭部時，更應(yīng)緩慢進(jìn)行。將病人經(jīng)常使用的物品放頭部時，更應(yīng)緩慢進(jìn)行。將病人經(jīng)常使用的物品放在病人容易拿取的地方。將信號燈置于床頭

18、，聽到在病人容易拿取的地方。將信號燈置于床頭，聽到鈴響立即予以答復(fù)。保持周圍環(huán)境中沒有障礙物，鈴響立即予以答復(fù)。保持周圍環(huán)境中沒有障礙物，注意地面要防滑，以防跌倒。教會病人使用輔助設(shè)注意地面要防滑，以防跌倒。教會病人使用輔助設(shè)施，如扶手、護(hù)欄等。病人入廁、沐浴或外出時有施，如扶手、護(hù)欄等。病人入廁、沐浴或外出時有人陪伴。加強巡視，必要時給予幫助。人陪伴。加強巡視，必要時給予幫助。護(hù)理措施 2、臥床休息，加強基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助病人滿足其、臥床休息，加強基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助病人滿足其生活需要。保持病室安靜，提供充足的休息時間，生活需要。保持病室安靜，提供充足的休息時間，便于病人心情放松、舒適入睡。病人主訴頭暈時便于病人心情放松、舒適入睡。病人主訴頭暈時應(yīng)立即給予反應(yīng)，如承認(rèn)病人的感受，關(guān)心和安應(yīng)立即給予反應(yīng)，如承認(rèn)病人的感受，關(guān)心和安慰病人。指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，如想象和回憶慰病人。指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，如想象和回憶自己最開心的事情，做深呼吸、聽輕音樂等，達(dá)自己最開心的事情，做深呼吸、聽輕音樂等，達(dá)到緩解頭暈的目的。遵醫(yī)囑用擴張血管藥，改善到緩解頭暈的目的。遵醫(yī)囑用擴張血管藥，改善循環(huán)，達(dá)到治療目的。密切觀察病人頭暈發(fā)作持循環(huán)，達(dá)到治療目的。密切觀察病人頭暈發(fā)作持續(xù)的時間及次數(shù)。觀察藥物的療效和副作用。續(xù)的時間及次數(shù)。觀察藥物的療效和副作用。護(hù)理措施 3、安慰關(guān)心病人，使其消除緊