結(jié)核病控制新概念

1、現(xiàn)代結(jié)核病控制新概念結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的、主要經(jīng)呼吸道傳播的慢性傳染病，它嚴(yán)重危害人類健康,是我國(guó)需要控制的重大疾病之一。為加強(qiáng)結(jié)核病控制的進(jìn)程，現(xiàn)將結(jié)核病控制的最新概念、結(jié)核病的最新流行狀況、控制目標(biāo)和策略、現(xiàn)代結(jié)核病化療規(guī)程等作一介紹：結(jié)核病的最新流行狀況一、全球的流行情況目前，全球已有20億人感染結(jié)核菌，活動(dòng)性肺結(jié)核病人達(dá)2000萬，每年將有800-1000萬例新發(fā)結(jié)核病人產(chǎn)生， 300萬人死于結(jié)核病。WHO估算,到2005年全球結(jié)核病新發(fā)病例將達(dá)到1020萬人。全球結(jié)核病的流行特點(diǎn)為：1發(fā)達(dá)國(guó)家與發(fā)展中國(guó)家的結(jié)核病疫情高低不均。一般在發(fā)達(dá)國(guó)家結(jié)核病疫情相對(duì)較低，而發(fā)展中國(guó)家結(jié)核病疫

2、情較高。295%的結(jié)核病人在發(fā)展中國(guó)家，而在印度、中國(guó)等22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家占80%。3在有資料可查的65個(gè)發(fā)展中國(guó)家中，有42%的國(guó)家結(jié)核病疫情回升，特別是在一些接近結(jié)核病控制目標(biāo)的發(fā)達(dá)國(guó)家，結(jié)核病疫情有回升的趨勢(shì)。4艾滋病與結(jié)核病的雙重感染加劇結(jié)核病的蔓延。目前全球已有HIV感染者 6900萬例。由于HIV破壞了集體的免疫機(jī)制，因此HIV感染者既易引發(fā)原有結(jié)核感染病灶的復(fù)然，又可受到結(jié)核菌新的侵襲。據(jù)資料顯示，非洲在HIV陽性者中結(jié)核感染（雙重感染）占48%，美洲占30%，南亞和西太占40%，歐洲和其他地區(qū)占11%。一般認(rèn)為，HIV陰性者結(jié)核菌感染后，一生中發(fā)生結(jié)核病機(jī)率只有10%，而H

3、IV陽性者中結(jié)核感染一年就有10%的人會(huì)發(fā)生結(jié)核病。5耐藥結(jié)核病特別是耐多藥（同時(shí)耐利福平、異煙肼）病人的增加，加重了結(jié)核病控制的難度。二、我國(guó)的結(jié)核病流行現(xiàn)狀2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，全國(guó)活動(dòng)性肺結(jié)核患病率為367/10萬，涂片陽性肺結(jié)核患病率為122/10萬，菌陽患病率160/10萬,估算全國(guó)有450 萬活動(dòng)性肺結(jié)核病人，其中涂陽肺結(jié)核病人150萬，菌陽肺結(jié)核病人200萬。結(jié)核病死亡率為9.8/10萬，每年死于結(jié)核病者達(dá)13萬人。全年齡組結(jié)核感染率為44.5%,我國(guó)有5.5億人已受結(jié)核菌感染。我國(guó)的結(jié)核病疫情有如下特點(diǎn)： 1肺結(jié)核病人多：我國(guó)是結(jié)核病高疫情國(guó)家，是全球22個(gè)

4、結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，結(jié)核病人數(shù)僅次于印度。2耐藥病人多：肺結(jié)核病人結(jié)核菌初始耐藥率為18.6%，繼發(fā)耐藥率為46.5 %，按初治菌陽患病率107/10萬,復(fù)治菌陽患病率52.6/10萬推算,在全國(guó)200萬菌陽肺結(jié)核病人中，有耐藥病人55.5萬，即全國(guó)有四分之一以上菌陽肺結(jié)核病人為耐藥病人。對(duì)兩種主要抗結(jié)核藥物異煙肼和利福平的耐藥率亦相當(dāng)高，兩藥的初始耐藥率分別為11.0%和10.3%，繼發(fā)耐藥率分別高達(dá)31.0%和29.5%。高耐藥率不僅對(duì)結(jié)核病人的治療帶來很大的困難。 3結(jié)核死亡病人多：全國(guó)因結(jié)核病死亡人數(shù)達(dá)13萬之多，為其它各種傳染病和寄生蟲病死亡總和的兩倍。4結(jié)核感染人數(shù)多：我國(guó)已有5

5、.5億人感染了結(jié)核菌。因此，每年將有150萬例新發(fā)肺結(jié)核病人產(chǎn)生，其中一般為傳染性肺結(jié)核病人。5結(jié)核病疫情下降速度緩慢：1990年肺結(jié)核患病率和涂陽患病率分別為523/10萬和134/10萬，1990至2000年活動(dòng)性肺結(jié)核患病率年遞減率僅為5.4%，涂陽患病率年遞減率僅為3.2%。6農(nóng)村疫情高于城市：農(nóng)村活動(dòng)性肺結(jié)核患病率和涂陽肺結(jié)核患病率分別為393/10萬和116/10萬，比城市的211/10萬和68/10萬分別高1.0倍和0.7倍。提示全國(guó)結(jié)核病控制工作的重點(diǎn)應(yīng)在農(nóng)村。 7.青壯年結(jié)核病患病和死亡比例高：青壯年活動(dòng)性和涂陽肺結(jié)核病人分別占總病人數(shù)的53%和61.6%，青壯年結(jié)核病死亡人

6、數(shù)占結(jié)核病總死亡人數(shù)的48%。 8.HIV/AIDS的出現(xiàn)加重了結(jié)核病控制的難度：據(jù)估計(jì)，我國(guó)HIV陽性人數(shù)約為60萬。HIV感染者/艾滋病人呈急劇上升趨勢(shì)，由于我國(guó)已受結(jié)核菌感染的人數(shù)為5.5億，HIV和結(jié)核菌雙重感染必將對(duì)我國(guó)結(jié)核病流行帶來不可忽視的影響。9.城市流動(dòng)性人口急劇增加，必然引起城市結(jié)核病疫情的回升，影響城市結(jié)核病控制工作的開展。結(jié)核病的最新控制策略與目標(biāo)一、結(jié)核病的最新控制策略世界衛(wèi)生組織（WHO）最近推行的現(xiàn)代結(jié)核病控制策略（DOTS）由五大要素組成：1、政府對(duì)結(jié)核病控制的承諾和支持；2、以顯微鏡查痰發(fā)現(xiàn)涂陽病人為主的方法發(fā)現(xiàn)病人；3、實(shí)施全程督導(dǎo)的短程化療；4、堅(jiān)持不間斷

7、的藥品供應(yīng)；5、建立健全結(jié)核病監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)。二、全省的結(jié)核病控制目標(biāo)1總體目標(biāo)1)以縣（市）為單位，實(shí)施現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的覆蓋率達(dá)到95%以上。2)到2005年，全國(guó)傳染性肺結(jié)核病患者治療人數(shù)達(dá)到12萬人；到2010年達(dá)到25萬人。2工作指標(biāo)1)到2005年，肺結(jié)核病患者和可疑肺結(jié)核病癥狀者的轉(zhuǎn)診率達(dá)到90%；到2010年達(dá)到95%。2)傳染性肺結(jié)核病患者的督導(dǎo)治療覆蓋率達(dá)到85%。3)傳染性肺結(jié)核病患者的治愈率達(dá)到85%；4)到2005年，全民結(jié)核病防治知識(shí)的知曉率達(dá)到60%；到2010年達(dá)到80%?，F(xiàn)代結(jié)核病的化療規(guī)程 結(jié)核病的化學(xué)療法是醫(yī)生以治愈結(jié)核病人為目的，而根據(jù)抗結(jié)核化學(xué)藥物對(duì)人

8、體內(nèi)結(jié)核菌的作用機(jī)制制定的不同藥物科學(xué)組合及其治療過程，并為實(shí)現(xiàn)其最佳化療效果而采取的管理方法與措施的總稱。結(jié)核病化療，也只有通過化療，才能達(dá)到治愈結(jié)核病人，消滅傳染源，消除結(jié)核病的傳播，減少發(fā)病，最終達(dá)到控制結(jié)核病的目的因此，結(jié)核病的化療是現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的核心，是結(jié)核病最有效的防治措施。如何保證化療效果，事關(guān)現(xiàn)代控制策略與措施的成敗。通過研究與實(shí)踐證明，結(jié)核病的化療必須堅(jiān)持四個(gè)規(guī)范，才能確?；煹男Ч?。即：規(guī)范病人治療對(duì)象、規(guī)范病人化療方案、規(guī)范病人管理方法、規(guī)范療效考核標(biāo)準(zhǔn)一、規(guī)范病人化療對(duì)象在結(jié)核病治療工作中，亂治、過治的情況較普通。例如將非活動(dòng)性病人當(dāng)作活動(dòng)性病人治療，已治愈的病人

9、繼續(xù)抗結(jié)核治療等，造成這種情況的一個(gè)重要原因就是治療對(duì)象不規(guī)范所致。因此，只有首先規(guī)范病人化療對(duì)象，才能規(guī)范結(jié)核病人的治療。（一）規(guī)范肺結(jié)核病的診斷方法(1) X線檢查：為傳統(tǒng)的常用檢查方法，是診斷肺結(jié)核病人，特別是診斷涂陰肺結(jié)核病人的主要方法常規(guī)先用X線透視，對(duì)透視可疑者再照X線片檢查，現(xiàn)在還有計(jì)算機(jī)掃描斷層檢查（CT），但費(fèi)用較高，不作肺結(jié)核病常規(guī)檢查方法，僅作肺結(jié)核病鑒別診斷時(shí)采用。但單靠X線檢查很片面，漏診率和過診率高。印度一項(xiàng)調(diào)查，在177名菌陽病人中，X線檢查僅發(fā)現(xiàn)出146例，漏診率達(dá)17.5%。國(guó)際防癆協(xié)會(huì)作了一項(xiàng)讀片誤差研究，共1100張胸片，給90位專家分別閱讀，結(jié)果不一致率

10、為28%60%。就是同一病人2張不同時(shí)期胸片對(duì)比閱讀中，讀者之間不一致率為27%30%，讀者本人前后兩次不一致率為19%24%，說明單靠X線來確診疾病，讀片者間的差異太大了，漏診率或過診率太高。(2) 痰菌檢查：是發(fā)現(xiàn)、確診結(jié)核病的最可靠方法。其理由是：痰菌檢查發(fā)現(xiàn)的病人都是傳染源、這與發(fā)現(xiàn)和消滅傳染源的結(jié)核病控制目標(biāo)一致與X線檢查相比誤差性小。有人報(bào)道，四位鏡檢人員單獨(dú)地檢查54份痰片，其符合率高達(dá)93%，不一致率僅為7%。痰菌檢查的常規(guī)方法有痰涂片抗酸染色顯微鏡檢查和痰結(jié)核菌培養(yǎng)檢查。前者檢查設(shè)備和操作方法簡(jiǎn)單，易于各級(jí)醫(yī)務(wù)人員掌握和操作，是各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位普遍采用的方法；后者需要一定的設(shè)

11、備要求和技術(shù)操作要求，基層單位一般沒有開展。但痰菌檢查對(duì)結(jié)核病的診斷也是有限的因痰菌檢查只能診斷出排茵的肺結(jié)核病人，而對(duì)非排菌病人卻無法診斷。痰涂片檢查還要求病人疾中結(jié)核菌要有一定的數(shù)量（500010000個(gè)/每毫升痰）才能檢出陽性結(jié)果。痰培養(yǎng)比涂片檢出率高，據(jù)全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料觀察，可提高痰菌陽性率31.9%。所以，有條件的單位應(yīng)盡量做痰結(jié)核菌培養(yǎng)檢查。(3) PPD試驗(yàn)：為兒童結(jié)核病的綜合診斷方法之一。兒童結(jié)核病的診斷除X線檢查陽性外，一般還應(yīng)有PPD試驗(yàn)陽性結(jié)果的支持（無PPD試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)抗炎治療），如單憑X線檢查陽性結(jié)果即診斷結(jié)核病是勉強(qiáng)和武斷的。以上三種方法為目前結(jié)核病診斷

12、的常規(guī)檢查方法，其他方法有生物學(xué)技術(shù)、Bactec快速培養(yǎng)、病理檢查，支纖鏡檢查等，但有的因技術(shù)未成熟，有的操作方法繁雜，有的需要價(jià)格昂貴的設(shè)備才能進(jìn)行，所以這些方法不是目前結(jié)核病的常規(guī)檢查方法。（二）規(guī)范結(jié)核病人的診斷標(biāo)準(zhǔn)1活動(dòng)性肺結(jié)核病人的診斷標(biāo)準(zhǔn)X線檢查是診斷肺結(jié)核病的傳統(tǒng)方法。在結(jié)核病的診斷中，如何準(zhǔn)確判斷有無活動(dòng)性病變，是對(duì)肺結(jié)核病人實(shí)施正確化療的重要保證。但在實(shí)際工作中，有許多病人單憑X線影像來診斷活動(dòng)性病變卻非常困難、誤差大。產(chǎn)生診斷誤差大的主要原因有：一是國(guó)內(nèi)外對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核病人的診斷，沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)；二是未做痰菌檢查，單憑X線結(jié)果進(jìn)行診斷；三是沒有考慮抗結(jié)核化療史。為了減

13、少對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核病的診斷誤差，活動(dòng)性肺結(jié)核病的診斷必須根據(jù)臨床癥狀、X線表現(xiàn)、痰菌檢查結(jié)果和抗結(jié)核治療情況進(jìn)行綜合分析，提出以下診斷標(biāo)準(zhǔn)。1)活動(dòng)性肺結(jié)核(1)痰細(xì)菌學(xué)檢查抗酸桿菌陽性（簡(jiǎn)稱痰菌陽性）病人 X線檢查肺部有結(jié)核病變或肺部無結(jié)核病變，痰細(xì)菌學(xué)檢查（涂片、培養(yǎng)）發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，不論治療時(shí)間長(zhǎng)短者；(2)痰細(xì)菌學(xué)檢查抗酸桿菌陰性（簡(jiǎn)稱痰菌陰性）病人具下列情況之一者為活動(dòng)性肺結(jié)核：X線檢查肺部有滲出性病變、干酪性病變并周邊滲出性病變、空洞、增殖性病變（血播型肺結(jié)核?。?，從未抗結(jié)核治療過的病人； X線檢查肺部有滲出性病變、干酪性病變并周邊滲出性病變、空洞、增殖性病變（血播型肺結(jié)核病），正在進(jìn)

14、行規(guī)律抗結(jié)核治療未完成規(guī)定療程的病人； 原痰菌陽性病人，正在進(jìn)行規(guī)律抗結(jié)核治療未完成規(guī)定療程的病人，此次痰結(jié)核菌檢查已陰性者； 原痰菌陽性病人，初治病人抗結(jié)核治療< 5個(gè)月（復(fù)治病人抗結(jié)核治療< 6個(gè)月），中斷治療< 2個(gè)月，此次痰菌檢查已陰性者。 X線檢查肺部有滲出性病變、干酪性病變并周邊滲出性病變、空洞、增殖性病變（血播型肺結(jié)核?。?，抗結(jié)核治療< 4個(gè)月，中斷治療< 2個(gè)月者。兒童X線檢查肺部有“結(jié)核性”病變，痰菌陰性,結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性者；2. 活動(dòng)性未定肺結(jié)核1)菌陰病人抗結(jié)核治療> 4月（初治菌陽抗結(jié)核治療>5個(gè)月、復(fù)治菌陽抗結(jié)核治療>

15、6個(gè)月）、中斷治療> 2個(gè)月，本次痰菌檢查陰性，X線檢查肺部結(jié)核病變較上一次胸片的病灶明顯增多或/和有新的空洞形成為活動(dòng)性肺結(jié)核； 如僅有本次胸片，至少觀察3個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)下列情況者為活動(dòng)性肺結(jié)核：發(fā)現(xiàn)新病變；病變較前增多；新出現(xiàn)空洞；痰菌轉(zhuǎn)為陽性； 2)X線檢查肺部有結(jié)核性病變，但無空洞、滲出性病變，痰菌檢查陰性，未經(jīng)規(guī)律抗結(jié)核治療或從未抗結(jié)核治療過的病人，是否為活動(dòng)性病變暫時(shí)不能確診，需經(jīng)3-6個(gè)月的觀察，如發(fā)現(xiàn)下列情況者為活動(dòng)性：發(fā)現(xiàn)新病變；病變較前增多；新出現(xiàn)空洞；痰菌轉(zhuǎn)為陽性； 3)X線檢查肺部有病變，但是否是結(jié)核性或非結(jié)核性病變不能區(qū)別時(shí)，應(yīng)抗炎治療或做其他檢查排除非結(jié)核性疾病

16、后才能確診。4)病人有咳嗽、咳痰、發(fā)燒等癥狀，X線檢查肺部有病變、經(jīng)抗炎治療后，發(fā)燒不退、病變無改變，并排除非結(jié)核性疾病后，可考慮為活動(dòng)性肺結(jié)核 。5)兒童X線檢查肺部有“結(jié)核性”病變，但結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性或一般陽性，應(yīng)抗炎治療或做其他檢查排除非結(jié)核性疾病后才能確診。3.非活動(dòng)性肺結(jié)核凡具備以下列條件之一者，可診斷為非活動(dòng)性肺結(jié)核：1)X線檢查肺部?jī)H有鈣化、纖維條索影或硬結(jié)病灶，痰菌檢查陰性。2)涂陽病人完成規(guī)定的療程，連續(xù)兩次涂片陰性結(jié)果，其中一次在完成治療時(shí)?；蛲筷柌∪送瓿梢?guī)定療程的治療，強(qiáng)化期末有一次痰涂片陰性，在繼續(xù)治療期沒有或僅有一次痰涂片陰性，療程最后一個(gè)月無痰檢結(jié)果的病人；涂陰病人

17、完成規(guī)定療程的治療，療程末痰涂片檢查陰性。附表 活動(dòng)性肺結(jié)核病人的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理 類型觀 察 項(xiàng) 目診 斷處 理X 線檢 查痰 菌檢 查 化 療時(shí) 間 臨 床表 現(xiàn) 活動(dòng)性肺結(jié)核有、無病 變陽 性長(zhǎng)、短或無有、無活動(dòng)性結(jié) 核抗結(jié)核治療活動(dòng)性病 變陰 性無有、無活動(dòng)性結(jié)核抗結(jié)核治療活動(dòng)性病 變陰 性正在治療而未完成療程 有、無活動(dòng)性結(jié) 核繼續(xù)完成抗結(jié)核治療 活動(dòng)性病 變?cè)瓉黻栃袁F(xiàn)在陰性初治病人<5月 復(fù)治病人<6月有、無活動(dòng)性結(jié) 核中斷治療<2月,按原方案完成治療，中斷治療>2月,改變化療方案活動(dòng)性病 變?cè)瓉黻幮?，現(xiàn)在陰性治療<4月，中斷治療<2月 有、無活動(dòng)

18、性結(jié) 核繼續(xù)完成，抗結(jié)核治療 活動(dòng)性未定有結(jié)核病 變此次陰性初陽病人>5月；復(fù)陽病人>6月； 菌陰病人>4月有、無活動(dòng)性未 定X線檢查病變對(duì)照，病變明顯增多或有新空洞，觀察期內(nèi)痰菌陽性為活動(dòng)性有結(jié)核性病變，無明顯活動(dòng)性病變此次陰性治療或治療<4月，中斷治療<2月有、無活動(dòng)性未 定觀察36個(gè)月，如果病變明顯增多或有新空洞，觀察期內(nèi)痰菌陽性為活動(dòng)性有病變，但結(jié)核或非結(jié)核未能確定此次陰性無有、無活動(dòng)性未 定先抗炎治療，抗炎無效，排除其他疾病后考慮結(jié)核兒童有“結(jié)核性”病變此次陰性無有、無活動(dòng)性未 定OT陰性，抗炎治療無效，排除其他疾病后考慮結(jié)核非活動(dòng)性結(jié)核鈣化、纖維條索或

19、硬結(jié)灶此次陰性有、 無有、無非活動(dòng)性結(jié)核觀 察有“病變”此次陰性完成治療有、無非活動(dòng)性結(jié)核觀 察有“病變”，與上次比較病變減少或無明顯變化此次陰性初陽病人>5月 復(fù)陽病人>6月菌陰病人>4月 中斷治療>2月有、無非活動(dòng)性結(jié)核觀 察活動(dòng)性未定,觀察36月后此次陰性有、無非活動(dòng)性結(jié)核觀 察3)涂陰病人抗結(jié)核治療> 4個(gè)月（初治菌陽抗結(jié)核治療>5個(gè)月、復(fù)治菌陽抗結(jié)核治療>6個(gè)月）、中斷治療> 2個(gè)月，本次痰菌檢查陰性，X線檢查肺部結(jié)核病變較上一次胸片的病灶無明顯增多或/和有新的空洞形成。4)X線檢查肺部有結(jié)核性病變，痰菌檢查陰性，但是否為活動(dòng)性病變暫時(shí)

20、不能確診的病人，經(jīng)36個(gè)月觀察后，病變無明顯的增多或改變，痰菌檢查陰性。二、規(guī)范病人化療方案（一）湖南省肺結(jié)核病人標(biāo)準(zhǔn)化療方案1新發(fā)（初治）涂陽肺結(jié)核病人2HRZS4HR2HRZE4H3R32H3R3Z3E3 /4H3R32復(fù)治涂陽肺結(jié)核病人2SHRZE6HRE2H3R3Z3S3E3/6H3R3E33新發(fā)涂陰肺結(jié)核病人2HRZ4RH2HRZ4H3R32H3R3Z34H3R3（二）預(yù)防性治療方案。1INH單用，療程6個(gè)月，美國(guó)為612個(gè)月，一般為9個(gè)月。成人每日頓服劑量300毫克，兒童 1015毫克公斤日，不能超過300毫克天。2INH、RFP兩藥聯(lián)用；每日療法、療程3個(gè)月，即3HR。（三）不合

21、理或無效化療方案1不合理化療方案，以下情況為不合理化療方案：1) 單一用藥或不合理聯(lián)用，如短化方案強(qiáng)化期至少應(yīng)由HRZ三種殺菌藥聯(lián)用，而僅用HZ或RZ兩藥聯(lián)用。2) 標(biāo)準(zhǔn)化療方案加用其它抗結(jié)核藥物，如2HRZS4HR方案全程加用利福噴丁或力克肺疾等。3) 不能用于間歇治療的藥物用于間歇治療，如胺硫晚用于間歇治療。4) 標(biāo)準(zhǔn)化療方案完成治療后延長(zhǎng)繼續(xù)期治療。5) 無化療方案隨意用藥，如甲醫(yī)生此次開HRE三藥聯(lián)用，下次乙醫(yī)生則開HES三藥聯(lián)用等。6) 復(fù)治方案中使用（調(diào)換）雙向交叉耐藥的藥物，如耐異煙肽改用異煙胺、耐紫霉素改用卡那霉素、耐紫霉素改用卷須霉素治療等。2無效化療方案1) 治療失敗的病人

22、重復(fù)原化療方案或類似化療方案繼續(xù)治療，或在原方案中換一種藥或加一種藥繼續(xù)治療。2) 已治愈的病人仍按活動(dòng)性病人繼續(xù)治療。在結(jié)核病防治工作中，不論不合理或無效化療方案均不得采用，反之不但治療效果差，而且易產(chǎn)生耐藥，后患無窮。（四）合理化療實(shí)施原則早在1978年我國(guó)就提出了“早期、聯(lián)合、全程、規(guī)律、適量”的結(jié)核病合理化療實(shí)施原則。實(shí)施結(jié)核病化療必須遵循這些原則。三、規(guī)范化療管理方法（一）化療成功的關(guān)鍵在于管理病人有病去看醫(yī)生，有病需要治療并治愈，這是無可非議的事情。但結(jié)核病是一種慢性傳染病，病程長(zhǎng)，根據(jù)結(jié)核病人的病理、生理、結(jié)核菌和抗結(jié)核藥物的特點(diǎn)，治愈需要的時(shí)間也長(zhǎng)。短程化療方案前，治療時(shí)間長(zhǎng)達(dá)

23、1Z年，現(xiàn)用短程化療方案，最短治療時(shí)間也需6個(gè)月（涂陰4個(gè)月）。同時(shí)，結(jié)核病人自覺癥狀較少。而且治療開始后13個(gè)月內(nèi)癥狀很快地消失，而忘卻了自己是個(gè)結(jié)核病人，所以，要想病人在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)按醫(yī)囑確切的服藥是非常困難的。不僅僅是不能確切服藥，更嚴(yán)重的是易中斷治療在采用長(zhǎng)程方案治療并未實(shí)施監(jiān)督化療的年代，日本觀察，開始治療半年內(nèi)中斷治療達(dá)22%。發(fā)展中國(guó)家不堅(jiān)持治療的情況更加嚴(yán)重，肯尼亞（1970年）報(bào)道一年內(nèi)達(dá)63%；北京市（19761977）報(bào)道達(dá)62%，在實(shí)施短程化療而未實(shí)行監(jiān)督化療時(shí)，病人中斷治療仍然非常嚴(yán)重，據(jù)作者的觀察中斷治療在 28.3%35.5%。從上看出，欲使結(jié)核病人獲得治愈，不但需要

24、有效的抗結(jié)核藥物治療，而且更需要對(duì)結(jié)核病人治療全過程進(jìn)行有效的管理所謂管理，就是通過一定的方法，保證病人能按醫(yī)生制定的化療方案進(jìn)行規(guī)律有效治療的全過程。（二）結(jié)核病治療成功的關(guān)鍵是管理病人有病去看醫(yī)生，有病需要治療并治愈，這是天經(jīng)地義的事情。但結(jié)核病是一種慢性傳染病，病程長(zhǎng)，根據(jù)結(jié)核病人的病理、生理、結(jié)核菌和抗結(jié)核病藥物的特點(diǎn)，治愈需要的時(shí)間也長(zhǎng)。短程化療方案前，治療時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1-2年，現(xiàn)用短程化療方案，最短治療時(shí)間也需6個(gè)月（涂陰4個(gè)月）。同時(shí)，結(jié)核病人自覺癥狀較少，而且治療開始后1-3個(gè)月內(nèi)癥狀很快地消失，而忘卻了自己是個(gè)結(jié)核病人，所以，要想病人在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)按醫(yī)囑確切的服藥是非常困難的。不僅僅

25、是不能確切服藥，更嚴(yán)重的是易中斷治療。日本觀察，開始治療半年內(nèi)中斷治療達(dá)22%。發(fā)展中國(guó)家不堅(jiān)持治療的情況更加嚴(yán)重，肯尼亞（1970）報(bào)道一年內(nèi)達(dá)63%，北京市（1976-1977）報(bào)道達(dá)62%。我省1990年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料表明，非結(jié)防機(jī)構(gòu)治療的病人中斷治療達(dá)60.7%。從上看出，欲使結(jié)核病人獲得治愈，不但需要有效的抗結(jié)核藥物治療，而且更需要對(duì)結(jié)核病人治療全過程進(jìn)行有效的管理。所謂管理，就是通過一定的方法，保證病人能按醫(yī)生制定的化療方案進(jìn)行規(guī)律有效治療的全過程。（三）結(jié)核病的最佳治療管理方法1不住院治療經(jīng)過國(guó)內(nèi)外專家的大量研究證明，肺結(jié)核病人實(shí)行不住院治療可以獲得住院治療的同樣

26、效果，對(duì)周圍人群的傳染性不住院治療不比住院治療高。但費(fèi)用低，方便病人，利于廣泛發(fā)現(xiàn)病人及治療和管理，特別是有利于政府對(duì)結(jié)核病人進(jìn)行免費(fèi)檢查與治療。目前，WHO和我國(guó)對(duì)肺結(jié)核病人均推行不住院治療。1)全程督導(dǎo)化療（DOT）：在治療全過程中，病人每次用藥均在醫(yī)務(wù)人員直接面視下進(jìn)行。如未能按時(shí)用藥，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)采取補(bǔ)救措施及時(shí)補(bǔ)上。藥品由醫(yī)務(wù)人員管理。這是目前保證病人規(guī)律完成全程治療最好和最有效的方法。所有涂陽病人都要采用全程督導(dǎo)化療。核心內(nèi)容：送藥到手，看服到口，記錄再走我省結(jié)防機(jī)構(gòu)目前推行的就是這種方法。2)全程管理化療：即在治療的全過程中通過宣傳、門診取藥、家庭訪視、簽醫(yī)患合同、數(shù)藥核實(shí)、尿

27、液監(jiān)測(cè)、家庭督導(dǎo)等管理方法來保證病人的規(guī)律用藥。涂陰病人可采用這一方法治療。3)完全自服藥：即病人到醫(yī)院確診后，醫(yī)生開藥或病人自己到藥店買藥自行治療，或得到門診醫(yī)生的一定指導(dǎo)而無一定約束力措施或管理的病人自服藥。涂陽和涂陰病人都不能采取這種方法。非結(jié)防機(jī)構(gòu)一般采取這種方法。2.住院治療1) 住院治療對(duì)象(1)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的重癥肺結(jié)核病人（嚴(yán)重血行播散型肺結(jié)核、大片干酪性肺炎或合并結(jié)核性腦膜炎、胸膜炎等）或并發(fā)大咯血、氣胸、心肺功能或其他臟器功能不全以及有手術(shù)指征的肺結(jié)核病人；(2)抗結(jié)核治療中出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副反應(yīng)，如嚴(yán)重肝、腎功能損害或其它臟器功能損害的肺結(jié)核病人；(3)病人及其家人強(qiáng)烈

28、要求住院治療的肺結(jié)核病人。2.住院治療的要求1)對(duì)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的要求（1）對(duì)所有住院治療的肺結(jié)核病人必須向當(dāng)?shù)丶部貦C(jī)構(gòu)報(bào)告肺結(jié)核病人住院治療報(bào)告單，以便疾控機(jī)構(gòu)統(tǒng)一登記和管理。（2）對(duì)所有住院治療的肺結(jié)核病人必須做痰結(jié)核菌涂片檢查。沒有能力開展痰抗酸桿菌檢查的單位，必須將病人的痰標(biāo)本送到當(dāng)?shù)丶部貦C(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，確定病人痰菌狀況（涂陽、涂陰），以便為病人選定治療方案和疾控機(jī)構(gòu)的登記。如有病人住院滿2個(gè)月、5個(gè)月或6個(gè)月（復(fù)治病人8個(gè)月）時(shí)，要對(duì)病人進(jìn)行痰抗酸桿菌復(fù)查，并將復(fù)查結(jié)果及時(shí)通知疾控機(jī)構(gòu)。（3）對(duì)所有住院治療的肺結(jié)核病人必須根據(jù)病人的臨床癥狀、X線表現(xiàn)和痰結(jié)核菌檢查結(jié)果，按照湖南省肺結(jié)核病

29、人標(biāo)準(zhǔn)化療方案進(jìn)行治療；病人住院治療期間，準(zhǔn)確填寫好肺結(jié)核病人治療管理記錄卡。對(duì)疾控機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診來的病人繼續(xù)原方案或改變?cè)桨钢委煟顚懛谓Y(jié)核病人治療管理記錄卡，并將治療中的痰菌檢查結(jié)果及時(shí)報(bào)告疾控機(jī)構(gòu)。（4）經(jīng)疾控機(jī)構(gòu)核實(shí)，屬免費(fèi)治療的住院肺結(jié)核病人，必須給予免費(fèi)抗結(jié)核藥物治療。免費(fèi)抗結(jié)核藥品由當(dāng)?shù)丶部貦C(jī)構(gòu)提供。四、規(guī)范病人化療考核標(biāo)準(zhǔn)考核評(píng)價(jià)包括管理與療效兩方面的指標(biāo)，以考核涂陽病人的化療情況為重點(diǎn)。（一）化療管理考核指標(biāo)1治療覆蓋率：指在一定地區(qū)、一定期間內(nèi)接受治療的涂陽肺結(jié)核病人數(shù)，占登記涂陽病人數(shù)的百分比。治療覆蓋率應(yīng)達(dá)95%。2完成治療率：指一定地區(qū)，一定期間內(nèi)完成規(guī)定療程的病人數(shù)

30、占涂陽病人登記數(shù)的百分比。要求應(yīng)達(dá)85%。3化療督導(dǎo)率：指一定地區(qū)，一定期間內(nèi)接受督導(dǎo)化療的涂陽病人數(shù)，占登記涂陽病人數(shù)的百分比。4規(guī)則治療率1）總體規(guī)則治療率：指一定地區(qū)，一定期間內(nèi)規(guī)則治療的病人數(shù)占登記病人數(shù)的百分比。要求應(yīng)達(dá)85%。2）個(gè)體規(guī)則治療率：是指實(shí)際接受治療的次數(shù)占應(yīng)接受治療次數(shù)的百分比，強(qiáng)化期和全療程均達(dá)90%。（二）結(jié)核病治療效果的可靠考核指標(biāo)1治療效果的考核指標(biāo)肺結(jié)核病治療效果的考核指標(biāo)，在不同時(shí)期考核標(biāo)準(zhǔn)亦不相同。療養(yǎng)時(shí)期，以臨床癥狀減輕或消失為療效考核指標(biāo)；化療開始時(shí)期，肺結(jié)核病以臨床癥狀和X線病變改善或消失為主要考核指標(biāo)。隨著化療的進(jìn)展，考核化療效果已發(fā)展致以痰結(jié)核

31、菌檢查為主要療效考核指標(biāo)。其依據(jù)是：1) 結(jié)核菌為結(jié)核病的病原菌，只有結(jié)核菌被藥物殺滅，才是真正的治愈（生物治愈）?；煹淖饔檬侵苯託⑺啦≡钪械慕Y(jié)核菌，而不是病變形態(tài)學(xué)的修復(fù)。胸片檢查所示的病變吸收、硬結(jié)、纖維化、鈣化和空洞閉合等，則是結(jié)核菌被消滅后機(jī)體自然修復(fù)功能的過程。2) 痰菌檢查特異性高。從有效化療開始后，頭兩天就可測(cè)得活菌計(jì)數(shù)呈指數(shù)下降，而X線病灶的改善需要1-3個(gè)月以上。3) 細(xì)菌學(xué)檢查人為干擾因素小，科學(xué)性強(qiáng)，而胸部疾病X線影像復(fù)雜，易與非結(jié)核病混淆，同時(shí)與讀片的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。因此，目前判斷化療效果則以痰菌檢查為主。具體指標(biāo)為涂陽病人治愈率。2肺結(jié)核病人化療療效考核標(biāo)準(zhǔn) 1)

32、治愈：涂陽病人完成規(guī)定的療程，連續(xù)兩次涂片陰性結(jié)果，其中一次在完成治療時(shí)。2) 完成療程：涂陰病人完成規(guī)定療程的治療，療程末痰涂片檢查陰性者；涂陽病人完成規(guī)定療程的治療，強(qiáng)化期末有一次痰涂片陰性，在繼續(xù)治療期沒有或僅有一次痰涂片陰性，療程最后一個(gè)月無痰檢結(jié)果的病人。3) 治療失?。和筷柌∪酥委煗M5個(gè)月時(shí)，痰涂片檢查陽性的病人。3. 抗結(jié)核治療中X線檢查病變?cè)龆嗖⒉灰欢ㄊ菒夯??？菇Y(jié)核治療中X線檢查病變?cè)龆嗫赡苡邢铝星闆r：1) 并發(fā)非結(jié)核性感染。據(jù)日本原氏對(duì)70例在化療中X線惡化病例的分析，在陰影增大的病例中有50%為明顯的結(jié)核性改變，有8%可明顯看出為非結(jié)核性改變。在出現(xiàn)新陰影的病例中，有明顯結(jié)

33、核性改變者占15%,非結(jié)核性改變者占52%。出現(xiàn)新陰影不排菌的病例中有61%為非結(jié)核性改變。2) 治療中出現(xiàn)類赫氏反應(yīng)。產(chǎn)生根據(jù)觀察，在抗結(jié)核藥物治療的中，有部分病人可產(chǎn)生類赫氏反應(yīng)，使病人出現(xiàn)“暫時(shí)性病灶惡化”。類赫氏反應(yīng)易出現(xiàn)在病人的強(qiáng)化期應(yīng)用HRSZ四藥治療階段。目前認(rèn)為，這是由于用強(qiáng)力殺菌藥物的組合，短期內(nèi)將大量的結(jié)核菌殺死，死菌和游離的菌體成分、蛋白、磷脂等作為抗原，使處于高度過敏狀態(tài)的肺、淋巴結(jié)、漿膜等產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)。其病理表現(xiàn)為病灶毛細(xì)血管擴(kuò)張，中性粒細(xì)胞滲出，巨嗜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞聚集形成結(jié)節(jié)，甚至病灶壞死， X線出現(xiàn)病灶增多等現(xiàn)象。因此，在病人治療的強(qiáng)化期X線出現(xiàn)病灶增多現(xiàn)象不能輕

34、易診斷為惡化。4. 結(jié)核病的臨床癥狀不能作為療效考核的指標(biāo)。肺結(jié)核病人一般都有咳嗽、咳痰，有的咳出現(xiàn)低燒、盜汗、咯血等癥狀。多數(shù)病人經(jīng)抗結(jié)核治療后，癥狀可以獲得改善或消失，但下列病人的癥狀并不因隨結(jié)核病的治療好轉(zhuǎn)或治愈（生物治愈）而消失：1) 肺結(jié)核病治療中病變吸收、纖維化，局部毛細(xì)血管受牽拉破裂，可產(chǎn)生咯血；2) 結(jié)核病治愈后并發(fā)支氣管擴(kuò)張，可產(chǎn)生咯血；3) 結(jié)核病治愈后并發(fā)慢性治氣管炎，可產(chǎn)生長(zhǎng)期咳嗽、咳痰等；4) 結(jié)核病治愈后并胸膜增厚、粘連、肺實(shí)質(zhì)廣泛破壞、病變纖維化支氣管被牽拉扭曲或狹窄等，可產(chǎn)生咳嗽、胸痛、呼吸困難等；5) 結(jié)核病治愈后并肺原性心臟病，可產(chǎn)生肺原性心臟病的癥狀。綜上

35、所述，判斷化療效果則以痰菌檢查為準(zhǔn)，而不是以X線檢查結(jié)果或/和臨床癥狀改善情況為準(zhǔn)。現(xiàn)代結(jié)核病控制服務(wù)體系及其最新任務(wù)與要求結(jié)核病防治服務(wù)體系包括結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)和其他衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一、結(jié)防機(jī)構(gòu)在結(jié)核病控制中的任務(wù)與作用結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的根本任務(wù)與作用是全面推行現(xiàn)代結(jié)核病控制策略，廣泛發(fā)現(xiàn)和徹底治愈肺結(jié)核病人，降低結(jié)核病患病率和死亡率，保護(hù)人民身體健康。縣（市）級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)是實(shí)施現(xiàn)代結(jié)核病控制策略、落實(shí)結(jié)核病防治規(guī)劃的基本單位，履行肺結(jié)核病人的報(bào)告、確診、登記、治療，特別是要對(duì)肺結(jié)核病人實(shí)施直接面視下的短程化療的職責(zé)和任務(wù)。要指導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，落實(shí)本地區(qū)結(jié)核病歸口管理工作。要對(duì)各

36、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疫情報(bào)告和管理情況進(jìn)行核實(shí)、檢查、指導(dǎo)。對(duì)綜合醫(yī)院有關(guān)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)；組織本地結(jié)核病防治工作檢查評(píng)價(jià)。二、醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)各類醫(yī)療單位（縣級(jí)以上各類醫(yī)療單位），其中包括廠礦、企事業(yè)醫(yī)療單位主要任務(wù)與作用是對(duì)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核病人或疑似肺結(jié)核病人，按國(guó)家有關(guān)法規(guī)及規(guī)定進(jìn)行病人報(bào)告及轉(zhuǎn)診；負(fù)責(zé)對(duì)肺結(jié)核危重病人的搶救工作。醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)是結(jié)核病控制服務(wù)體系的重要組成部分，是發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人的重要單位，但不是結(jié)核病人治療和管理的合適機(jī)構(gòu)。醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)是發(fā)現(xiàn)病人的重要單位，這是因結(jié)核病出現(xiàn)的發(fā)燒、咳嗽、咳痰、咯血等，并不是結(jié)核病的唯一癥狀，多數(shù)結(jié)核病人出現(xiàn)以上癥狀后，常自我“診斷”為其它疾病而到醫(yī)療單位就診。1995年我們對(duì)66例初治肺結(jié)核病進(jìn)行了調(diào)查，在醫(yī)生確診前病人自我“診斷”結(jié)核病的僅為33.3%其他疾病為66.7%（感冒和支氣管炎各30.3%，肺炎3.0%。胃病3.0%）。1997年省項(xiàng)目辦對(duì)12縣117例病人首次就診單位進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果為32.5%（38/117）就診于結(jié)防機(jī)構(gòu)，而67.5%（79/117）就診于非結(jié)防機(jī)構(gòu)，與病人自我第一“診斷”比例基本一致。所以，各醫(yī)療單位是發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人的重要單位。醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)不是結(jié)核病人（不需要住院）治療、管理的合適機(jī)構(gòu)，這是由于各級(jí)醫(yī)療