肺結(jié)核病基本知識(shí)講座

1、肺結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染肺部引起的慢性傳染病。是各種結(jié)核中最常見者，占90%。一般是由于吸入傳染源咳嗽、噴嚏、大聲說話時(shí)噴出的含結(jié)核菌的飛沫而感染。感染后不一定發(fā)病，少數(shù)于抵抗力降低時(shí)發(fā)病，發(fā)病多為慢性經(jīng)過，但也有急性發(fā)病者。常有咳嗽、咳痰、痰血或咯血等呼吸道癥狀及低熱、盜汗、納差、乏力等全身癥狀。40年代我國(guó)結(jié)核病患病率城市達(dá)5，農(nóng)村；死亡率為200/10萬(wàn)，是各種疾病死亡的第一位。90年代以來(lái)患病率降為0.53%，死亡率降為19/10萬(wàn)，順位降為第6、7位。防治成績(jī)不小，但受人口因素等影響，患病總?cè)藬?shù)仍近600萬(wàn)，與50年代初比無(wú)大變化；傳染源仍有150萬(wàn)；死亡每年24萬(wàn)人，是各種傳染

2、病死亡總數(shù)的2倍。比發(fā)達(dá)國(guó)家疫情高出許多倍，是世界上結(jié)核病人數(shù)最多的國(guó)家。我國(guó)還存在結(jié)核病高耐藥率問題，HIV/AIDS開始流行，人口增長(zhǎng)、流動(dòng)和向城鎮(zhèn)集中化加強(qiáng)等可能加重結(jié)核病疫情。因此，衛(wèi)生部已把結(jié)核病列為95規(guī)劃重大疾病控制之列并將結(jié)核病升格為乙類傳染病管理。 指對(duì)結(jié)核病感染、發(fā)病、患病的易感或促發(fā)因素。了解這些因素有助于加深對(duì)結(jié)核病病因、發(fā)病和流行的理解。對(duì)結(jié)核病的臨床診治和預(yù)防控制都有重要意義。 一.遺傳因素：研究表明，同卵雙胞胎患結(jié)核病時(shí)其經(jīng)過一致性比例遠(yuǎn)高于異卵雙胞胎者，證明遺傳因素對(duì)結(jié)核病患者有肯定的影響。 二.年齡：我國(guó)三次流調(diào)結(jié)果顯示20歲以下患病率隨年齡快速增長(zhǎng)，以后為平

3、緩增長(zhǎng)至70歲達(dá)高峰，再后又下降。 三.性別：20歲前患病率女性高于男性，其后男性高于女性，顯示年齡性別都對(duì)結(jié)核病發(fā)病、患病有肯定的影響。產(chǎn)后婦女易發(fā)結(jié)核尤其是血源性結(jié)核和結(jié)腦，并易受產(chǎn)褥熱癥狀混淆而延誤診斷。 四.職業(yè)：某些職業(yè)與結(jié)核病密切相關(guān)。如粉塵業(yè)矽肺多發(fā)而矽肺者易患結(jié)核病。長(zhǎng)期從事護(hù)理工作結(jié)素陰性者其患病率高于已陽(yáng)性者10倍。 五.藥物與結(jié)核?。浩べ|(zhì)激素類、免疫抑制劑常造成隱性結(jié)核，如：哮喘長(zhǎng)期用激素者、臟器移植長(zhǎng)期應(yīng)用激素與免疫抑制劑者、惡性腫瘤行手術(shù)及化療者即為此類。近年這些情況更有增多。糖尿病、肝腎疾病、胃大部切除術(shù)后、流感、麻疹、百日咳感染后，都易發(fā)結(jié)核?。粣盒阅[瘤影響淋巴細(xì)

4、胞免疫者，如淋巴瘤、白血病、愛滋病等均易患結(jié)核病。80年代中期以來(lái)，美國(guó)結(jié)核患病率回升，其1/3歸因于AIDS的流行。 六.營(yíng)養(yǎng)不良、過度勞累使抵抗力下降也易患結(jié)核病。 七.流動(dòng)人口、難民、移民：因生活不安定、營(yíng)養(yǎng)差、疲勞、居住擁擠而易于感染、患病。 八.惡劣的社會(huì)環(huán)境因素：如貧窮、戰(zhàn)亂、饑荒、自然災(zāi)害等。 病因：結(jié)核分枝桿菌是結(jié)核病的元兇。對(duì)人致病的結(jié)核分枝桿菌現(xiàn)一般認(rèn)為有人型、牛型、非洲型。 感染途徑：主要是呼吸道，傳染源噴出的帶菌飛沫被吸入肺部而感染，少數(shù)可經(jīng)消化道傳染，如含菌的痰、奶、食物感染咽或腸道。肺結(jié)核主要是呼吸道方式傳染的。 基本病變：滲出性病變，增殖性病變，變質(zhì)性病變?nèi)悺?

5、轉(zhuǎn)歸：惡化滲出擴(kuò)展，干酪化，溶解形成空洞，支氣管播散。好轉(zhuǎn)吸收消散，纖維硬結(jié)，鈣化。 癥狀：呼吸道癥狀有咳嗽，咳痰，痰血或咯血。可有胸痛，胸悶或呼吸困難?？忍盗坎欢啵锌斩磿r(shí)可較多，有時(shí)痰中有干酪樣物，約1/31/2肺結(jié)核有痰血或咯血，多少不一，已穩(wěn)定、痊愈者可因繼發(fā)性支擴(kuò)或鈣化等導(dǎo)致咳血。咳嗽，咳痰，痰血或咯血周以上，是篩選80%結(jié)核傳染源的重要線索指征。一般肺結(jié)核無(wú)呼吸困難，大量胸水，自發(fā)氣胸，或慢纖洞型肺結(jié)核及并發(fā)肺心，呼衰，心衰者常有呼吸困難。全身癥狀常有低熱，盜汗，納差，消瘦，乏力，女性月經(jīng)不調(diào)等。 粟粒型及重癥亞血播型肺結(jié)核病灶范圍大的干酪肺炎和大片播散,大量胸水的胸膜炎,可有持續(xù)

6、高熱或弛張熱型。 體征：病灶小或位置深者多無(wú)異常體征，范圍大者可見患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩濁，呼吸音減弱或有支氣管肺泡呼吸音。大量胸水可有一側(cè)胸中下部叩診濁音或?qū)嵰?。鎖骨上下及肩胛間區(qū)的羅音，尤其是濕羅音往往有助于結(jié)核的診斷。上胸內(nèi)陷，肋間變窄，氣管縱隔向患側(cè)移位均有提示診斷的意義。 一、痰結(jié)核菌檢查:是確診肺結(jié)核、發(fā)現(xiàn)傳染源、觀察療效、決定是否治愈和流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)的主要依據(jù)和指標(biāo)。其特異度可高達(dá)99%，遠(yuǎn)較胸片準(zhǔn)確。認(rèn)真多次檢查對(duì)活動(dòng)肺結(jié)核的痰菌檢出率可達(dá)50%以上，有的可達(dá)65%-75%。因此，現(xiàn)代對(duì)肺結(jié)核的診斷把痰菌檢查放在第一位。現(xiàn)一般用涂片法抗酸染色，也有用涂片螢光染色檢查的，速度快，

7、適于大量檢查時(shí)。但要配螢光光源。要確定陽(yáng)性與否至少初診查痰次數(shù)為2次，最好3次。必要時(shí)應(yīng)更多。治療中強(qiáng)化期結(jié)束與全療程結(jié)束前2個(gè)月均應(yīng)檢查。為確保查痰率可先作即時(shí)痰再留夜痰、晨痰?？蓪⑷齻€(gè)標(biāo)本一次送檢。無(wú)痰時(shí)可用高滲鹽水霧化吸入引痰，可提高痰菌檢出率；培養(yǎng)法查痰菌，經(jīng)纖支鏡取灌洗液查菌也都能進(jìn)一步提高檢出率。兒童大多不會(huì)咳嗽留痰而常吞咽入胃，故可抽清晨胃液或嘔吐物查菌。 是診斷肺結(jié)核的常規(guī)項(xiàng)目，對(duì)病灶的發(fā)現(xiàn)，部位，范圍，性質(zhì)，發(fā)展情況和療效觀察，決定治療方案都有重要作用。通常肺結(jié)核X線胸片上的（或胸透）表現(xiàn)有： 纖維硬結(jié)灶（纖維化與鈣化的病灶）：班點(diǎn)、條索、結(jié)節(jié)狀，邊緣清晰，密度較高。 浸潤(rùn)病

8、灶：云霧狀、斑片狀，密度較淡，邊緣模糊。 干酪性病灶：斑塊、結(jié)節(jié)、或球型，密度較高，不均勻，邊緣模糊或清晰；中心可呈溶解或蟲蝕狀透光區(qū)或空洞。 空洞：呈周圍有環(huán)形邊界的透光區(qū)。可分薄壁、張力、干酪厚壁、纖維厚壁、蟲蝕狀多種形態(tài)。 播散：空洞或溶解的干酪灶可在其同側(cè)或?qū)?cè)下方或斜對(duì)上方，見小點(diǎn)片影。 球灶：邊緣清晰，球形或橢園形，通常小于3CM，可有中心鈣化或環(huán)形鈣化，一般無(wú)毛刺和切跡，但與肺門可有灶門連系?？捎行l(wèi)星灶，單發(fā)或多發(fā)。 一般認(rèn)為下列各點(diǎn)可有利于結(jié)核病灶的診斷：1、病灶位于肺尖，下葉尖，鎖骨上下，尤以雙側(cè)者；2、有鈣化，尤以中心鈣化，環(huán)形鈣化者；3、有空洞，伴播散者；4、毀損肺，慢纖

9、洞；5、多數(shù)灶，多形灶并存。6、胸膜廣泛增厚并鈣化。 胸部X片上部分病灶受心血管，縱隔，肋骨，膈肌遮蓋，以及肺疾病影像互相混淆的影響，其診斷的準(zhǔn)確性僅70%左右，因此確診疾病需結(jié)合臨床與其他檢查綜合分析，不可武斷，否則誤漏診必多。 對(duì)肺結(jié)核診斷有重要補(bǔ)充作用。一是可發(fā)現(xiàn)胸部某些結(jié)構(gòu)遮蓋的病灶，比普通線胸片可多發(fā)現(xiàn)的病灶；二是薄層掃描對(duì)小病灶、支氣管擴(kuò)張、胸膜增厚、縱隔淋巴結(jié)腫大，甚至小葉間隔纖維化均能清晰顯示；三是借助值和細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示對(duì)空洞、鈣化、少量積液均易發(fā)現(xiàn)和定性。因此，能大大增強(qiáng)對(duì)胸部疾病診斷的能力。對(duì)臨床有呼吸道癥狀普通胸部線未顯示異?；蝻@示不清，檢查往往發(fā)現(xiàn)異常并有助于定性鑒別。

10、 結(jié)素試驗(yàn)的應(yīng)用指征有以下幾方面：一、結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查，了解結(jié)核感染率和年感染率；二、用于判定接種是否成功（結(jié)素陽(yáng)轉(zhuǎn)）；三、化學(xué)預(yù)防對(duì)象的篩選，如兒童、青少年中結(jié)素強(qiáng)陽(yáng)性或新近陽(yáng)轉(zhuǎn)者；四、臨床診斷與鑒別診斷。 現(xiàn)一般認(rèn)為5結(jié)素首次皮試如陰性，一周后再次皮試以觀其復(fù)強(qiáng)反應(yīng)，如仍陰性一般作為無(wú)結(jié)核感染。如來(lái)年再試陽(yáng)轉(zhuǎn)應(yīng)作為新感染者可據(jù)條件給予化學(xué)預(yù)防（預(yù)防性化療）。如為鑒別診斷，則復(fù)強(qiáng)陰性反應(yīng)者一般可作出排除結(jié)核感染的診斷。但臨床應(yīng)用時(shí)還應(yīng)排除某些假陰性的原因。 如5出現(xiàn)一般陽(yáng)性反應(yīng)或強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)表示結(jié)核感染，不能肯定是否患活動(dòng)性結(jié)核病。但如高稀釋度如出現(xiàn)強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)（硬結(jié)20mm或出現(xiàn)水泡、壞死）

11、，或0.1出現(xiàn)一般陽(yáng)性反應(yīng)（硬結(jié)5mm）一般都表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶。（一）、感染結(jié)核菌后周：變態(tài)反應(yīng)前期，尚未產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)與免疫反應(yīng)。 （二）、老年人：與免疫反應(yīng)減弱有關(guān)。 (三)、藥物影響：使用皮質(zhì)激素、抗癌藥等免疫抑制劑。 結(jié)素試驗(yàn)對(duì)嬰幼兒診斷價(jià)值高于成人，因其自然感染率尚低。一旦陽(yáng)性（如已種，反應(yīng)15mm可認(rèn)為自然感染）應(yīng)視為新近感染。歲以下5強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)應(yīng)視為有活動(dòng)性結(jié)核并給予治療。 (四)、疾病影響：自身疾病過重，免疫反應(yīng)差，如急性栗粒結(jié)核、結(jié)腦；其他嚴(yán)重疾病狀態(tài)免疫反應(yīng)差，如嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、麻疹、百日咳、癌癥；淋巴免疫系統(tǒng)疾病免疫功能遭破壞，如艾滋病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、白血病。 (五

12、)、技術(shù)因素：放置過久，注射丟失，稀釋度不準(zhǔn)等。 （一）血象與血沉:血象一般正常,進(jìn)展期有時(shí)顯示中性白細(xì)胞比例稍增高，稍后示淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比例增高。粟粒性肺結(jié)核可有類白血病反應(yīng)總數(shù)顯著升高或總數(shù)減少。嚴(yán)重病例可有貧血。血沉于活動(dòng)性肺結(jié)核可有增快，但也可正常故對(duì)診斷無(wú)特異性價(jià)值。 （二）免疫學(xué)血清學(xué)檢查:近年酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)查血清特異性抗體(結(jié)核抗體)特異性可達(dá)95%，敏感性可達(dá)60%-70%，我國(guó)試劑查PPD-IgG，美國(guó)試劑查L(zhǎng)aM-IgG均獲得相近效果，特異性循環(huán)免疫復(fù)合物(SCIC)檢測(cè)有相似的特異度(95%)而敏感性只有30%，但這類檢查一旦出現(xiàn)陽(yáng)性有定診價(jià)值。對(duì)肺外

13、結(jié)核和菌陰肺結(jié)核的定診有重要意義。 近2-3年臨床常用結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)（T-spot），也屬于免疫學(xué)診斷范疇，其原理是根據(jù)結(jié)核分枝桿菌所引起的保護(hù)性免疫反應(yīng)，活化T細(xì)胞聚集于感染部位，是當(dāng)前判斷結(jié)核感染靈敏度相對(duì)較高的實(shí)驗(yàn)室檢查。 （三） 纖支鏡檢查:對(duì)肺結(jié)核的診斷可用于觀察有無(wú)內(nèi)膜結(jié)核、腫瘤、支氣管阻塞或狹窄，出血及來(lái)源；可取活檢、刷檢涂片，吸取分泌物或支氣管肺灌洗液分別作病理細(xì)胞、細(xì)菌、免疫和生化檢查?；顧z與刷檢涂片細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)合可使菌陰肺結(jié)核的確診率提高約25%。 （四）病理學(xué)檢查：頸淋巴結(jié)穿刺、活檢，B超或CT引導(dǎo)下，經(jīng)胸壁肺內(nèi)病灶活檢，以及經(jīng)纖支鏡穿支氣管壁肺內(nèi)病灶活檢(透視下)，

14、開胸小切口肺活檢等能提高肺病變確診率，并減少診治延誤，對(duì)鑒別診斷有時(shí)也十分重要。 一、自發(fā)性氣胸與膿氣胸：慢纖洞與非慢纖洞的硬結(jié)灶?？砂榘l(fā)肺大皰，大皰破裂可引起自發(fā)性氣胸，如為干酪性空洞破潰常引起膿氣胸。 二、肺心病與心肺功能衰竭：嚴(yán)重的支氣管肺組織的破壞、肺氣腫發(fā)展，可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，右室肥大，肺心病以至心肺功能衰竭。是導(dǎo)致肺結(jié)核死亡的重要原因。 三、結(jié)核性支擴(kuò)及咯血：的肺結(jié)核患者可因纖維化而伴有病變部位輕重不等的支氣管擴(kuò)張，扭曲，狹窄等，可繼發(fā)感染而咯血，或與活動(dòng)牽拉損傷有關(guān)。結(jié)核本身常無(wú)活動(dòng)性。如為慢纖洞型空洞壁血管瘤破裂可產(chǎn)生致命性大咯血，甚至咳血窒息，是結(jié)核病重要的死因之一。 四、繼

15、發(fā)肺外結(jié)核：機(jī)體抵抗力低時(shí)肺病灶中結(jié)核菌可經(jīng)淋巴、血行播散至全身；常并發(fā)的肺外結(jié)核有腦膜、泌尿生殖道、骨關(guān)節(jié)結(jié)核，以及腹盆腔結(jié)核，淋巴結(jié)核。 某些疾病或狀態(tài)為結(jié)核病的發(fā)病、患病提供了有利條件，因而這類病常伴隨結(jié)核病而存在，稱為并存病。近年來(lái)艾滋病、糖尿病、哮喘等都有增多趨勢(shì)與結(jié)核病的伴發(fā)率都有增高，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這類疾病的防治。 艾滋?。焊腥窘档土藱C(jī)體細(xì)胞免疫能力使人體對(duì)結(jié)核菌易感染易發(fā)病，并易傳播和死亡，當(dāng)前非洲艾滋病者中伴發(fā)結(jié)核者高達(dá)/，發(fā)病是陰性者的倍。 糖尿?。浩浯x異常導(dǎo)致抵抗力下降，以及代謝產(chǎn)物有利于結(jié)核菌生長(zhǎng)是易感染易發(fā)生結(jié)核病的基礎(chǔ)。我國(guó)糖尿病并發(fā)結(jié)核病者達(dá)19.3-24.1，是普通

16、人群的倍，且有增高趨勢(shì)。年代我國(guó)結(jié)核病并發(fā)糖尿病者占1.4，與普通人群中糖尿病患病率1.2%相近。但十多年來(lái)我國(guó)糖尿病患病率增加，二者的并發(fā)率甚至已增加一倍以上。 哮喘:有人發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核者較健康人組并發(fā)哮喘者高倍。其原因可能為：（1）結(jié)核菌直接損害支氣管，且其代謝產(chǎn)物又可使支氣管反應(yīng)性增高；（2）結(jié)核可繼發(fā)病毒感染誘發(fā)哮喘；（3）抗結(jié)核藥導(dǎo)致過敏反應(yīng)，有報(bào)導(dǎo)發(fā)生率約1.5%。 矽肺：由于矽塵損害吞噬細(xì)胞功能，并影響外周細(xì)胞，干擾淋巴因子生成，故影響免疫功能而易發(fā)結(jié)核。結(jié)核者因呼吸道對(duì)粉塵清除功能降低也易并發(fā)矽肺。二者并發(fā)率頗高。一、二期矽肺并發(fā)結(jié)核者占，三期者可達(dá)。 一、 診斷方法:對(duì)肺結(jié)核的診

17、斷通常主要是問病史查體征，痰菌檢查(涂片或培養(yǎng))，胸部X線檢查(拍胸片或胸透)，結(jié)素試驗(yàn)(皮內(nèi)，可不同濃度同時(shí))，以及其它特殊檢查如免疫血清學(xué)，纖支鏡活檢與其他病理檢查等。痰菌檢查因其特異性高及其在定診，選擇化療、觀察療效調(diào)整方案決定愈否和統(tǒng)計(jì)流調(diào)中的重要作用，應(yīng)放在肺結(jié)核病診斷的首要地位，要求樹立肺結(jié)核診斷痰菌檢查第一的觀點(diǎn)。 肺結(jié)核診斷中菌陽(yáng)肺結(jié)核一旦痰中查到結(jié)核菌即可定診。但菌陰肺結(jié)核的確診有時(shí)相當(dāng)困難，其比例又占肺結(jié)核1/2或更高，故應(yīng)更加重視。提高痰菌檢出率和病理檢出率是當(dāng)前應(yīng)重視的重要方面，血清免疫學(xué)檢測(cè)ELISA法查結(jié)核特異性抗體的方法，特異性較好，適當(dāng)應(yīng)用有助與菌陰肺結(jié)核的定診

18、。 1978年我國(guó)所定五類型分型: I型 原發(fā)性肺結(jié)核 II型 血行播散型肺結(jié)核 III型 浸潤(rùn)型肺結(jié)核 IV型 慢性纖維空洞型肺結(jié)核 V型 結(jié)核性胸膜炎 上述各型在診斷時(shí)除寫出診斷名稱外,還要寫出病變部位與空洞情況(部位分左.右,左右又分為上中下三區(qū).空洞在相應(yīng)的部位劃0),痰菌情況(涂片或培養(yǎng),陽(yáng)性以+表示.可寫出.1+,2+,3+.4+以表示菌量多少),終歸情況(分為好轉(zhuǎn),進(jìn)展,穩(wěn)定).示例如下: 浸潤(rùn)型肺結(jié)核 上0中/中 涂(+)進(jìn)展期.第一類 初治涂陽(yáng)肺結(jié)核及其他初治重癥結(jié)核病。后者包括結(jié)核性腦膜炎,粟粒性結(jié)核病,結(jié)核性心包炎,腹膜炎,雙側(cè)或廣泛性胸膜炎,有神經(jīng)并發(fā)癥的脊椎結(jié)核,廣泛

19、病變的涂陰肺結(jié)核,腸道或泌尿生殖道結(jié)核病。 第二類 復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核(復(fù)發(fā)及治療失敗) 第三類 初治涂陰肺結(jié)核及肺外輕癥結(jié)核病 第四類 慢性結(jié)核病(復(fù)治又失敗,H+R耐藥) 我國(guó)衛(wèi)生部頒布的結(jié)核病防治工作手冊(cè)中對(duì)肺結(jié)核治療分類與WHO的大體一致。分為: （一）初治涂陽(yáng)肺結(jié)核 （二）初治涂陰肺結(jié)核 （三）復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核 （四）慢性傳染性肺結(jié)核 1.原發(fā)性肺結(jié)核，（包括原發(fā)綜合癥和胸內(nèi)淋巴結(jié)核） 2血行播散性肺結(jié)核 3繼發(fā)性肺結(jié)核 4結(jié)核性胸膜炎 5其他肺外結(jié)核病變部位：按左側(cè)、右側(cè)、雙側(cè)紀(jì)錄痰菌檢查：以涂（+），涂（-），培（+），培（-）,書寫。（無(wú)痰），或（未查）。化療史：分為初治與復(fù)治。初治

20、為未經(jīng)過治療或治療少于一個(gè)月的新發(fā)病例。復(fù)治病例：應(yīng)用抗結(jié)核治療藥物一個(gè)月以上的新發(fā)病例，復(fù)發(fā)病例。初治治療失敗病例等1按結(jié)核病分類、病變范圍及部位、痰均情況，化療史程序書寫。如：原發(fā)性肺結(jié)核，右中，涂（-），初治；繼發(fā)性肺結(jié)核，雙上，涂(+)，復(fù)治；結(jié)核性胸膜炎，左側(cè) 涂（-），培（-），初治.2血行播散性肺結(jié)核可注明（急性）或（慢性），繼發(fā)性肺結(jié)核可注明（浸潤(rùn)性），（纖維空洞）或(干酪性肺炎）等。 （一）初治的標(biāo)準(zhǔn)是: 1、從未治療 2、不規(guī)則治療不超一個(gè)月 3、按標(biāo)準(zhǔn)方案規(guī)則治療中,超過一月也歸入初治。 1,不規(guī)則治療超過一個(gè)月 2,治療失敗 3,規(guī)則治療痊愈又復(fù)發(fā)者. 4,丟失又復(fù)歸的

21、病例 確診： （1）2次痰涂片抗酸桿菌（）或痰培養(yǎng)分枝桿菌（） （2） 胸X線片有肺結(jié)核特征病灶 （1） 涂片或培養(yǎng)2次以上（） （2） 胸部X線片示活動(dòng)性肺結(jié)核征像 （3） 咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸悶、氣短、胸痛、疲乏、低熱、食欲不振、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。 （4） 5單位PPDT或OT皮內(nèi)注射72h局部硬結(jié)反應(yīng)5mm。 （5） 肺部標(biāo)本（手術(shù)、纖支鏡檢、肺穿）有記錄診斷為結(jié)核。 （一）咳嗽,咳痰或痰血,咯血2周(3周)以上,可伴有納差,發(fā)熱,消瘦,乏力,盜汗或者胸痛,氣短。 （二）既往有肺結(jié)核或胸膜炎史未治療或者未認(rèn)真治療。 （三）有與傳染性結(jié)核病人密切接觸者:父母,近親,近鄰,同室,同班

22、,同組,有肺結(jié)核或類似肺結(jié)核癥狀者。 （四）有可疑肺結(jié)核癥狀或肺外結(jié)核.如胸廓內(nèi)陷,泡性結(jié)膜炎,結(jié)節(jié)性紅斑,肛瘺,或存在脊椎關(guān)節(jié),腎與附睪,頸腋淋巴結(jié),腦膜.心包膜,腹盆腔任一部位的結(jié)核。 （五）有某些結(jié)核病易患因素者:糖尿病,矽肺,肝腎病,胃切除后;產(chǎn)褥期女性,60歲以上老人,淋巴瘤,白血病,艾滋病或HIV感染者。 （六）有某些結(jié)核病誘發(fā)因素者,如哮喘,腫瘤,臟器移植,膠元病或變態(tài)反應(yīng)性疾病有長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者。 （七）結(jié)素新近陽(yáng)轉(zhuǎn)的兒童與醫(yī)院工作的護(hù)士。 （八）移民,新入城市的打工者,就業(yè)者,高中,大學(xué)畢業(yè)班學(xué)生。 肺結(jié)核的癥狀、體征、線等表現(xiàn)與多種呼吸道及全身性疾病相混。 在

23、表現(xiàn)不典型和缺乏細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)確診根據(jù)時(shí)容易誤診。因此常需認(rèn)真詢問病史，作相應(yīng)檢查，仔細(xì)分析，作好鑒別診斷才能減少誤、漏診。最常需鑒別的是肺癌、肺炎、肺膿腫、慢支、支擴(kuò)、發(fā)熱性疾病。 中心型在肺門處有結(jié)節(jié)影或有肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需與淋巴結(jié)核鑒別；周圍型在肺周圍有小片浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)，需與結(jié)核球或結(jié)核浸潤(rùn)性病灶鑒別。肺癌多為歲以上，中心型以鱗癌為主，常有長(zhǎng)期吸煙史，一般不發(fā)燒，呼吸困難或胸悶、胸痛逐漸加重，常刺激性咳嗽、有痰血，進(jìn)行性消瘦，有鎖骨上轉(zhuǎn)移者可觸及質(zhì)硬淋巴結(jié)，某些患者可有骨關(guān)節(jié)肥大征。線結(jié)節(jié)可有分葉毛刺，無(wú)衛(wèi)星灶，一般無(wú)鈣化，可有空泡征；外周型可見胸膜內(nèi)陷征。痰可檢得癌細(xì)胞而可查到結(jié)核菌

24、。纖支鏡檢中心型可見新生物，活檢常可獲病理診斷，刷片、可查到癌細(xì)胞，結(jié)核者可查到。結(jié)素試驗(yàn)肺癌往往陰性而結(jié)核常強(qiáng)陽(yáng)性。法查血清g或g結(jié)核常陽(yáng)性。而血清唾液酸與測(cè)定（+），常提示癌癥。上述各項(xiàng)不能確診時(shí)應(yīng)剖胸探查。如有更多結(jié)核活動(dòng)性指征，如：痰法陽(yáng)性，結(jié)素1u強(qiáng)陽(yáng)性或.u一般陽(yáng)性或法g或g（+）可試抗結(jié)核治療觀察以作鑒別。 肺部非細(xì)菌性（支原體、病毒、過敏）常顯示斑片影與早期浸潤(rùn)性肺結(jié)核的表現(xiàn)相似，而細(xì)菌性肺炎出現(xiàn)大葉性病變時(shí)可與結(jié)核性干酪肺炎相混，都需鑒別。支原體肺炎常癥狀輕而線重，周自行消失；過敏性者血中嗜酸細(xì)胞增多，肺內(nèi)陰影游走性，各有特點(diǎn)易于鑒別。細(xì)菌性肺炎可起病急、寒戰(zhàn)、高熱、咳鐵銹色

25、痰，有口唇皰疹而痰（-)，肺炎鏈球菌陽(yáng)性，抗生素治療可恢復(fù)快，個(gè)月全消散。故與炎癥鑒別一般不先用抗結(jié)核治療而先抗炎治療，可較快弄清診斷，避免抗癆藥不規(guī)則使用造成耐藥。 浸潤(rùn)型肺結(jié)核如有空洞常需與肺膿腫鑒別，尤以下葉尖段結(jié)核空洞需與急性肺膿腫鑒別，慢纖洞型需與慢性肺膿腫鑒別。主要鑒別點(diǎn)在于，結(jié)核者痰（+），而肺膿腫（），肺膿腫起病較急，白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞增多，抗生素效果明顯，但有時(shí)結(jié)核空洞可繼發(fā)細(xì)菌感染，此時(shí)痰中不易檢出。 常與慢纖洞患者癥狀相似，但線與痰菌檢查易于鑒別。慢支患者線僅見紋理改變未見實(shí)質(zhì)灶，而慢纖洞者有明確嚴(yán)重病變，且（+）。 癥狀為咳嗽、咳膿痰、反復(fù)咯血，易與慢纖洞相混，但線

26、一般僅見紋理粗亂或卷發(fā)影。 急性粟粒結(jié)核以高熱、肝脾大、白細(xì)胞減少或類白血病樣反應(yīng)而與傷寒、敗血癥、白血病表現(xiàn)有相混處，需要根據(jù)各自特點(diǎn)仔細(xì)鑒別。成人支氣管淋巴結(jié)核有發(fā)熱和肺門淋巴結(jié)腫大易與縱隔淋巴瘤、結(jié)節(jié)病相混，可用結(jié)素試驗(yàn)、血清g檢查、測(cè)定、veim試驗(yàn)、活檢等方法鑒別，必要時(shí)可抗結(jié)核藥治療觀察。結(jié)核與腫瘤鑒別時(shí)宜先用抗結(jié)核藥，如有激素應(yīng)在應(yīng)用抗結(jié)核藥之后，以免干擾診斷和造成播散。_ 一,化療化療:是目前治療與控制結(jié)核病最有效的手段,目前推行的化療是全程督導(dǎo)下的短程化療(DOTS, Directly observed treatment short course),WHO將其與控制傳染源并列為控制結(jié)核病兩大戰(zhàn)略. 化療的原則化療的原則:基本原則是早期,聯(lián)合,適量,規(guī)則,全程. (一) 早期: 含義一是于病變?cè)缙陔A段開始