超說明書用藥-江婉.ppt

1、 藥品是特殊的商品,它的使用直接關(guān)乎人的生命健康。 藥品說明書是藥品申請注冊時(shí)必備的重要資料，是根據(jù)藥物臨床前動物毒理學(xué)和藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果以及用于指定人群的安全性和有效性臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)擬訂的。藥品一經(jīng)批準(zhǔn)注冊，說明書就賦予其保證藥品質(zhì)量、提供使用者所有的藥物信息、保護(hù)患者用藥安全的法律使命。 但是，在臨床用藥過程中，與藥品說明書不符的情況普遍存在，即藥品使用的適應(yīng)癥、劑量、病人群體和給藥途徑等不在藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的說明書范圍之內(nèi)，屬于“藥品說明書之外的用法”，即超說明書用藥。 何謂“超說明書用藥”？美國醫(yī)院藥師協(xié)會曾明確將其定義為：適應(yīng)證、給藥方法或劑量在美國食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)的藥品說明書之

2、外的用法。 我國也有類似的定義，“藥品未注冊用法（即超說明書用藥）（unlabeled uses，off-labeluses，out-oflabel usage or outside of labeling）是指藥品使用的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的說明書之內(nèi)的用法。” “超說明書用藥”通常經(jīng)過廣泛研究，已有大量文獻(xiàn)報(bào)道。 美國局審計(jì)局(GAO)曾報(bào)道，25%的抗癌藥物都是藥品未注冊用法，56%的癌癥患者都至少有一種未注冊用法的藥品。 2004年，北京大學(xué)第三醫(yī)院曾做過一個處方調(diào)查，對一周內(nèi)開出的14000多張?zhí)幏街械乃幬镞M(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有9種藥物的使用屬于“藥品說明書以

3、外的用法”范疇。 例如例如1、用于治療糖尿病的二甲雙胍目前用、用于治療糖尿病的二甲雙胍目前用于治療多囊卵巢綜合征于治療多囊卵巢綜合征 多囊卵巢綜合征是婦科最常見的內(nèi)分泌紊多囊卵巢綜合征是婦科最常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病，近年研究顯示由胰島素抵抗引亂性疾病，近年研究顯示由胰島素抵抗引起的高胰島素血癥是其主要的發(fā)病原因之起的高胰島素血癥是其主要的發(fā)病原因之一，引起在治療上，以二甲雙胍為代表的一，引起在治療上，以二甲雙胍為代表的胰島素增敏劑備受關(guān)注。胰島素增敏劑備受關(guān)注。 2、用于治療哮喘的沙丁胺醇由于可以緩解、用于治療哮喘的沙丁胺醇由于可以緩解子宮平滑肌的收縮，可用于治療習(xí)慣性流子宮平滑肌的收縮，可用

4、于治療習(xí)慣性流產(chǎn)產(chǎn) 3、阿司匹林由于有促進(jìn)子宮內(nèi)膜血液循環(huán)、阿司匹林由于有促進(jìn)子宮內(nèi)膜血液循環(huán)的作用，可用于治療不孕癥等。的作用，可用于治療不孕癥等。 從以上可以看出：臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐科學(xué)，療效是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的唯一標(biāo)準(zhǔn)。在實(shí)現(xiàn)的過程中積累了醫(yī)務(wù)人員大量的知識和經(jīng)驗(yàn)，這些知識和經(jīng)驗(yàn)有些是從常規(guī)的書籍學(xué)習(xí)中累積，有些則是在臨床實(shí)踐中發(fā)展升華而來。作為在一定時(shí)期內(nèi)具有知識集合的醫(yī)學(xué)教科書或診療指導(dǎo)規(guī)范在不斷更新，其中不可避免的帶來指導(dǎo)規(guī)范滯后于臨床實(shí)際應(yīng)用的問題。 藥品說明書滯后于臨床實(shí)踐，無法完全匹配實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)得來的治療方法成為不可爭議的事實(shí)。本著救死扶傷的人道主義原則，醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任和義務(wù)根據(jù)臨

5、床實(shí)際情況作出用藥決策。 經(jīng)第18屆世界醫(yī)學(xué)協(xié)會聯(lián)合大會（赫爾辛基，芬蘭，1964年6月）采用，并經(jīng)第52屆世界醫(yī)學(xué)協(xié)會聯(lián)合大會（愛丁堡，蘇格蘭，2000年10月）修改的赫爾辛基宣言稱“當(dāng)無現(xiàn)存有效的預(yù)防、診斷和治療方法治療病人時(shí)，若醫(yī)生覺得有挽救生命、重新恢復(fù)健康或減輕痛苦的希望，那么在取得病人知情同意的情況下醫(yī)生應(yīng)該不受限制地使用尚未經(jīng)證實(shí)的或是新的預(yù)防、診斷和治療措施。”。 1982年4月，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）對“超說明書用藥”發(fā)表聲明，“美國食品、藥品和化妝品法沒有限制醫(yī)生如何使用藥物，對于上市后藥品，醫(yī)生治療方案的適應(yīng)人群可以不在藥品說明書之內(nèi)，在某些情況下，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道

6、的超說明書用藥是合理的”。 FDA明確表示“不強(qiáng)迫醫(yī)生必須完全遵守官方批準(zhǔn)的藥品說明書用法”。若“超說明書用藥”是根據(jù)合理的科學(xué)理論、專家意見或臨床對照試驗(yàn)獲得的，是為了患者的利益，沒有欺騙行為，“超說明書用藥”是合理的。 1992年，美國醫(yī)院藥師協(xié)會（ASHP）對 “超說明書用藥” 發(fā)表聲明指出，很多情況下，“超說明書用藥”代表患者最需要的治療信息，如果認(rèn)為“超說明書用藥”是“試驗(yàn)性的用法（experimental uses）”，這將限制患者獲得治療的權(quán)利。“醫(yī)生采取的治療決定應(yīng)與患者需要一致”，這是ASHP的基本原則。 1997年美國食品藥品監(jiān)督管理局( FDA)通過了有關(guān)文件確認(rèn)了其合法

7、性并加以限制 ,其內(nèi)容包括: (1)超說明書用藥常常是合理的并可能是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案; (2)藥品生產(chǎn)廠商不得主動提供藥品在說明書之外的用法的相關(guān)資料; (3)不限制其他組織或機(jī)構(gòu)進(jìn)行說明書之外用法的研究; (4)處方者或其他組織機(jī)構(gòu)在臨床需要的情況下可以從藥品公司獲得說明書之外用法的相關(guān)資料。 目前，我國尚未就“超說明書用藥”立法。但這一現(xiàn)象在臨床診療活動中普遍存在。 在臨床工作中，臨床醫(yī)師秉持合理、合法原則。使用“超說明書用藥”應(yīng)具備以下條件： 一、 在影響患者生活質(zhì)量或危及生命的情況下，無其他合理的治療方案或可替代藥品 二、用藥目的必須僅僅是為了患者的利益 三、 必須有充分的臨床實(shí)踐和相關(guān)

8、文獻(xiàn)、研究報(bào)道 四、經(jīng)過醫(yī)院相關(guān)部門批準(zhǔn)。 五、 保護(hù)患者的知情權(quán) 一、 在影響患者生活質(zhì)量或危及生命的情況下，無其他合理的治療方案或可替代藥品 。 使用“超說明書用藥”時(shí)，醫(yī)師必須充分考慮藥品不良反應(yīng)、禁忌癥、注意事項(xiàng)，權(quán)衡在該種情況下患者獲得的利益大于可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)，保證該用法是最佳方案。 二、用藥目的必須僅僅是為了患者的利益。 用藥目的必須僅僅是為了患者的利益，而不是試驗(yàn)研究或其他關(guān)乎醫(yī)生自身利益的使用。 三、 必須有充分的臨床實(shí)踐和相關(guān)文獻(xiàn)、研究報(bào)道 。 必須有充分的文獻(xiàn)報(bào)道、循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果、多年臨床實(shí)踐證明及申請擴(kuò)大藥品適應(yīng)癥的研究結(jié)果等。 在美國，醫(yī)師往往從以下幾個方面獲得信息:

9、 研究機(jī)構(gòu)，專業(yè)雜志，專業(yè)藥品使用書籍。權(quán)威資料主要有以下三種： American Medical Association ：Drug Evaluations，該出版物每年更新一次，覆蓋了藥品在目前醫(yī)療專家中的各種用法，包括注冊之外的用法，其序言中寫道“FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證往往滯后于文獻(xiàn)、醫(yī)療實(shí)踐”。US Pharmacopoeia ：Drug Information也是每年更新一次，美國藥典委員會顧問小組根據(jù)目前的文獻(xiàn)資料、臨床實(shí)踐中的用法及合理用藥等知識將藥品“注冊之外的用法”列為“已接受的用法”，“不可接受的用法(unaccepted uses)”，其中不可接受的用法下包括 “不合適的用法

10、(inappropriate uses)”、“未被驗(yàn)證的用法(unproved uses)”及“過時(shí)的用法 (obsolete uses)”等。還有一種是American Hospital Formulary Service ：Drug Information。 在英國，the Royal College of Pediatrics and Child Health出版的雜志Medicines for Children被臨床醫(yī)生廣泛引用，因大多數(shù)的兒科醫(yī)生的對說明書外的用法的內(nèi)容和建議發(fā)表在這個期刊，而代表了權(quán)威的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)期刊。 目前國內(nèi)臨床用藥權(quán)威的參考書有新編藥物學(xué)和臨床用藥須知等，但這些

11、書籍普遍只記載說明書的用法，對“藥品未注冊用法”幾乎未提及，而且這些書更新不及時(shí)。在缺乏權(quán)威的指引的情況下，很難規(guī)范醫(yī)師的藥品未注冊用法的適用。 四、經(jīng)過會診和醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會（或藥事管理委員會，以下簡稱“藥事會”）及倫理委員會（以下簡稱“倫理會”）批準(zhǔn) 在使用“超說明書用藥”前，應(yīng)向醫(yī)院藥事會及倫理會提出申請，上交相關(guān)資料，由藥事會及倫理會充分研究后決定并進(jìn)行備案，獲得同意后方可進(jìn)行超說明書用藥。 五、 保護(hù)患者的知情權(quán) 在使用“超說明書用藥”時(shí)，應(yīng)告知患者所用藥物、治療步驟、預(yù)后情況及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和危險(xiǎn)。在我國臨床工作中，醫(yī)生應(yīng)書面告知患者“超說明書用藥”的性質(zhì)和該用法可能出現(xiàn)的各種不可預(yù)測的危險(xiǎn)，并在患者表示理解后簽署知情同意書 面對無奈的現(xiàn)實(shí)， 積極尋找理與法的最佳契合點(diǎn)， 在合理的醫(yī)學(xué)實(shí)踐證據(jù)支持下， 充分考慮藥品不良反應(yīng)、禁忌證、 注意事項(xiàng)， 權(quán)衡利弊， 在征得患者意見的前提下， 合理地“超說明書用藥” ，未嘗不是無奈下的一種積極選擇。 國家應(yīng)該通過立法和司法，