膿毒癥及膿毒癥休克

1、精品第三章細菌感染第十三節(jié)膿毒癥及膿毒癥休克學習要求：了解膿毒癥常見病原體； 熟悉膿毒癥的診斷； 掌握膿毒癥的治療； 熟悉膿毒癥休克的發(fā) 病機制；熟悉膿毒癥休克的診斷依據(jù)；掌握膿毒癥休克的治療。建立對臨床出現(xiàn)膿毒癥和膿 毒癥休克的患者進行相應的針對性檢查項目并做出診斷。膿毒癥(sepsis )是指由任何病原體(細菌、真菌、病毒、寄生蟲等)感染引起的全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS )。SIRS 是指感染或非感染性損害因子引起的全身過度炎癥反應及其臨床表現(xiàn)(見表 1)。膿毒癥臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促、心動過速、皮疹

2、、肝脾大及白細胞升高等。細菌栓子可隨血流出現(xiàn)遷徙性炎癥，形成多發(fā)膿腫。嚴重者出現(xiàn)膿毒性休克、急性呼吸窘迫綜合癥(acute respiratory distress syndrome, ARDS)、彌散性血管內(nèi)溶血 (disseminatedintravascular coagulation, DIC )、多器官功能障礙綜合癥(multiple organ dysfunctionsyndrome, MODS )及多臟器衰竭(multiple organ failure , MOF)。膿毒性休克(septic shock),又稱感染性休克。是由微生物及其毒素等產(chǎn)物直接或間接引起急性微循環(huán)灌注不足

3、，導致組織損害，無法維持正常代謝和功能，甚至造成多器官功能衰竭的危重綜合征。鏈接：需要強調(diào)的是，有些傳染病，如鼠疫、炭疽、傷寒等病程中的敗血癥期或型，不包括在膿毒癥范圍內(nèi)。目前，臨床文獻越來越多地以SIRS取代毒血癥，以膿毒癥取代敗血癥等稱謂。表1 SIRS的診斷診斷依據(jù)1 .體溫 >38 C 或 <36 C2 .心率>90次/分3 .呼吸>20次/分或過度通氣，或PaCO 2<32mmHg4 .血白細胞計數(shù)>12 X109/L或<4 X10 9/L,或白細胞總數(shù)雖然正常，但中性桿狀核粒細胞 >10% 。除運動、貧血、失血等生理及病理因素影響外，

4、上述指標2項，臨床即可診斷?！静≡瓕W和流行病學】膿毒癥的病原菌種類和病情嚴重程度隨基礎疾病與環(huán)境的差異而有所不同。臨床上常 見感染為肺炎、腹膜炎、膽管炎、蜂窩織炎、腦膜炎、血液（深靜脈置管）等，也常見于嚴 重燒傷、多發(fā)傷、外科術后等嚴重疾病或糖尿病、慢性阻塞性支氣管等慢性基礎疾病患者。 新生兒及老年人發(fā)病率較高。革蘭陰性菌因可產(chǎn)生內(nèi)毒素，相對易于引起膿毒性休克。病原體包括細菌、病毒、真菌及寄生蟲等，約5%的膿毒癥由假絲酵母菌等真菌引起，耐甲氧西林金葡菌（MRSA ）、耐萬古霉素金葡菌（VRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)ESBLs （超廣譜3 -內(nèi)酰胺酶）菌株感染近年快速增加。并非所有的

5、膿毒癥患者都有引起感染的病原微生物的陽性培養(yǎng)結(jié)果，僅約45%的膿毒性休克患者可獲得陽性血培養(yǎng)結(jié)果。由于慢性病和惡性腫瘤發(fā)病率增高、大量廣譜抗生素及免疫抑制劑的應用和侵入性診 療技術的發(fā)展等因素，膿毒血癥在臨床上逐年增多?！景l(fā)病機制】（一）病原菌的轉(zhuǎn)歸，取決于病原菌毒力和數(shù)量、宿主免疫防御功能和醫(yī)療措施三方 面因素。如病原菌數(shù)量多，毒力強，在血液循環(huán)中繁殖快，超過人體的免疫清除能力，則將迅 速發(fā)展為膿毒癥。當人體免疫功能下降如局部或全身粘膜屏障喪失、嚴重燒創(chuàng)傷或大手術后、營養(yǎng)不良、AIDS ;合并糖尿病、結(jié)締組織病、肝硬化、尿毒癥、慢性肺部疾病等慢性基礎?。桓鞣N原 因?qū)е碌闹行粤＜毎狈驕p少，

6、尤其是中性粒細胞少于 0.5X109/L,如急性白血病、骨髓移植、惡性腫瘤接受化療后或再生障礙性貧血等；老年人或新生兒由于免疫功能低下，發(fā)生膿毒癥的危險性增加。醫(yī)療措施方面：免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素和廣譜抗生素的濫用；有創(chuàng)性的醫(yī)療診 治技術如動靜脈留置、尿管留置等均能破壞局部或全身防御功能，增加膿毒癥發(fā)生的風險。（二）致病物質(zhì)病原體產(chǎn)生內(nèi)毒素和/或外毒素，誘生大量炎性細胞因子和炎癥介質(zhì)，從而導致發(fā)熱、 微循環(huán)障礙、DIC、MODS等膿毒癥表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)膿毒性休克和MOF。（三）膿毒性休克的機制急性微循環(huán)障礙和休克細胞是膿毒性休克發(fā)生發(fā)展的兩大基本機制。1 .微循環(huán)障礙：(1)缺血性缺氧期

7、 大量縮血管物質(zhì)如兒茶酚胺、血管緊張素n等的釋放使微血管發(fā) 生強烈痙攣，微循環(huán)灌注減少，毛細血管網(wǎng)缺血缺氧。此期血壓可不下降或輕微下降，但脈壓差下降。其意義在于血液再分配，維持血壓，保持心、腦等重要臟器供血。(2)淤血性缺氧期酸中毒導致平滑肌對兒茶酚胺反應性降低以及組胺等擴血管物質(zhì)的增多，血管反應性和收縮性降低。此期有效血容量進一步減少，心排出量降低，血壓明顯下降。(3)微循環(huán)衰竭期毛細血管網(wǎng)血流淤滯加重，血細胞聚集，血管內(nèi)皮損傷，凝血途徑被激活，導致 DIC,大量微血栓形成，繼而纖溶亢進，常出現(xiàn) MODS甚至MOF，休克 很難糾正。此期微血管平滑肌麻痹，對血管活性藥物無反應。膿毒性休克根據(jù)血

8、流動力學特點分為：(1)低排高阻型：心臟排血量低，而總外周血管阻力高。由于皮膚血管收縮，血流量減少，使皮膚溫度降低，故又稱為“冷休克”。此型在臨床上最為常見。(2)高排低阻型休克：心肌收縮力減弱，心輸出量減少，而外周血管擴張使周圍血管阻力亦降低，此時患者皮膚比較溫暖干燥，又稱為暖休克。代償期血壓稍降，脈壓增大，脈 搏有力。靜脈穿刺可見血液極易凝固。(3)低排低阻型 為休克失代償，心輸出量、總外周阻力血壓均明顯降低。2 .休克細胞 休克時發(fā)生損傷的細胞稱為休克細胞，可由毒素或炎癥介質(zhì)直接引起， 也可繼發(fā)于微循環(huán)障礙，是器官功能障礙的基礎。3 .酸堿代謝失衡 休克早期因過度換氣可出現(xiàn)呼吸性堿中毒，

9、之后可因組織攝氧不足， 乳酸增多，出現(xiàn)代謝性酸中毒。 后期可因肺、腦等器官嚴重損傷而出現(xiàn)混合型酸中毒。偶見代謝性堿中毒?！静±斫馄省科洳±碜兓饕窃l(fā)局部炎癥和有無遷徙性炎癥，以及毒血癥引起的中毒性炎癥改 變，如心、肺、肝、脾、腎可呈混濁腫脹、細胞變性與灶性壞死和炎癥細胞浸潤。單核吞噬 系統(tǒng)常增生活躍，肝脾可腫大，脾髓高度增生。全身免疫功能低下或骨髓移植者，病變以充血壞死為主。膿毒性休克除原發(fā)病病理改變外，還包括多臟器損害時的病理變化。肺通氣灌流比例失調(diào)，氧彌散障礙，可形成 ARDS和肺不張。腎臟損傷早期功能性腎衰，休克持續(xù)存 在可致腎小管壞死， 并發(fā)DIC ,出現(xiàn)器質(zhì)性腎衰。心臟可出現(xiàn)心肌

10、纖維變性、壞死、斷裂、間質(zhì)水腫，心肌收縮力減弱甚至心力衰竭。DIC時心臟血管有微血栓形成。腦：當血壓下降，腦灌注不足而乏氧時， 星形細胞及血管內(nèi)皮細胞腫脹，微循環(huán)障礙和血液流態(tài)異常進一步加重乏氧，如短期內(nèi)不能使腦循環(huán)恢復，腦水腫繼續(xù)發(fā)展較難逆轉(zhuǎn)，嚴重時腦疝。胃腸粘膜極易損傷，出現(xiàn)腸缺血、應激性潰瘍，細菌易位，內(nèi)毒素入血，加重休克。【臨床表現(xiàn)】（一）基本表現(xiàn)1 .原發(fā)局部/遷徙病灶：原發(fā)病灶常為癰、膿腫、皮膚燒傷，開放性創(chuàng)傷感染，褥瘡，呼 吸道、消化道感染等。但應注意仍有相當比例患者，未查出原發(fā)病灶。遷徙性病灶：主要見于病程較長的革蘭陽性球菌和厭氧菌膿毒癥?？蔀槠は潞蜕畈寇浗M織膿腫、肺膿腫、骨髓

11、炎、關節(jié)炎、感染性心內(nèi)膜炎等。2 .毒血癥癥狀：常有寒戰(zhàn)、高熱，嚴重時可有體溫不升。自覺全身不適、頭痛、肌肉酸 痛、呼吸脈搏加快，少數(shù)患者可有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀，嚴重時可出現(xiàn)中 毒性腦病、中毒性心肌炎、腸麻痹、膿毒性休克、DIC等。3 .皮疹：瘀點最常見，也可為尊麻疹、膿皰疹、猩紅熱樣皮疹、燙傷樣皮疹，金葡菌 和A族鏈球菌膿毒癥多見。壞死性皮疹在銅綠假單胞菌膿毒癥中可見。4 .肝脾大：肝脾常僅為輕度增大，合并中毒性肝炎或肝膿腫時肝臟可顯著增大，可出現(xiàn) 肝區(qū)脹痛、叩痛、肝功能損害等。5 .關節(jié)損害：多見于革蘭陽性球菌和產(chǎn)堿桿菌膿毒癥，主要表現(xiàn)為膝關節(jié)等大關節(jié)活動受限、關節(jié)紅腫、疼

12、痛，少數(shù)腔內(nèi)積液積膿。（二）膿毒性休克表現(xiàn)。早期表現(xiàn)為煩躁、焦慮，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度發(fā)綃、呼吸急促，脈細速，心音低鈍，血壓正常或偏低，脈壓小，尿少，眼底和甲皺壁動脈痙攣。 少數(shù)患者可呈暖休克。中期：主要表現(xiàn)為低血壓和酸中毒。收縮壓降低至80mmHg 以下，原有高血壓者，血壓較基礎水平降低 20%30%。皮膚濕冷、常明顯發(fā)花，脈搏細速，按壓稍重或消失，尿 量更少、甚或無尿。晚期：出現(xiàn)頑固性低血壓，中心靜脈壓（ CVP）降低，靜脈塌陷，常并發(fā) DIC、MODS 直至MOF等。臨床提示：膿毒癥早期診斷極為重要。有明確感染病灶且已出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細胞 總數(shù)及中性粒細胞增多等征象的患者，應

13、警惕休克發(fā)生。如出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、四肢發(fā) 涼、皮膚輕度花斑、尿量減少、脈壓偏小，即使收縮壓正常，膿毒性休克也基本可以診斷。（三）不同細菌膿毒癥特點：1.革蘭陽性菌膿毒癥金葡菌敗血癥 多繼發(fā)于嚴重癰、急性蜂窩織炎、骨關節(jié)化膿癥、大面積燒傷等。急性 起病、寒戰(zhàn)高熱、可見膿點、膿皰、多形性皮疹。1/4患者出現(xiàn)明顯關節(jié)癥狀。易并發(fā)遷徙性炎癥，感染性休克較少見。有心臟瓣膜病或其他基礎病的老年人和靜脈藥癮者易并發(fā)心內(nèi) 膜炎。MRSA膿毒癥多發(fā)生在免疫缺陷者，病情重，可呈嗜睡或昏迷狀態(tài)。表皮葡萄球菌膿毒癥耐藥情況嚴重，多為人工導管、人工瓣膜、起搏器安裝后的院內(nèi)感染。腸球菌膿毒癥 對頭抱菌素等多種藥物耐藥，

14、多為機會性感染，易并發(fā)心內(nèi)膜炎。2革蘭陰性桿菌膿毒癥 病前患者一般情況多較差，多數(shù)伴有影響機體免疫防御功能的原 發(fā)病或伴有影響免疫的藥物干預，院內(nèi)感染者較多。致病菌多從泌尿生殖道、腸道或膽道等入侵。肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌常由呼吸道入侵，后者亦常發(fā)生于燒傷后創(chuàng)傷感染患者。遷徙性病灶較少見。休克發(fā)生率高（20%60%）,發(fā)生早，持續(xù)時間長，臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、間歇發(fā)熱，嚴重時體溫不升或低于正常。3厭氧菌膿毒癥 多自胃腸道及女性生殖道入侵，其次為褥瘡、潰瘍和壞疽。臨床特征： 可有黃疸尤其新生兒及小兒；感染性血栓性靜脈炎高發(fā)；局部病灶常有氣體產(chǎn)生，以產(chǎn)氣莢膜桿菌明顯；局部分泌物常有特殊腐敗臭味；嚴重

15、的溶血性貧血， 主要見于產(chǎn)氣莢膜桿菌；約 30%可發(fā)生感染性休克和 DIC。4真菌膿毒癥 大多發(fā)生在嚴重原發(fā)疾病的后期或免疫功能低下者。常見于長期接受腎 上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗菌，以及老年、體弱、久病者。以白色念珠菌和熱帶念珠菌最為多見， 曲霉感染有增加趨勢，多數(shù)伴細菌感染。臨床上可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、肝脾腫大等，病程進展緩 慢，毒血癥癥狀可被原發(fā)病及伴發(fā)的細菌感染掩蓋，偶為低熱或不發(fā)熱，病變累及心內(nèi)膜、 肝、脾、肺等特殊情況下的膿毒癥1 .新生兒膿毒癥：致病菌以大腸埃希菌、B群溶血性鏈球菌為主。多經(jīng)母親產(chǎn)道、吸入羊水、臍帶或皮膚感染等引起。常表現(xiàn)為呼吸窘迫、胃腸道癥狀、煩躁不安、抽痙、瘀斑 或瘀點、

16、黃疸、肝脾腫大等。因血腦脊液屏障不健全，易并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。2 .老年人膿毒癥：病原菌主要為克雷伯桿菌、大腸埃希菌、厭氧菌等引起，多繼發(fā)于 褥瘡或肺部感染，易并發(fā)心內(nèi)膜炎。3 .燒傷膿毒癥：早期多為單一細菌感染，晚期常為多數(shù)細菌混合感染，偶可見真菌感 染。多發(fā)生于燒傷后 2周內(nèi)，最早發(fā)生于第 2日，創(chuàng)面肉芽形成后發(fā)生的機會較少。常見 致病菌為金葡菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌屬和大腸埃希菌。表現(xiàn)為高熱(達 42 c以上)， 多為弛張熱，也可呈低溫(36 c以下)?？珊喜⒊霈F(xiàn)中毒性心肌炎、中毒性肝炎、膿毒性 休克、麻痹性腸梗阻等。4 .醫(yī)院感染膿毒癥：多合并惡性腫瘤等嚴重基礎疾病，或曾接受胸腔、

17、心臟、腹部、 盆腔等較大手術治療或介入性檢查操作，或長期應用免疫抑制劑，或不合理使用廣譜抗生素。病原菌以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、克雷伯桿菌、不動桿菌屬、陰溝腸桿菌等革蘭陰性耐藥菌為主。臨床表現(xiàn)常被基礎疾病掩蓋而不典型；輸液所致的膿毒癥和液體污染或?qū)Ч芰糁糜嘘P。高營養(yǎng)液中白色念珠菌等真菌易于生長。當輸入菌量少時，僅表現(xiàn)為一般發(fā)熱的輸液反應。5 .中毒休克綜合癥：中毒休克綜合癥(toxic shock syndrome, TSS):是一類起病急驟、進展迅速、以發(fā)熱、皮疹、病后脫皮和脫屑、低血壓及三個以上器官功能受損為特征的嚴重 感染性疾病，伴有較高的病死率。絕對大多數(shù)是由金黃色葡萄球菌和A組溶血

18、性鏈球菌引起。根據(jù)致病菌不同，由金黃色葡萄球菌引起者稱為“金葡菌TSS”，由A組鏈球菌引起者稱為“鏈球菌 TSS” (streptococal toxic shock syndrome,STSS)?！緦嶒炇覚z查】1 . 一般檢查：外周血白細胞總數(shù)多增高，(1030) X10 9/L,中性粒細胞比例增高，明顯核左移及細胞內(nèi)中毒顆粒。炎癥應答低下和某些革蘭陰性菌感染者白細胞數(shù)可正?；蚪档?， 但中性粒細胞比例常增高。體液丟失時，血液濃縮，血細胞壓積可增高。 病程長或并發(fā)出血時可有貧血。DIC時血小板計數(shù)進行性減少。尿中可見蛋白或少量管型。2 .病原學檢查(1)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗：血液和骨髓培養(yǎng)是診斷

19、最重要的依據(jù)之一，盡可能在抗感染藥物應用前留取標本。靜脈血每次最好能采集 23份進行培養(yǎng)，且注意成人每份血量不少于10ml,兒童不少于5ml ,骨髓培養(yǎng)骨髓最少 2ml。如已用抗生素治療者，在培養(yǎng)基中加適當?shù)目梢云茐目咕幬锏乃?物，或采用血塊培養(yǎng)法以增加陽性率。骨髓細菌較多，受抗生素影響小，培養(yǎng)陽性率高于血 培養(yǎng)。2次以上血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陽性，且為相同病原菌時方可確診。普通培養(yǎng)為陰性時，應特別注意進行厭氧菌、L型細菌、結(jié)核分枝桿菌及真菌等的培養(yǎng)。厭氧菌培養(yǎng)分離至少需要一周時間。瘀點、靜脈導管尖部等標本培養(yǎng)也有助于診斷膿毒癥。膿液、痰液、尿液、糞 便、腦脊液等標本培養(yǎng)不能用于診斷菌血癥，但有助

20、于判斷膿毒癥病原菌。遷徙性炎癥的膿液或滲出物培養(yǎng)出的病原菌則有助于診斷膿毒癥。培養(yǎng)陽性應測定最低抑菌濃度(MIC)和最低殺菌濃度(MBC )以指導選用抗菌藥物。(2)涂片檢查：流腦時取皮膚瘀點或腦脊液涂片和革蘭染色后鏡檢。新生隱球菌感染，可應用印度墨汁負染。(3)免疫學及分子生物學檢查：生長緩慢或不易培養(yǎng)的細菌或真菌應用免疫學方法可檢測病原菌抗原或抗體。PCR可檢測病原體 DNA或RNA。(4)其他檢查：血液半乳甘露聚糖含量有助于診斷曲菌感染。3 .炎癥相關指標：血漿 C反應蛋白、前降鈣素等的水平有助于判斷炎癥反應的強度。4 . DIC檢查：早期血液呈高凝狀態(tài)，進展過程中血小板計數(shù)進行性降低。

21、后期凝血因子顯著減少，出血時間、凝血時間、凝血酶原時間、凝血活酶時間均延長，纖維蛋白原減少，F(xiàn)DP增多，血漿魚精蛋白副凝試驗 3P陽性。纖維蛋白降解產(chǎn)物 -D-二聚體是判斷繼發(fā)性纖 溶亢進的重要指標。5 .器官功能檢查：轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素(TBiL)升高，提示肝功能受損。尿中出現(xiàn)蛋白、紅細胞、白細胞或管型 尿，比重v 1.015且固定，尿/血肌酎比值v 10:1 ,尿鈉40mmol/L ,尿滲透壓降低(v 350 mOsm/kg 或尿/血滲透壓比值v 1.5 )提示腎衰竭由功能性轉(zhuǎn)為器質(zhì)性。肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶同工酶升高提示心肌受損。血氣分析有助于判斷酸堿平衡紊亂及缺氧狀況等。6 .血流動力學

22、改變(1)動脈壓與脈壓 收縮壓降低至80mmHg 以下，原有高血壓者，血壓較基礎水平降 低20%30% ,脈壓差v 20mmHg ,并有組織低灌注表現(xiàn)即可診斷為休克。低血壓程度一 般與休克程度相關，但也有例外。(2)中心靜脈壓(CVP)和肺動脈楔壓(PAWP ) CVP正常值 0.591.18Kpa (6 12cmH 2O),主要反映回心血量和右心室搏血功能，也可作為了解容量血管張力的參數(shù)，應結(jié)合血壓加以判斷。在心功能受損時。PAWP正常值為1.061.6Kpa (812mmHg ),能較好的反映左心室搏血功能，PAWP增高提示肺淤血，在臨床上常用來監(jiān)測輸液，2.4Kpa 118mmHg )應

23、限制液體。7.其他輔助檢查：X線：骨髓炎或化膿性關節(jié)炎多在發(fā)病2周后可發(fā)現(xiàn)相關病變。B超：有助于了解腹腔及其深部的膿腫或積液。根據(jù)臨床情況還可行心電、CT、MRI等檢查。問題討論：患者，男性，75歲，忽然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、心慌氣短。入院查體：T 39.8 Cp 115次/分，BP80/50mmHg ,四肢濕冷，心肺未見異常，肛門周圍紅腫。血白細胞 20 X109/L。請分析：患者最確切的診斷是什么？還應做哪些檢查？【診斷】臨床存在SIRS表現(xiàn)，血常規(guī)明顯異常，尤其是存在高危因素，若 2次以上血培養(yǎng)或 骨髓培養(yǎng)陽性，且為相同病原菌時即可確診。當培養(yǎng)為條件致病菌時，須與污染相區(qū)別。根據(jù)典型臨床及血流

24、動力學不難診斷膿毒性休克，需注意DIC、MODS或MOF也可發(fā)生于非休克狀態(tài)。【鑒別診斷】1 .不同病原菌的感染：包括常見不同致病菌感染之間，細菌與真菌、病毒、寄生蟲感染 之間的鑒別等。2 .血液系統(tǒng)惡性疾?。号c白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞病等血液系統(tǒng)惡性疾病相鑒別，并注意其可與膿毒癥同時存在。需行血液和骨髓病原學檢查、淋巴結(jié)或其他組織活檢等。3 .成人still?。褐饕憩F(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛、眼痛、淋巴結(jié)及肝脾腫大、中性粒細胞增高。本病與膿毒癥的不同之處： 高熱病程可達數(shù)周或數(shù)月，但無明顯其他毒血癥狀；皮疹短暫但反復出現(xiàn)；可有緩解期；反復培養(yǎng)均陰性；糖皮質(zhì)激素或/及非管類消炎藥物可使癥狀緩

25、解；抗菌藥物治療無效。此外應與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、 傷寒、粟粒型結(jié)核、風濕病、瘧疾、流行性腦膜炎等相鑒別。膿毒性休克應與低血容量休克、過敏性休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克等相鑒別。(1)心源性休克：有原發(fā)病的癥狀與體征。急性心肌梗死時可見典型的心電圖和酶學改變，臨床上心臟泵功能衰竭與周圍循環(huán)衰竭同時存在。糾正心衰及抗休克治療效果不佳。(2)低血容量性休克：有大量失血或失液史。血常規(guī)血細胞比容升高，大出血可伴有 紅細胞計數(shù)及血紅蛋白顯著下降。PAWP和CI均降低。補充血容量為主的抗休克治療有效。(3)過敏性休克：有過敏史或過敏原接觸史。發(fā)病急，迅速出現(xiàn)喉頭水腫及心肺受損 征象。大劑量激素、腎上腺素能

26、受體激動劑、抗過敏等藥物的早期綜合應用效果較好。（4）神經(jīng)源性休克：有腦脊髓損傷病史或腰麻平面過高史，查體神經(jīng)系統(tǒng)定位體征陽性，預后較差?！静l(fā)癥】膿毒癥常見并發(fā)癥包括休克、急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥、深靜脈血栓形成、應激性潰瘍、DIC、MODS直至MOF。【治療】（一）處理原發(fā)感染灶在膿毒癥治療的同時，應積極尋找原發(fā)病灶。如涉及到外科感染（如化膿性膽管炎、膿腫形成等），應及時手術干預，清除病灶或進行引流；如為醫(yī)源性材料感染（如靜脈導管、導尿管或植入人工器材等）應及時取出材料并作微生物培養(yǎng)。（二）病原學治療病原學治療是成功救治膿毒癥的根本措施。1 .抗菌藥物的選用依據(jù)病原菌方面：病原菌的種

27、類、特點與藥物敏感試驗結(jié)果；患者方面：原發(fā)局部炎癥與遷徙性炎癥、患者的生理特點、基礎疾患、既往治療措施、白細 胞總數(shù)與分類與肝腎功能；抗菌藥物方面：抗菌藥活性與其藥代動力學特點。2 .抗菌藥物選用步驟：盡快給予經(jīng)驗性抗生素治療，一旦獲得致病菌，根據(jù)藥敏結(jié)果結(jié)合臨床情況盡快改用有效的窄譜抗生素，可以避免抗生素耐藥的發(fā)生。鏈接：原發(fā)感染在肺部多為肺炎鏈球菌或流感桿菌等所致，可選用青霉素或半合成青霉素或一代頭抱菌素等；原發(fā)感染在膈肌以下多為革蘭陰性細菌所致，可選用三代頭抱菌素等伊內(nèi)酰胺類抗生素（或加用氨基糖昔類）；免疫功能低下者多為革蘭陰性菌感染，可選用三代頭胞菌素或廣譜碳青霉烯類抗生素。降階梯治療

28、適用于危及生命的嚴重病例，目的是迅速控制病原菌。先使用廣譜強效的抗菌藥物治療，獲得細菌培養(yǎng)結(jié)果后根據(jù)藥物敏感試驗調(diào)整治療方案，改用窄譜抗生素。但不能無原則的作為普遍的經(jīng)驗性治療方案，尤其是對免疫缺陷患者?？咕幬锫?lián)合用藥可獲得協(xié)同作用，但須注意菌群失調(diào)等不良反應。臨床最?？紤]3-內(nèi)酰胺和氨基糖昔類抗生素的聯(lián)合。 一般早期或病原菌未明前兩種抗生素聯(lián)合應用，待病情好轉(zhuǎn)單一抗菌藥物可達到有效治療后，最好避免不必要的聯(lián)合作用。病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果是選擇抗感染藥的重要依據(jù)，但體外藥敏試驗與體內(nèi)藥敏模式常存在差異。(1 )革蘭陽性菌膿毒癥 社區(qū)獲得性感染多為不產(chǎn)青霉素酶的金葡菌或A群溶血性鏈球菌，可選

29、用普通青霉素、苯陛西林、頭抱曝吩、頭抱陛林。MRSA及MRSE膿毒癥患者，可選用萬古霉素，去甲萬古霉素，替考拉寧、利奈嚏胺等。(2)革蘭陰性菌膿毒癥 以第三代頭抱菌素為主， 或與氨基糖胺類或亞胺培南聯(lián)合治療。 大腸埃希菌、克雷伯菌、腸桿菌屬菌感染可選用頭抱曝的、頭抱曲松、頭抱匹的。銅綠假單 胞菌感染可選用頭抱哌酮、頭抱他咤、亞胺培南/西司他汀、美羅培南、環(huán)丙沙星等。不動桿菌感染可選用頭抱他咤、阿米卡星、或氨芳西林/舒巴坦，或多粘菌素等。(3)厭氧菌所致的膿毒癥 可選用替硝陛或奧硝陛。脆弱桿菌屬可選用頭抱西丁、頭抱 替坦、亞胺培南。需氧菌常與兼性厭氧菌混合感染，治療應兼顧需氧菌。(4)真菌所致的

30、膿毒癥 可用氟康陛、伊曲康陛、脂質(zhì)體二性霉素B、5-氟胞喀咤、伏立康嚏、卡泊芬凈。3.劑量與療程 藥物足劑量，盡可能在診斷后1小時內(nèi)開始使用。應用至體溫正常、感 染癥狀及體征消失后 510日，合并感染性心內(nèi)膜炎時療程46周，(三)機制治療是指清除或抑制毒素和炎癥介質(zhì)，控制全身炎癥反應的治療。包括特異性抗內(nèi)毒素治療、 靜脈注射免疫球蛋白等，療效有待進一步驗證。(四)基礎疾病的治療 治療基礎疾病，如需使用腎上腺皮質(zhì)激素，其劑量應酌減。(五)對癥治療1 .休息 加強護理、注意口腔衛(wèi)生，以免發(fā)生口腔真菌感染。病情重者定時翻身，防 治繼發(fā)性肺炎和褥瘡。2 .給與物理降溫，煩躁不安者給與鎮(zhèn)靜，以緩解癥狀和

31、減少痛苦。3 .維護生理功能 補充必要的水分、熱量與電解質(zhì)，保護重要臟器的功能，毒血癥嚴 重者在有效抗菌治療情況下給予氫化可的松治療，100200mg靜脈滴注，根據(jù)病情緩解情況可重復使用，一般病程 35天。(六)膿毒性休克的治療除積極控制感染外，還應立即采取有效的綜合抗休克措施，以恢復全身各臟器組織的血液灌注和正常代謝。努力做好休克初期6小時的緊急“早期達標治療”將十分有助于膿毒性休克的后續(xù)救治。鏈接：膿毒性休克初期 6小時內(nèi)“早期達標治療”的目標：(1)組織灌注明顯改善，神智轉(zhuǎn)清指端轉(zhuǎn)暖發(fā)綃緩解(2)收縮壓90mmHg,脈壓30mmHg ,平均動脈壓65mmHg , CVP達812 mmHg

32、 (3)脈搏心跳有力心率減緩(4)尿量0.5ml/kg.h (5)血紅蛋白)7g/L ,紅細胞比容不低于30% (6)中心靜脈氧飽和度)70%對于具有休克表現(xiàn)但感染癥狀不明顯或一時找不到明確感染灶患者，尤其老年人、兒童或免疫功能低下者， 要密切觀察臨床癥狀和體征的變化， 根據(jù)經(jīng)驗先行救治，同時結(jié)合必要 的輔助檢查手段，盡早確診。1 .病因治療 及時處理化膿病灶。在病原菌未明前，可根據(jù)臨床表現(xiàn)、原發(fā)病灶等推斷 最可能的致病菌進行治療，待致病菌確定后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整治療方案?？股厥褂迷瓌t： 選用強有力、抗菌譜廣、對病原微生物敏感的抗生素，劑量要足，必要時聯(lián)合用藥。在有效 抗菌治療下，可短期大量應

33、用腎上腺皮質(zhì)激素以緩解毒性癥狀。2 .補充血容量：一般原則是先快后慢，先多后少，先晶后膠，先鹽后糖，用量可視患者具體情況和原心、腎功能狀況所定。對心臟病患者應減慢滴速并酌情減少輸液量，且在輸液過程中應密切觀察有無氣促和肺底啰音出現(xiàn)，必要時可在 CVP和PAWP監(jiān)測下輸液。而有明顯脫水、腸 梗阻、麻痹性腸梗阻以及化膿性腹膜炎等患者，輸液量應加大。晶體溶液是液體復蘇治療的主要手段。成人膿毒性休克第一個24小時內(nèi)常需輸500010000ml晶體液。常用平衡液、乳酸林格液、 1.4%或5%碳酸氫鈉溶液、0.9%生 理鹽水等。平衡鹽液、乳酸林格液所含的各種離子濃度較生理鹽水更接近血漿中的水平，可提高功能

34、性細胞外液容量，并可部分糾正酸中毒。明顯肝功不全時多選用碳酸氫鈉溶液。膠體溶液初期治療最好用 5%白蛋白。無貧血者不必使用全血，已發(fā)生 DIC者輸血應 謹慎，血細胞比容應維持在35%40%較合適。低分子右旋糖酎有出血傾向或心腎功能不全者慎用，過敏者禁用。擴容要求達到：組織灌注良好；患者神情安寧、口唇紅潤、指端溫暖、發(fā)綃消失；收 縮壓90mmHg、脈壓30mmHg ;脈率v 100次/分；尿量30ml/h ;血紅蛋白恢復基 礎水平，血液濃縮現(xiàn)象消失。3 .糾正酸中毒 休克時的酸中毒通常為乳酸酸中毒。適當范圍的酸中毒在缺氧時對組織細胞具有代償性保護作用， 因此在PH汽.15時，循環(huán)醫(yī)學不推薦過度糾

35、酸治療。 但當PH <7.15時，應積極糾正酸中毒。 首選5%碳酸氫鈉溶液 250800ml/d ?；虬?%碳酸氫鈉 溶液0.5ml/kg、11.2%乳酸鈉溶液 0.3ml/kg 均可使 CO2CP升高0.449mmol/L 計算。11.2%乳酸鈉溶液不宜用于高乳酸血癥和嚴重肝功能損害者。注意糾正酸中毒的同時必須同時改善微循環(huán)的灌注。4.心血管活性藥物對于“冷休克”患者，應在充分擴容、糾酸基礎上選用擴血管藥物。去甲腎上腺素和多巴胺是首選藥物，對于出現(xiàn)心臟低心輸出量時，多巴酚丁胺首選。如果液體復蘇后仍不能使患者的血壓和臟器低灌注狀態(tài)得到改善，則應給與血管活性藥物升壓治療，而如果患者面臨威脅

36、生命的休克時，即使其低容量未被糾正， 此時亦應該給予升壓治療。（1）擴血管藥物：“受體阻滯劑 代表藥物為酚妥拉明和氯丙嗪。酚妥拉明作用快而短，易于控制，510mg 或0.10.5 mg/kg（兒童0.10.2 mg/kg）加入500 1000ml葡萄糖中靜點，開 始時宜慢，以后根據(jù)反應調(diào)整滴速。緊急時以15mg稀釋到1020ml液體中靜推，余量靜點。心功能不全者宜與正性肌力藥物或升壓藥合用以防血壓驟降，不宜用于心肌梗死者。氯丙嗪0.51mg/kg 靜脈滴注或肌注，必要時重復。本品尚有鎮(zhèn)靜和降溫作用，但老年人、 動脈硬化、肝損傷慎用。3受體興奮劑 以異丙腎上腺素為代表，冠心病者禁用。以 0. 1

37、0.2mg加于5% 葡萄糖溶液100ml中，靜滴，滴速 2 4闖/分，兒童0.050.2闖/分，根據(jù)心率調(diào)整滴 速，使成人和兒童心率分別在120次/分和140次/分以下。多巴酚丁胺：一般220ug/kg,常用于心功能減弱，經(jīng)液體復蘇、心肌收縮藥物縮血管治療但心搏出量仍低者，一般不單獨使用。多巴胺目前應用較多。對伴有心縮減弱，尿量減少而血容量已補足的休克患者療效較好。休克時常用20 mg60 mg加入5%葡萄糖注射液200 300ml中靜滴，根據(jù)血壓情況 調(diào)整滴速。鏈接：小劑量多巴胺（每分鐘 25闖/kg）,主要作用于多巴胺受體，以擴血管為主； 中等劑量（每分鐘 615闖/ kg）,主要興奮3受

38、體，對心肌產(chǎn)生正性應力作用，使心排血量 增加；大劑量時（每分鐘 20闖/ kg）,激動“受體，導致周圍血管阻力增加，升高血壓。抗膽堿能藥阿托品0.030.05 mg/kg 、山蔗苦堿0.30.5 mg/kg （兒童酌減），每1030分鐘靜推，病情好轉(zhuǎn)后逐漸延長給藥間隔直到停藥，如給藥 10次以上仍無效或 出現(xiàn)中毒癥狀，應立即停用，并改用其他藥物。不良反應有口干、皮膚潮紅、散瞳、興奮、 心跳加快，青光眼忌用。（2）血管收縮藥此類藥物僅提高血液灌注壓，影響組織的灌注量，故從休克的病理生理而言，弊大于利，應嚴格掌握指證。在下列情況下可考慮應用：血壓驟降，血容量一時未能補足，短期、小 劑量應用可保證心

39、、腦重要器官的血液供應，推薦平均動脈壓保持在65 mmHg ；與“-受體阻滯劑或其他擴血管藥聯(lián)合應用以拮抗后者的降壓作用，尤適用于心功不全的休克病 例；給予補液、糾酸、擴血管、強心等綜合措施休克仍無好轉(zhuǎn)甚至惡化者；或癥狀改善， 但動脈壓仍低者；高排低阻型休克。 常用藥：甲腎上腺素0.52mg/100ml ，滴速4 8ug/min; 間羥胺1020 /100ml ,滴速2040滴/min ;中高劑量的多巴胺。注意事項：抗休克應立足于綜合治療，血管收縮藥僅作應急用，盡量低濃度、小劑量、 短時間，以維持收縮壓為 12kPa左右(90mmHg)即可。停藥時，要逐漸減量，不宜驟停。血 管收縮藥在微血管強

40、烈痙攣期不宜應用，原有高血壓、動脈硬化、無尿的病人應慎用。5 .糖皮質(zhì)激素 對于經(jīng)液體復蘇后仍需給予升壓藥物維持血壓的患者，可以考慮給予 小劑量的糖皮質(zhì)激素治療，皮質(zhì)激素的用量不應超過相當于氫化考的松300mg/d , 一般用藥12天，休克情況好轉(zhuǎn)后迅速撤停。6 .防治DIC DIC早期應盡早給與肝素 0.5 1mg/ kg(1mg =125U)，每46小時靜 點一次，同時使凝血時間保持在1530分鐘或正常的23倍。亦可酌用潘生丁、小劑量阿司匹林、丹參注射液、抑酶肽。低凝期時補充全血血漿、凝血酶原復合物、纖維蛋白原、 血小板等。繼發(fā)纖溶亢進時，可酌情用6-氨基己酸、抗纖溶芳酸。重組人體活化蛋白

41、 C (rhAPC):對于出現(xiàn)臟器功能衰竭的膿毒性休克患者，24ug/kg,持續(xù)靜脈滴注，但同時應密切監(jiān)測其凝血功能狀態(tài)。7 .維護重要臟器功能(1)心臟：休克后期易并發(fā)心功能不全。措施：適當控制輸液量；除給予毛花甘 丙等快速強心外，酌情使用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥物，或血管解痙劑聯(lián)合去甲腎上腺素，或同時使用適量的腎上腺皮質(zhì)激素(2)肺臟：控制心衰；保持氣道通暢，吸氧，必要時呼吸末正壓呼吸(PEEP)。休克糾正后控制液體量以減輕肺水腫；給予酚妥拉明、山葭苦堿或氨茶堿等解除肺血管痙攣，降低肺循環(huán)阻力；早期應用適量糖皮質(zhì)激素，尤其是幼兒，23天為宜防治呼吸道繼發(fā)感染 適當鎮(zhèn)靜，避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑。(3)腦：休克時易發(fā)生腦水腫、顱內(nèi)壓升高甚至腦疝。措施：頭部降溫；酌情用 甘露醇、速尿、糖皮質(zhì)激素；必要時給予山葭苦堿解除腦血管痙攣。(4)腎臟：血容量已補足，血壓穩(wěn)定仍尿少者，快速給予20%甘露醇250ml靜點、速尿40mg靜推，如處理無效，按急性腎衰竭處理，給予血液透析，血流動力學不穩(wěn)者建 議連續(xù)腎臟替代治療。此外，重度膿毒癥患者使用H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑預防應激性潰瘍，應用低分子量肝素預防深靜脈血栓形成。8 .對癥治療 可給予適