農(nóng)村居民健康檔案的建立與管理

1、 關(guān)于建立農(nóng)村居民健康檔案的工作方案（征求意見稿） 農(nóng)村居民健康檔案管理規(guī)范（2009版）（征求意見稿） 健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準（試行） 基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)指南（試行） 特別說明特別說明：本課件內(nèi)容如與國家及我省文：本課件內(nèi)容如與國家及我省文件不一致，以文件為準。件不一致，以文件為準。 健康檔案是居民健康管理（疾病防治、健康保護、健康促進等）過程的規(guī)范、科學記錄。是以居民個人健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素、實現(xiàn)信息多渠道動態(tài)收集、滿足居民自身需要和健康管理的信息資源（文件記錄）。 個人健康檔案。個人健康檔案。個人健康檔案是指自然人從出生到死亡的整個過程中

2、，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和。個人健康檔案包括兩部分內(nèi)容：一是以問題為導向的健康問題記錄；二是以預防為導向的記錄。 家庭健康檔案。家庭健康檔案。家庭健康檔案是以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動態(tài)、預防保健服務(wù)利用情況等的文件材料。 社區(qū)健康檔案。社區(qū)健康檔案。社區(qū)健康檔案是記錄社區(qū)自身特征和居民健康狀況的資料庫。 滿足自我保健的需要。系統(tǒng)、完整地了解自己不同生命階段的健康狀況和利用衛(wèi)生服務(wù)的情況，接受醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的健康咨詢和指導，提高自我預防保健意識和主動識別健康危險因素的能力。 滿足健康管理的需要。持續(xù)積累、動

3、態(tài)更新的健康檔案有助于衛(wèi)生服務(wù)提供者系統(tǒng)地掌握服務(wù)對象的健康狀況，及時發(fā)現(xiàn)重要疾病或健康問題、篩選高危人群并實施有針對性的防治措施，從而達到預防為主和健康促進目的。 滿足健康決策的需要。完整的健康檔案能及時、有效地提供基于個案的各類衛(wèi)生統(tǒng)計信息，幫助衛(wèi)生管理者客觀地評價居民健康水平、醫(yī)療費用負擔以及衛(wèi)生服務(wù)工作的質(zhì)量和效果，為區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生政策制定以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急指揮提供科學決策依據(jù)。 資料的真實性。資料的真實性。原始資料應(yīng)能真實地反映居民當時的健康狀況，如實地記載居民的病情變化、治療經(jīng)過、康復狀況等詳盡的資料 。 資料的科學性。資料的科學性。按照醫(yī)學科學的通用規(guī)范進行記錄。各種

4、圖表制作、文字描述、計量單位使用都要符合有關(guān)規(guī)定，做到準確無誤，符合標準。 資料的完整性。資料的完整性。完整性一是體現(xiàn)在各種資料必須齊全，一份完整的健康檔案應(yīng)該包括個人、家庭和社區(qū)三個部分；二是所記錄的內(nèi)容必須完整，如居民個人健康檔案應(yīng)包括病人的就醫(yī)背景、病情變化、評價結(jié)果、處理計劃等。 資料的連續(xù)性。資料的連續(xù)性。以問題為導向的記錄方式是把居民的健康問題進行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性。 資料的可用性。資料的可用性。健康檔案應(yīng)保管簡便，查找方便，能充分體現(xiàn)其使用價值的“活”資料 。 自愿為主，多種方式相結(jié)合。在農(nóng)民自愿基礎(chǔ)上，采取多種方式建立健康檔案，不要求采用統(tǒng)

5、一的方式建立健康檔案。 體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務(wù)的特點。健康檔案包含居民基本信息、臨床與保健記錄等內(nèi)容。通過健康檔案的有效管理，能夠體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務(wù)的特點。 科學性與靈活性相結(jié)合 。要保持健康檔案的科學性，對上門接受服務(wù)的人群一家庭一套；可分批、有重點地針對重點人群先行建立檔案并進行動態(tài)管理，也可對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人群先行建立健康檔案。 確定需要建立個人健康檔案的服務(wù)對象和建檔方式 。 建立居民個人健康檔案。個人健康檔案包括：居民基本情況、主要問題目錄、周期性健康體檢表、服務(wù)記錄表（接診記錄、各種重點人群隨訪表、兒童計劃免疫記錄表）等 發(fā)放居民健康檔案信息卡。 在建立個人健康檔案

6、的基礎(chǔ)上，建立家庭健康檔案 結(jié)合健康體檢，建立健康檔案。 結(jié)合日常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，針對重點人群建立健康檔案。 結(jié)合入戶調(diào)查，建立健康檔案。 家庭基本信息和個人基本信息 個人生活行為習慣及預防接種情況 周期性健康體檢情況 健康評價及處理意見 衛(wèi)生服務(wù)情況 健康問題情況等 個人健康檔案的排列順序一般為：個人一般情況、主要健康問題目錄、周期性檢查記錄、接診記錄或重點管理人群的隨訪記錄、會診和轉(zhuǎn)診記錄、輔助檢查資料等。這些資料最好以活頁的形式裝訂成冊，便于補充記錄，合訂本的最后應(yīng)留有空白頁，供輔助檢查資料的粘貼。 一般以家庭為單位裝在檔案袋內(nèi)，檔案袋的設(shè)計要便于查找和提取。 農(nóng)村居民的健康檔案原則上

7、存放在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或有條件的村衛(wèi)生室保管 。 存放檔案的柜子要符合防塵、防火的要求，檔案應(yīng)按編號順序排放。每次使用完畢，要準確地放回原處，并定時進行整理，保持檔案擺放的整齊有序。 首次建檔。為建檔居民準備文件袋夾，在文件袋（夾）表面填寫家庭地址、戶主姓名、聯(lián)系電話等信息。文件袋（夾）內(nèi)包括家庭每位成員的居民個人健康檔案和家庭健康檔案。 復診。復診的居民出示居民個人健康檔案信息卡，由醫(yī)護人員（或?qū)г\人員）根據(jù)信息卡信息調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)給接診醫(yī)生。接診醫(yī)生應(yīng)針對本次就診情況填寫接診記錄、更新健康檔案相關(guān)內(nèi)容。 隨訪。由入戶服務(wù)的醫(yī)護人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對象的個人健康檔案，按本次隨訪情況填寫相

8、應(yīng)健康檔案內(nèi)容（包括補充或更新問題目錄） 整理。責任醫(yī)生或護士定期將所負責的家庭和居民的所有健康檔案進行核查、補充、更新 。 評估健康問題。從個體層面上講，醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)居民個人健康檔案信息，識辨其存在的危險因素、評估其健康狀況的動態(tài)變化、采取相應(yīng)的干預措施，控制疾病的發(fā)生、發(fā)展。從群體層面上講，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)居民健康檔案提供的信息，能夠識辨高危人群，了解病人的來源、年齡、職業(yè)、時間、地區(qū)的分布，以及疾病的嚴重程度等，采取相應(yīng)的適宜技術(shù)和措施，控制疾病的發(fā)展 。 處理健康問題。由于對某些健康問題的處理還需要詳細了解病人的家庭及其成員的狀況，健康檔案的系統(tǒng)性資料可以滿足這方面的需求 。 醫(yī)療質(zhì)量控

9、制。從檔案的書寫質(zhì)量上、各種計劃、措施的執(zhí)行情況上反映醫(yī)療質(zhì)量。 科研與教學 。健康檔案收集了個人、家庭、社區(qū)、健康人群、高危人群、患病人群等多方面資料，可以適應(yīng)不同類型的課題研究 。 2009年 2010年 2011年 國家 不低于5% 不低于30% 省里 總目標 重點人群 50%以上 其他人群 30%以上 具體目標 5% 20% 30% 優(yōu)先為老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、慢性病人等重點人群建立健康檔案。 先行試點，以點帶面。各地可選擇條件較好的地區(qū)進行試點，總結(jié)經(jīng)驗，逐步推開。 由易到難，逐步完善。試點地區(qū)根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、農(nóng)民群眾健康需求和疾病譜等方面的特點，可在

10、管理規(guī)范中部分適宜的模塊建立健康檔案，在此基礎(chǔ)上不斷補充完善。 規(guī)范管理，務(wù)求實效。規(guī)范管理，有效利用，實現(xiàn)對農(nóng)民健康的動態(tài)和連續(xù)管理，發(fā)揮健康檔案在農(nóng)村居民健康管理中的作用。 堅持農(nóng)民知情同意并自愿參加。 以家庭為單位統(tǒng)一建立農(nóng)村居民健康檔案，健康檔案包括個人健康檔案和家庭健康檔案。 及時補充、更新和完善相關(guān)健康檔案資料；并根據(jù)健康檔案提供的動態(tài)信息，有針對性的開展醫(yī)療、預防、保健服務(wù)。 發(fā)揮專家技術(shù)指導作用。各地可成立專家技術(shù)指導組，加強對健康檔案建立、管理工作的技術(shù)指導。 做好宣傳發(fā)動工作。開展多種形式的宣傳，引導農(nóng)民自覺自愿參與建檔工作。 開展全員培訓。對試點地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室參與健康檔案的建立、管理等人員進行全員培訓，使其掌握健康檔案建立、使用和管理的基本技術(shù)和方法。 制定工作方案。各地結(jié)合實際制定工作方案。 做好信息統(tǒng)計工作。以按照管理規(guī)范建立的健康檔案數(shù)量進行統(tǒng)計、考核。 建立績效考核制度，考核結(jié)果與相關(guān)補助掛鉤。 逐步建立電子化的健康檔案 各地應(yīng)按照衛(wèi)生部的健康檔案管理規(guī)范和健康檔案基本架構(gòu)和數(shù)據(jù)標準（試行）（衛(wèi)辦發(fā)200946號）、基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)指南（試行） 等有關(guān)文件要求，逐步實現(xiàn)農(nóng)村居民健康檔案與疾病控制、婦幼保健、醫(yī)院管理、新農(nóng)合等各有關(guān)信息系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通，構(gòu)建以健康檔案為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，減少資源重疊和