心內科—急性心肌梗死護理查房

1、查查 房房 流流 程程責任護士報告病例責任護士報告病例匯報個案護理計劃匯報個案護理計劃床邊查看病人床邊查看病人互動互動護士長做查房小結護士長做查房小結姓名：胡德成性別：男年齡：44歲床號：3床住院號：123456入院診斷:冠心病 急性下壁心梗 心功能1級個 案 病 例護 理 查 體護 理 查 體T：36、6C BP：120/80mmg P：60次/分 R：20 次/分自主體位，神志清、脈律齊、口唇微紺、雙下肢不腫。 主訴：主訴：心前區(qū)燒灼樣脹痛，向肩背部放射，疼痛持續(xù)30小時，有輕微惡心、無嘔吐，無出、心慌胸悶，氣短癥狀。 實驗室檢查 患者入院后急查血常規(guī)、凝血四項、急診生化、D二聚體、肌鈣蛋

2、白，結果提示：肌鈣蛋白陽性、心肌酶結果正常、心梗三項：肌紅蛋白升高：114 ng /L肌鈣蛋白、同功酶（ckmb）正常，D二聚體0.1mgL心電圖示：ST段抬高性心肌梗死。 u指導病人立即臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，給予吸氧、心電監(jiān)測、指脈氧監(jiān)測。u治療上給予皮下注射嗎啡針5mg，靜點硝酸甘油針5mg、潘托洛克40mg，口服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg，阿托伐他啶80mg，皮下注射低分子肝素針6000。19：00患者胸痛緩解。治 療胃癌轉移擴散途徑胃癌轉移擴散途徑直接浸潤直接浸潤淋巴轉移淋巴轉移血行轉移血行轉移腹腔種植腹腔種植護 理 計 劃內窺鏡（胃鏡）護理措施：（1）飲食與休息：起病后

3、4-12小時內給予流 質飲食，以減輕胃擴張。隨后過度到低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少食多餐。發(fā)病12小時內應絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視，有利于緩解疼痛。（2）給氧：鼻導管給氧，氧流量25升/min，以增強心肌氧的供應，減輕缺血和疼痛。（3）心理護理：疼痛發(fā)作時應有專人陪伴，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的信心。（4）止痛治療的護理：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無呼吸抑制等不良反應。給予硝酸酯類藥物時應隨時監(jiān)測血壓的變化，維持收縮壓在100mmhg以上。1 疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關內窺鏡（胃鏡）護理措施：（1）評估進行康復訓練的適應癥：評估病人的年齡、病情進展、心肌梗死的范圍及有無并發(fā)癥

4、等。可根據(jù)病人的具體情況制定訓練計劃：急性期24小時內覺對臥床休息，心肌梗死后5-7天后可在病室內行走，逐漸增加活動量，若有并發(fā)癥，則應適當延長臥床時間。（2）解釋合理活動的重要性：向病人講明活動耐力恢復是一個循序漸進的進程，既不能操之過急，過早或過度活動，也不能因擔心病情而不敢活動。急性期臥床休息可減輕心臟負荷，減少心肌耗氧量，縮小梗死范圍，有利于心功能的恢復；病情穩(wěn)定后應逐漸增加活動量，可促進側支循環(huán)的形成，提高活動耐力，防止深靜脈血栓形成、便秘、肺部感染等并發(fā)癥。（3）活動時的監(jiān)測：開始進行康復訓練時，必須在護理人員的監(jiān)測下進行，以不引起任何不適為度。2 活動無耐力 與心肌氧的供需失調有

5、關。 內窺鏡（胃鏡）護理措施：指導病人采取通便措施：合理飲食，及時增加富含纖維素的食物如水果、蔬菜的攝入；無糖尿病者每天清晨給予蜂蜜20ml加溫開水同飲；適當腹部按摩（按順時針方向）以促進腸蠕動。一般在病人無腹瀉的情況下常規(guī)應用緩瀉劑，以防止便秘時用力排便導致病情加重。床邊使用坐便器比床上使用便盆較為舒適，可允許病人床邊使用坐便器，排便時應提供隱蔽條件，如屏風遮擋。一旦出現(xiàn)排便困難，應立即告知醫(yī)護人員，可使用開塞露或低壓鹽水灌腸3 有便秘的危險 與進食少、活動少、不習慣床上排便有關。 內窺鏡（胃鏡）急性期嚴密心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心率及心律的變化，在心肌梗死溶栓治療后24h內易發(fā)生再灌注性心律失常

6、，特別是溶栓治療即刻至溶栓后24h內應設專人床旁心電監(jiān)測。 4潛在并發(fā)癥：心律失常 內窺鏡（胃鏡）急性心肌梗死病人在起病最初幾天，甚至在梗死演變期可發(fā)生心力衰竭，特別是急性左心衰竭。應嚴密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快等，聽診肺部有無濕羅音。避免情緒激動、飽餐、用力排便等可加重心臟負擔的因素。一旦發(fā)生心力衰竭，則按心力衰竭進行護理。 5潛在并發(fā)癥：心力衰竭 床邊查看病人床邊查看病人互互 動動急性心肌梗死急性心肌梗死 Acute myocardia infarctioncute myocardia infarction（AMIAMI）急性心肌梗死是指冠狀動脈

7、急性閉塞血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死，臨床表現(xiàn)可有持久的胸骨后疼痛休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。 胃的解剖病因和發(fā)病機制本病的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞所至），造成一支或多支血管官腔狹窄和心肌供血不足，而側支循環(huán)尚未充分建立。1、先兆 50%-81.2%的病人在發(fā)病前數(shù)天有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀，以新發(fā)生心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯臨 床 表 現(xiàn) 1、先兆 50%-81.2%的病人在發(fā)病前數(shù)天有乏

8、力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀，以新發(fā)生心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。 1、先兆 50%-81.2%的病人在發(fā)病前數(shù)天有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀，以新發(fā)生心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯臨 床 表 現(xiàn) 2、癥狀（1）疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。疼痛的性質和部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，多伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時間可達數(shù)小時或數(shù)天，休息和服用硝酸甘油不緩解。部分病人疼痛可向上腹部放射而被誤診為

9、急腹癥或因疼痛向下頜、頸部、背部放射而誤診為其他疾病。少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭1、先兆 50%-81.2%的病人在發(fā)病前數(shù)天有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀，以新發(fā)生心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯臨 床 表 現(xiàn) 2、癥狀（2）全身癥狀：一般在疼痛發(fā)生后2448h出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等，由壞死物質吸收所引起。 1、先兆 50%-81.2%的病人在發(fā)病前數(shù)天有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀，以新發(fā)生心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以

10、往頻繁、性質較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯臨 床 表 現(xiàn) 2、癥狀（3）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有惡心、嘔吐、上腹脹痛。 1、先兆 50%-81.2%的病人在發(fā)病前數(shù)天有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀，以新發(fā)生心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯臨 床 表 現(xiàn) 2、癥狀（4）心律失常：大部分病人都有心律失常，多發(fā)生在起病12天，24h內最多見。 1、先兆 50%-81.2%的病人在發(fā)病前數(shù)天有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀，以新發(fā)生心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以

11、往頻繁、性質較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯臨 床 表 現(xiàn) 2、癥狀（5）低血壓和休克：疼痛發(fā)作期間血壓下降常見，但未必是休克，如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmhg，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷等，一般多發(fā)生在起病后數(shù)小時至1周內，主要為心源性休克，為心肌廣泛壞死，心排量急劇下降所致 1、先兆 50%-81.2%的病人在發(fā)病前數(shù)天有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀，以新發(fā)生心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯臨 床 表 現(xiàn) 2、癥狀（6）心力衰竭：主要為急性做心衰竭，為心肌梗死后心臟舒

12、縮力顯著減弱或不協(xié)調所致。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀。 （1）血液檢查：起病2448小時后白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少或消失，紅細胞沉降率增快，C反應蛋白增高均可持續(xù)13周。（2）血清心肌壞死標記物增高：1、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）或T(cTnT)在起病34小時后升高，cTnI于1124小時達高峰，710天降至正常，cTnT于2448小時達高峰，1014天降至正常。2、肌紅蛋白于起病后2小時內即升高，12小時內達高峰，2448小時內恢復正常。3、肌酸激酶（CK）在起病6小時內增高，12小時達高峰，3-4天恢復正常。4、肌酸激酶同功酶（CKMB）在起病后4小時內

13、增高，16-12小時達高峰，3-4天恢復正常。5天門冬酸氨基轉移酶（AST）在起病6-10小時候升高，24小時達高峰，3-6天后降至正常。實驗室檢查實 驗 室 檢 查 治 療 原 則 對于急性心肌梗死，強調及早發(fā)現(xiàn)、早入院治療，盡早的使心肌血液再灌注以挽救瀕死的心肌，防止梗死面積擴大或縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能，及時處理嚴重心律失常和各種并發(fā)癥，防止猝死。 治 療 原 則 1、一般治療 休息，吸氧，監(jiān)測，藥物治療。溶栓療法-溶栓藥物的應用：尿激酶：150200萬U，30分鐘內靜滴。治 療 原 則 2、解除疼痛 哌替啶或嗎啡 治 療 原 則 3、再灌注心肌 經皮冠狀動脈介入治療（PCI

14、）是用心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血液灌注的方法。包括經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）、經皮冠狀動脈內支架植入術、冠狀動脈內旋切術等，統(tǒng)稱為冠狀動脈介入治療。其中，PTCA和支架植入術是冠心病的重要治療手段。PCI術前護理 心理護理：根據(jù)病人實際情況，采取適當?shù)姆绞较虿∪思凹覍僦v解手術的必要性和安全性，手術的過程、方法和注意事項，以解除思想顧慮和精神緊張。必要時術前應用地西泮，保證充足睡眠。輔助檢查：完成必要的實驗室檢查。皮膚準備：行雙側腹股溝及會陰部、雙上肢穿刺術區(qū)備皮及清潔皮膚。訓練病人床上排尿，指導病人衣著舒適。術前口服抗血小板凝集藥物。擬行橈動脈穿刺者，術

15、前行Allen試驗。留置靜脈套管針，應避免在術側上肢?？赑CI術后護理 心電、血壓監(jiān)護至少24小時。腹股溝手術，一般術后46小時即可拔除鞘管，沙袋壓迫68小時，術側肢體制動24小時，防止出血。經橈動脈穿刺者術后立即拔除鞘管，局部按壓徹底止血后加壓包扎。術后鼓勵病人多飲水，以加速造影劑的排泄；指導病人合理飲食，少食多餐，避免過飽；保持大便通暢；加強生活護理，滿足病人生活需要?？鼓委煹淖o理：術后常規(guī)給予低分子肝素皮下注射，注意觀察有無出血傾向，如傷口滲血、牙齦出血、鼻出血、血尿、血便、嘔血等。常規(guī)使用抗生素35天，預防感染。穿刺血管損傷的并發(fā)癥：采取正確的壓迫法，交代病人正確的臥床方法，術后觀察肢體皮膚顏色、溫度、感覺改變。尿潴留：系因病人不習慣床上排尿而引起。低血壓：多為拔鞘管時傷口局部加壓后引發(fā)血管迷走反射所致。1、指導病人絕對臥床休息，保持病室肅靜，謝絕探視，減少不良刺激，使病人得到充分的休息，滿足病人生活所需。2、嚴密觀察病情變化，給予心電監(jiān)測，疼痛實際是通知醫(yī)生給予處理。3、做好病人的心理護理，并備好各種搶救藥品及搶救器械。4、給予持續(xù)中流量吸氧（35升/分），2448小時以后根據(jù)病情間斷吸氧或停用。5、指導病人進低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素、清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜過飽，避免刺激性食物與飲料，避免進食產氣食物，禁