AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料

1、AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料COPD 的定義的定義u慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺?。–OPD）包括慢性支氣管炎、肺氣腫及部分反復(fù)發(fā)作的哮喘。本質(zhì)是由）包括慢性支氣管炎、肺氣腫及部分反復(fù)發(fā)作的哮喘。本質(zhì)是由肺氣腫或慢性支氣管炎所致的持續(xù)性氣道阻塞。肺氣腫或慢性支氣管炎所致的持續(xù)性氣道阻塞。u氣流受限不完全可逆、持續(xù)進(jìn)展可預(yù)防、可治療氣流受限不完全可逆、持續(xù)進(jìn)展可預(yù)防、可治療u氣道炎癥氣道炎癥u吸入有害顆粒、氣體、香煙吸入有害顆粒、氣體、香煙定義o全身炎癥o營(yíng)養(yǎng)狀況差oBMI降低o骨骼肌損害o 無(wú)力o 萎縮o對(duì)其它器官的損害o如：心血管疾病，骨質(zhì)疏松COPDo常見(jiàn)病、多發(fā)病，患病率和病死率均高o

2、我國(guó)：15歲以上發(fā)病率3.17%o 50歲以上發(fā)病率15%o 90%肺心病繼發(fā)于COPDo美國(guó)成年男性4%-6%，女性1%-3%COPDo在全球范圍內(nèi)，COPD與艾滋病一起名列第四大死亡原因。o心腦血管疾病死亡率下降，COPD則上升o2020年將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位我國(guó)我國(guó)COPD的流行情況的流行情況7070年代我國(guó)年代我國(guó)6 6千多萬(wàn)人普查，慢支患病率千多萬(wàn)人普查，慢支患病率3.82%3.82%我國(guó)我國(guó)91-9291-92年在部分地區(qū)（北京，湖北，遼寧）的流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，年在部分地區(qū)（北京，湖北，遼寧）的流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，COPD患患病率病率3%3%，其中北京房山地區(qū)患病率

3、，其中北京房山地區(qū)患病率4.5%4.5%COPD占我國(guó)農(nóng)村地區(qū)病死率第一位占我國(guó)農(nóng)村地區(qū)病死率第一位COPD的臨床表現(xiàn)癥狀 起病緩慢、病程較長(zhǎng)。o1、慢性咳嗽：常晨起明顯o2、咳痰o3、氣短或呼吸困難：是COPD標(biāo)志性癥狀o4、喘息和胸悶o5、其他：體重下降，食欲減退等體征o1、視診及觸診：桶狀胸，語(yǔ)顫減弱。o2、叩診：過(guò)清音，心濁音界縮小。o3、聽(tīng)診：呼吸音減弱，干、濕啰音。COPD的診斷o根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查。o診斷的關(guān)鍵是肺功能檢查。o常規(guī)的X光片，一般實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)COPD（尤其是早期的COPD）診斷意義不大。診斷o不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條

4、件o吸入支氣管舒張藥后吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC 70%及及 FEV1 80%預(yù)計(jì)值，預(yù)計(jì)值，可確定為不能完全可逆的氣流受限。o少數(shù)患者無(wú)咳嗽、咳痰，僅在肺功能檢查時(shí)FEV1/FVC 70%，而 FEV1 80%預(yù)計(jì)值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。COPD病程分期：o急性加重期o指在疾病過(guò)程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。o穩(wěn)定期o指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。COPD的急性加重的急性加重 （AECOPD） 定義：定義：患者的癥狀在原有基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性變化，這種變化導(dǎo)致了

5、常規(guī)治療的患者的癥狀在原有基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性變化，這種變化導(dǎo)致了常規(guī)治療的相應(yīng)改變相應(yīng)改變.通常在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和通常在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或或)喘息加重，喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。AECOPD的流行病學(xué)的流行病學(xué)u50%50%AECOPD患者發(fā)作時(shí)沒(méi)有就醫(yī)患者發(fā)作時(shí)沒(méi)有就醫(yī)uI I、IIII級(jí)患者院外藥物治療可以緩解癥狀級(jí)患者院外藥物治療可以緩解癥狀uIVIV級(jí)患者急性加重通常伴隨著急性呼吸衰竭，需要住院治療級(jí)患者急性加重通常伴隨著急性呼吸衰竭，需要住院治

6、療uAECOPD的住院死亡率近的住院死亡率近10%10%，1 1年內(nèi)的死亡率可達(dá)到年內(nèi)的死亡率可達(dá)到40%40%，而在年齡大于，而在年齡大于6565歲的老年人，歲的老年人，1 1年內(nèi)的死亡率可高達(dá)年內(nèi)的死亡率可高達(dá)59%59%AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)u呼吸困難加重呼吸困難加重u膿性痰增加膿性痰增加u痰量增加痰量增加 AECOPD的分型的分型: : 具備上述三個(gè)癥狀具備上述三個(gè)癥狀: : 具備上述兩個(gè)癥狀具備上述兩個(gè)癥狀: : 具備上述一個(gè)癥狀及至少下述癥狀之一具備上述一個(gè)癥狀及至少下述癥狀之一: : 五天內(nèi)有上呼吸道感染五天內(nèi)有上呼吸道感染 無(wú)明顯原因發(fā)熱無(wú)明顯原因發(fā)熱 喘鳴增加喘鳴增

7、加 咳嗽增加咳嗽增加 呼吸頻率或心率較基礎(chǔ)值上升呼吸頻率或心率較基礎(chǔ)值上升20%20% 有兩個(gè)以上的癥狀改變，持續(xù)有兩個(gè)以上的癥狀改變，持續(xù)2 2天，提示急性加重的開始天，提示急性加重的開始 AECOPD的全身癥狀的全身癥狀u全身不適全身不適u失眠失眠u嗜睡嗜睡u疲乏疲乏u抑郁抑郁u精神紊亂精神紊亂AECOPD的誘因的誘因u原發(fā)誘因原發(fā)誘因 氣管氣管- -支氣管感染、空氣污染支氣管感染、空氣污染u繼發(fā)誘因繼發(fā)誘因 肺炎、肺栓塞、氣胸、肋骨骨折肺炎、肺栓塞、氣胸、肋骨骨折/ /胸部創(chuàng)傷、急性右心胸部創(chuàng)傷、急性右心/ /左心功能不全、心律失常、左心功能不全、心律失常、鎮(zhèn)靜劑、毒麻藥、鎮(zhèn)靜劑、毒麻藥

8、、-受體阻止劑的不適當(dāng)應(yīng)用等受體阻止劑的不適當(dāng)應(yīng)用等 有有1/31/3的的AECOPD誘因不明誘因不明AECOPD的誘因的誘因 氣管氣管- -支氣管感染支氣管感染u50-70%50-70%的急性加重由感染引起的急性加重由感染引起u細(xì)菌感染占細(xì)菌感染占2/32/3，排在前三位的致病菌為：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球，排在前三位的致病菌為：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其他常見(jiàn)菌包括假單胞菌、金葡菌等菌，其他常見(jiàn)菌包括假單胞菌、金葡菌等u非典型致病原及病毒感染占非典型致病原及病毒感染占1/3 1/3 與與AECOPD鑒別的疾病鑒別的疾病 下述疾病可產(chǎn)生與下述疾病可產(chǎn)生與AECOPDA

9、ECOPD類似的癥狀，需加以鑒別類似的癥狀，需加以鑒別 肺炎肺炎 氣胸氣胸 胸腔積液胸腔積液 肺栓塞肺栓塞 急性充血性心力衰竭急性充血性心力衰竭 嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常COPD急性發(fā)作的危害oAECOPD是COPD 病程中重要事件，常導(dǎo)致肺功能進(jìn)行性下降，使病死率和病殘率升高、生活質(zhì)量下降。oCOPD患者平均每年1-3次急性加重。o住院率高，約1/3患者需住院治療。o病死率高，院內(nèi)病死率為3-4%，ICU病死率為24%o預(yù)后差，入住ICU的COPD患者，出院后1年病死率率約為23-36%。COPD急性加重的處理o1 急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)o2 確定急性加重的原因 o3 院外治療o(wú)4 住院

10、治療中國(guó)COPD指南AECOPD嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià) 需根據(jù)急性加重前的病史、癥狀、體征、肺功能、血?dú)夥治黾捌渌鼘?shí)驗(yàn)室檢需根據(jù)急性加重前的病史、癥狀、體征、肺功能、血?dú)夥治黾捌渌鼘?shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷查綜合判斷AECOPD嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)下述征象的出現(xiàn)提示病情較重下述征象的出現(xiàn)提示病情較重u輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)u胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)u出現(xiàn)紫紺或原有紫紺加重出現(xiàn)紫紺或原有紫紺加重u外周水腫外周水腫u右心衰竭右心衰竭u血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定AECOPD嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)肺功能測(cè)定肺功能測(cè)定u此期患者難以配合進(jìn)行肺功能檢查此期患者難以配

11、合進(jìn)行肺功能檢查u在評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重度和指導(dǎo)治療方面價(jià)值不大在評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重度和指導(dǎo)治療方面價(jià)值不大u發(fā)作期發(fā)作期FEVFEV1 1與與PaOPaO2 2無(wú)關(guān)，與無(wú)關(guān)，與PaCOPaCO2 2有弱的相關(guān)性有弱的相關(guān)性u(píng)FEVFEV1 11L 1L 提示嚴(yán)重發(fā)作提示嚴(yán)重發(fā)作肺功能肺功能檢查肺活量o 正常人3秒內(nèi)可將肺活量全部呼出，第1、2、3秒所呼出氣量各占百分率正常分別為83%、96%、99%。AECOPD嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治鰑可出現(xiàn)可出現(xiàn)或或型呼吸衰竭型呼吸衰竭uPaOPaO2 250mmHg,PaCO70mmHg,pH70mmHg,pH7.30 提示病情危重提示病

12、情危重upHpH值是疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志，它反應(yīng)了肺泡通氣狀況的急性惡化值是疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志，它反應(yīng)了肺泡通氣狀況的急性惡化upHpH7.267.26提示預(yù)后不良，與死亡率明顯相關(guān)提示預(yù)后不良，與死亡率明顯相關(guān)upHpH值亦預(yù)示著是否需要值亦預(yù)示著是否需要NIPPVNIPPV或有創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣AECOPD嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)胸片胸片u23.5%23.5%的患者出現(xiàn)新的浸潤(rùn)影的患者出現(xiàn)新的浸潤(rùn)影u有助于鑒別診斷有助于鑒別診斷心電圖心電圖u右室肥厚、心律失常、心肌缺血右室肥厚、心律失常、心肌缺血AECOPD嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)其它其它u血白細(xì)胞增高、核左移血白細(xì)胞增高、核左移u痰

13、培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)u生化檢查：電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等生化檢查：電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等確定急性加重的原因 o引起COPD加重的最常見(jiàn)原因是氣管-支氣管感染，主要是病毒、細(xì)菌的感染。o部分病例加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變可能有作用。o肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、氣胸、胸腔積液、肺血栓栓塞癥等可引起酷似COPD急性發(fā)作的癥狀，需要仔細(xì)鑒別。COPD患者合并肺栓塞 o低血壓或高流量吸氧后PaO2不能升至60 mm Hg以上可能提示肺栓塞的存在，如果臨床上高度懷疑合并肺栓塞，則應(yīng)同時(shí)處理COPD和肺栓塞。o螺旋CT、血管造影和血漿D-二聚體檢測(cè)在診斷COPD加重患者發(fā)生肺栓塞時(shí)有

14、重要作用。COPD患者合并肺栓塞 oGOLD 2009年 更新補(bǔ)充：在嚴(yán)重需要住院的急性加重患者，應(yīng)考慮到肺栓塞的診斷，特別是在肺栓塞驗(yàn)前概率中度-高度的患者。o肺栓塞與COPD急性加重可以非常難以鑒別，特別是在晚期COPD；因?yàn)橛倚氖曳蚀?、肺?dòng)脈增寬，ECG改變和胸片表現(xiàn)，兩者容易混淆。COPD患者合并肺栓塞 o肺栓塞可加重呼吸癥狀，例如呼吸困難和胸痛，而COPD患者由于多種因素（活動(dòng)受限、炎癥、合并癥）發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)性高。o根據(jù)研究結(jié)論：4例因急性加重需要住院的COPD患者中有1人可能會(huì)有肺栓塞。因COPD加重病情較重需要住院的患者，應(yīng)該考慮到肺栓塞的診斷，特別是在驗(yàn)前概率為中高度的患者

15、。Chest 2009;135;786-793北京同仁醫(yī)院 AECOPD合并肺栓塞臨床分析o方法AECOPD患者患者D-二聚體二聚體500 g/L和（或）和（或）DVT（+）D-二聚體二聚體CTPA 和（或）和（或）同位素肺通氣同位素肺通氣/灌注灌注掃描掃描PTE（-）PTE（+）查體、血常規(guī)、血?dú)獠轶w、血常規(guī)、血?dú)夥治龇治鲭p側(cè)上、下肢靜脈雙側(cè)上、下肢靜脈B超超COPD患者合并肺栓塞 o多元回歸分析，PaO260 mm Hg與VTE明顯相關(guān) （r =0.83，P=0. 028）-低氧血癥是COPD急性加重期靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素. 中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2011;10(2):112-115

16、其他疾病的鑒別 o10%-30%的明顯為COPD急性加重的患者對(duì)治療無(wú)反應(yīng)。在這些患者應(yīng)重新評(píng)估其他可加重癥狀或貌似AECOPD的疾病，包括肺炎、CHF、氣胸、胸腔積液、肺栓塞、心律失常等。o血清BNP與其他臨床資料一起，可發(fā)現(xiàn)繼發(fā)于CHF的急性呼吸困難，可將其與COPD加重鑒別。AECOPD的院外治療的院外治療使用支氣管擴(kuò)張劑，增加用量和次數(shù)，考慮應(yīng)用抗菌素使用支氣管擴(kuò)張劑，增加用量和次數(shù)，考慮應(yīng)用抗菌素 幾小時(shí)后重新評(píng)價(jià)病情幾小時(shí)后重新評(píng)價(jià)病情 癥狀改善或緩解，繼續(xù)癥狀改善或緩解，繼續(xù) 癥狀無(wú)緩解或加重癥狀無(wú)緩解或加重目前治療或降階梯治療目前治療或降階梯治療 給與口服皮質(zhì)激素給與口服皮質(zhì)激

17、素 幾小時(shí)后再評(píng)價(jià)病情幾小時(shí)后再評(píng)價(jià)病情 癥狀惡化，住院治療癥狀惡化，住院治療 院外治療o(wú)對(duì)于COPD加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療但需注意病情變化，及時(shí)決定送醫(yī)院治療的時(shí)機(jī)。院外治療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度。若未曾使用抗膽堿藥物，可以用異丙托溴胺或噻托溴胺吸入治療，直至病情緩解。對(duì)更嚴(yán)重的病例，可給予數(shù)天較大劑量的霧化治療；o 沙丁胺醇2500g、異丙托溴銨500g、或沙丁胺醇1000g +異丙托溴銨250500g霧化吸入，24次/d。院外治療o(wú)全身糖皮質(zhì)激素對(duì)加重期治療有益，可促進(jìn)病情緩解 和肺功能的恢復(fù)。o如患者的基礎(chǔ) FEV150預(yù)計(jì)值，除支氣管舒張劑外可考

18、慮口服激素：潑尼松龍 3040 mg/d，連用1014 d。院外治療o(wú)COPD癥狀加重，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時(shí)應(yīng)積極給予抗生素治療?？股剡x擇應(yīng)依據(jù)患者肺功能及常見(jiàn)的致病菌，結(jié)合患者所在地區(qū)致病菌及耐藥流行情況，選擇敏感抗生素。AECOPD住院治療的指征住院治療的指征癥狀顯著加重，突然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下呼吸困難癥狀顯著加重，突然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下呼吸困難新出現(xiàn)的體征，如紫紺、外周水腫新出現(xiàn)的體征，如紫紺、外周水腫原有治療方案的失敗原有治療方案的失敗嚴(yán)重的伴隨疾病嚴(yán)重的伴隨疾病新近發(fā)生的心律失常新近發(fā)生的心律失常診斷不明、高齡患者等診斷不明、高齡患者等AECOPD收治收治ICU的指征的指征嚴(yán)重呼吸

19、困難對(duì)初始治療反應(yīng)不佳嚴(yán)重呼吸困難對(duì)初始治療反應(yīng)不佳精神紊亂、嗜睡、昏迷精神紊亂、嗜睡、昏迷氧療及無(wú)創(chuàng)正壓通氣后低氧血癥惡化（氧療及無(wú)創(chuàng)正壓通氣后低氧血癥惡化（PaOPaO2 240mmHg60mmHg60mmHg），和（或）呼吸性酸中毒加重（），和（或）呼吸性酸中毒加重（pH7.25pH 60mmHg 60mmHg 或或 SaO SaO2 2 90% 90% 無(wú)二氧化碳潴留及酸中毒加重?zé)o二氧化碳潴留及酸中毒加重定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)舛ㄆ趶?fù)查動(dòng)脈血?dú)?氧療的副作用是二氧化碳儲(chǔ)留，即使吸氧濃度僅為氧療的副作用是二氧化碳儲(chǔ)留，即使吸氧濃度僅為24-28%24-28%（低流量）也有可能發(fā)生（低流量）也有可

20、能發(fā)生 給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或文丘里面罩給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或文丘里面罩AECOPD的治療的治療 支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑2 2受體激動(dòng)劑與抗膽堿能藥物療效相似受體激動(dòng)劑與抗膽堿能藥物療效相似聯(lián)用可增加療效、減少副作用聯(lián)用可增加療效、減少副作用若上述治療無(wú)效，可口服或靜脈用茶堿類藥物若上述治療無(wú)效，可口服或靜脈用茶堿類藥物 給藥途徑：儲(chǔ)霧罐或霧化吸入給藥途徑：儲(chǔ)霧罐或霧化吸入 當(dāng)一個(gè)支氣管擴(kuò)張劑達(dá)到最大量后再加用另一個(gè)當(dāng)一個(gè)支氣管擴(kuò)張劑達(dá)到最大量后再加用另一個(gè)AECOPD的治療的治療 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素縮短病程、加快肺功能的恢復(fù)縮短病程、加快肺功能的恢復(fù)最佳的治療劑量和時(shí)間沒(méi)有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)最佳的治

21、療劑量和時(shí)間沒(méi)有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用應(yīng)用2 2周與周與2 2個(gè)月的預(yù)后無(wú)差異，延長(zhǎng)時(shí)間不能增加療效，反而使副作用增加個(gè)月的預(yù)后無(wú)差異，延長(zhǎng)時(shí)間不能增加療效，反而使副作用增加AECOPD的治療的治療 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素推薦用量：強(qiáng)的松龍推薦用量：強(qiáng)的松龍30-40mg/d30-40mg/d口服，連續(xù)口服，連續(xù)10-1410-14天；也可靜脈給予甲基強(qiáng)的松龍?zhí)?；也可靜脈給予甲基強(qiáng)的松龍霧化布的奈德（霧化布的奈德（Budesonide)Budesonide)可以達(dá)到與口服激素同樣的療效可以達(dá)到與口服激素同樣的療效AECOPD的治療的治療 抗生素抗生素黃綠膿性痰是判斷應(yīng)用抗生素及療效的簡(jiǎn)便方法，敏感性黃綠

22、膿性痰是判斷應(yīng)用抗生素及療效的簡(jiǎn)便方法，敏感性94.4%94.4%，特異性，特異性77%77%根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)和藥敏情況選用抗生素根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)和藥敏情況選用抗生素反復(fù)住院、疑有耐藥菌感染者給予廣譜抗生素反復(fù)住院、疑有耐藥菌感染者給予廣譜抗生素應(yīng)用時(shí)間一般為應(yīng)用時(shí)間一般為3-143-14天天AECOPD的治療的治療 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（NIPPVNIPPV） 成功率可達(dá)成功率可達(dá)80-85%80-85%減輕呼吸困難癥狀減輕呼吸困難癥狀改善血?dú)猓ǜ纳蒲獨(dú)猓?降低降低PaCOPaCO2 2，提高，提高pHpH值）值）縮短住院天數(shù)縮短住院天數(shù)降低插管率降低插管率降低病死率降低病死率無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通

23、氣治療無(wú)創(chuàng)通氣治療AECOPD的治療的治療 NIPPV適應(yīng)證適應(yīng)證中重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸及胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)中重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸及胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)中重度酸中毒（中重度酸中毒（pH 7.35 pH 7.35 ）和高碳酸血癥（）和高碳酸血癥（PaCOPaCO2 245mmHg 45mmHg ） 呼吸頻率呼吸頻率2525次次/ /分分AECOPD的治療的治療 NIPPV禁忌證（符合下列條件之一）禁忌證（符合下列條件之一）呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定嗜睡、神志障礙及不合作嗜睡、神志障礙及不合作易誤吸者、痰液粘稠或有大量氣道分泌物易誤吸者、痰液粘稠或有

24、大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食道手術(shù)者近期曾行面部或胃食道手術(shù)者頭面部外傷、鼻咽部固有異常、燒傷頭面部外傷、鼻咽部固有異常、燒傷極度肥胖、嚴(yán)重胃腸脹氣極度肥胖、嚴(yán)重胃腸脹氣AECOPD的治療的治療 有創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣適應(yīng)證適應(yīng)證嚴(yán)重呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸及胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸及胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)呼吸頻率呼吸頻率3535次次/ /分分危及生命的低氧血癥（危及生命的低氧血癥（PaOPaO2 240mmHg 40mmHg 或或 PaO PaO2 2/FiO/FiO2 2 200mHg200mHg）嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH7.25pH60mmHg60mm

25、Hg）呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止嗜睡、神志障礙嗜睡、神志障礙嚴(yán)重心血管并發(fā)癥嚴(yán)重心血管并發(fā)癥其他并發(fā)癥或其他并發(fā)癥或NIPPV失敗失敗 我院AECOPD的治療的治療 有創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣可能的并發(fā)癥可能的并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷撤機(jī)失敗撤機(jī)失敗 因急性呼吸衰竭上機(jī)的因急性呼吸衰竭上機(jī)的AECOPD患者住院病死率為患者住院病死率為17-30%17-30%AECOPD的治療的治療 撤機(jī)撤機(jī)(Weaning)(Weaning) 取決于呼吸負(fù)荷與呼吸肌力量的平衡取決于呼吸負(fù)荷與呼吸肌力量的平衡應(yīng)用撤機(jī)策略可以縮短撤機(jī)時(shí)間應(yīng)用撤機(jī)策略可以縮短撤機(jī)時(shí)間有創(chuàng)有創(chuàng)- -無(wú)創(chuàng)序貫治療在撤機(jī)中的作用無(wú)創(chuàng)序貫治療在撤機(jī)中的作用 縮短撤機(jī)時(shí)間、縮短住縮短撤機(jī)時(shí)間、縮短住RICU的時(shí)間、減少醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率、改善預(yù)后等的時(shí)間、減少醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率、改善預(yù)后等AECOPD的治療的治療 呼吸興奮劑呼吸興奮劑只能短期地改善血?dú)馇闆r（只能短期地改善血?dú)馇闆r（1-41-4小時(shí)）小時(shí)）適用于鎮(zhèn)靜催眠藥過(guò)量引起的呼吸驅(qū)動(dòng)減少、通氣量不足者適用于鎮(zhèn)靜催眠藥過(guò)量引起的呼吸驅(qū)動(dòng)減少、通氣量不足者呼吸肌疲勞或氣道阻塞未解除者避免使用呼吸肌疲勞或氣道阻塞未解除者避免使用腦缺氧、水腫未糾正而出現(xiàn)頻繁抽搐