碘對(duì)比劑使用指南

1、 碘對(duì)比劑使用指南碘對(duì)比劑使用指南 (第二版第二版) 目錄n 一、碘對(duì)比劑基本結(jié)構(gòu)及分類n 二、使用碘對(duì)比劑前的準(zhǔn)備工作n 三、使用碘對(duì)比劑原則n 四、對(duì)比劑腎病。n 五、碘對(duì)比劑血管外滲n 六、碘對(duì)比劑全身不良反應(yīng)。n 七、使用碘對(duì)比劑禁忌證n 附件1推薦“碘對(duì)比劑使用患者知情同意書”內(nèi)容一、碘對(duì)比劑基本結(jié)構(gòu)及分類 o 1.1碘對(duì)比劑的基本結(jié)構(gòu) o 1.1.1三碘苯環(huán)衍生物 n 碘原子量大，吸收X線性能較強(qiáng)； n 碘與苯環(huán)鍵合、結(jié)構(gòu)非常穩(wěn)定； n 苯環(huán)結(jié)構(gòu)具備多個(gè)有效側(cè)鏈結(jié)合點(diǎn)，提供了不斷改進(jìn)整個(gè)分子結(jié)構(gòu)，提高親水性能和降低毒副作用的可能性。 1.2 碘對(duì)比劑分類n 離子型和非離子型； n

2、單體和雙體； n 高滲、次高滲和等滲。 n 備注：本次修訂用“次高滲次高滲”對(duì)比劑概念替代“低低滲滲”對(duì)比劑概念 n 次高滲對(duì)比劑（原低滲對(duì)比劑）是相對(duì)高滲對(duì)比劑而言，而等滲對(duì)比劑是相對(duì)于血漿滲透壓而言；事實(shí)上，次高滲對(duì)比劑的滲透壓仍高于血漿滲透壓的數(shù)倍（表1）。 二、使用碘對(duì)比劑前的準(zhǔn)備工作 o 2.1過(guò)敏試驗(yàn) n 無(wú)需碘過(guò)敏試驗(yàn)無(wú)需碘過(guò)敏試驗(yàn)，除非產(chǎn)品說(shuō)明書注明特別要求。 n 2.2 使用碘對(duì)比劑前，應(yīng)向患者或其監(jiān)護(hù)人告知對(duì)比劑使用的適應(yīng)癥、禁忌癥、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)。 o 建議：簽署“碘對(duì)比劑使用患者知情同意書碘對(duì)比劑使用患者知情同意書”（附件1）。 2.3 碘對(duì)比劑使用前，醫(yī)

3、生或護(hù)士需要：2.3.1詢問(wèn)患者或監(jiān)護(hù)人 n既往既往有無(wú)使用碘對(duì)比劑出現(xiàn)中、重度不良反應(yīng)的史； n有無(wú)哮喘哮喘； n有無(wú)糖尿病糖尿??； n有無(wú)腎臟疾病腎臟疾??；n有無(wú)腎臟手術(shù)腎臟手術(shù)； n有無(wú)使用腎毒性藥物或其他影響腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)的藥物藥物；n有無(wú)高血壓高血壓； n有無(wú)痛風(fēng)病史痛風(fēng)病史； n有無(wú)其他藥物不良反應(yīng)或過(guò)敏史其他藥物不良反應(yīng)或過(guò)敏史； n有無(wú)脫水、充血性心衰現(xiàn)象脫水、充血性心衰現(xiàn)象。 2.3.2需要高度關(guān)注的相關(guān)疾病 甲狀腺功能亢進(jìn) ：甲狀腺功能亢進(jìn)尚未治愈者尚未治愈者禁忌禁忌使用碘對(duì)比劑； 糖尿病腎病：使用碘對(duì)比劑需要咨詢內(nèi)分泌專內(nèi)分泌?？漆t(yī)師和腎臟病專科醫(yī)師科醫(yī)師和腎臟病

4、專科醫(yī)師。 24對(duì)比劑處理o 碘對(duì)比劑存放條件必須符合產(chǎn)品說(shuō)明書要求； o 使用前建議加溫至37。 25 水化 建議在使用碘對(duì)比劑前4 小時(shí)至使用后24 小時(shí)內(nèi)，對(duì)患者給予水化。25.1水化的可能機(jī)制 o 增加腎血流量； o 降低腎素血管緊張素系統(tǒng)的活性； o 降低對(duì)比劑相關(guān)的血液粘滯度和滲透性； o 等滲性生理鹽水可擴(kuò)充血管內(nèi)容積； o 用碳酸氫鈉可使腎小管內(nèi)液體堿性化，可降低腎小管損害。 25 水化 o 25.2水化的方法 o 動(dòng)脈內(nèi)用藥者 o 推薦 對(duì)比劑注射前6-12小時(shí)靜脈內(nèi)補(bǔ)充0.9%生理鹽水，或5%葡萄糖加154mEq/L碳酸氫鈉溶液，不少于100ml/小時(shí)； 注射對(duì)比劑后亦應(yīng)連

5、續(xù)靜脈補(bǔ)液，不少于100ml/小時(shí)，持續(xù)24小時(shí)； 提倡聯(lián)合應(yīng)用靜脈補(bǔ)液與口服補(bǔ)液以提高預(yù)防對(duì)比劑腎病效果。 25 水化 靜脈內(nèi)用藥者靜脈內(nèi)用藥者 口服補(bǔ)液方式：注射對(duì)比劑前4-6小時(shí)開(kāi)始，持續(xù)到使用對(duì)比劑后24小時(shí)口服水或生理鹽水，使用量100ml/小時(shí)； 條件允許者，建議采用2.5.2條款中動(dòng)脈內(nèi)用藥者水化方法。33血管內(nèi)使用碘對(duì)比劑注意事項(xiàng)給患者補(bǔ)充足夠的液體，按2.5.2條款給患者水化水化； 天氣炎熱或氣溫較高的環(huán)境下，根據(jù)患者液體額外丟失量的多少，適當(dāng)增加液體攝入量適當(dāng)增加液體攝入量。 關(guān)于補(bǔ)液量補(bǔ)液量，在特殊情況下（如心功能不全等），建議咨詢相關(guān)臨床醫(yī)師。 有使用腎毒性相關(guān)藥物腎毒

6、性相關(guān)藥物者，需停用腎毒性藥物至少24 小時(shí)再使用碘對(duì)比劑； 嚴(yán)重腎功能不全者嚴(yán)重腎功能不全者，盡量選用不需要含碘對(duì)比劑的影像檢查方法或可以提供足夠診斷信息的非影像檢查方法； 盡量避免使用高滲對(duì)比劑及離子型對(duì)比劑高滲對(duì)比劑及離子型對(duì)比劑； 如果確實(shí)需要使用碘對(duì)比劑，建議使用能達(dá)到診斷目的最小劑最小劑量量； 避免短時(shí)間內(nèi)重復(fù)使用診斷劑量碘對(duì)比劑。如果確有必要重復(fù)使用，建議建議 2次使用碘對(duì)比劑間隔時(shí)間次使用碘對(duì)比劑間隔時(shí)間14天天； 避免使用甘露醇和利尿劑，甘露醇和利尿劑，尤其是髓袢利尿劑。 36使用碘對(duì)比劑建議：n 盡量選擇應(yīng)用非離子型對(duì)比劑。 n 使用等滲或次高滲對(duì)比劑，盡量避免使用高滲對(duì)比

7、劑。 37使用碘對(duì)比劑與透析的關(guān)系n 使用碘對(duì)比劑后，無(wú)需針對(duì)碘對(duì)比劑進(jìn)行透析； n 不建議將使用碘對(duì)比劑與血液透析和（或）腹膜透析時(shí)間關(guān)聯(lián)。 38糖尿病患者使用碘對(duì)比劑注意事項(xiàng)n 盡可能擇期行碘對(duì)比劑相關(guān)檢查，使用碘對(duì)比劑前、后查血清肌酐； n 在碘對(duì)比劑使用前48 小時(shí)必須停用雙胍類藥物； n 碘對(duì)比劑使用后至少48小時(shí)且腎功能恢復(fù)正常或恢復(fù)到基線水平后才能再次使用雙胍類藥物。 四、對(duì)比劑腎病 n 41對(duì)比劑腎病概念：對(duì)比劑腎病（Contrast-induced Nephropathy，CIN）是指排除其他原因的情況下，血管內(nèi)途徑應(yīng)用碘對(duì)比劑后2-3天內(nèi)血清肌酐升高至少44mol/L（0.

8、5mg/dl）或超過(guò)基礎(chǔ)值25。 五、碘對(duì)比劑血管外滲 51碘對(duì)比劑血管外滲的原因 511與技術(shù)相關(guān)的原因n 使用高壓注射器； n 注射流率過(guò)高。512與患者有關(guān)的原因n 不能進(jìn)行有效溝通配合； n 被穿刺血管情況不佳，如下肢和遠(yuǎn)端小靜脈，或化療、老年、糖尿病患者血管硬化等； n 淋巴和（或）靜脈引流受損。 52預(yù)防對(duì)比劑血管外滲的措施n 靜脈穿刺選擇合適的血管，細(xì)致操作； n 使用高壓注射器時(shí)，選用與注射流率匹配的穿刺針頭和導(dǎo)管； n 對(duì)穿刺針頭進(jìn)行恰當(dāng)固定； n 與患者溝通，取得配合。 CT增強(qiáng)溫馨提示卡增強(qiáng)溫馨提示卡肢體擺放位置妥當(dāng)肢體擺放位置妥當(dāng)科內(nèi)工作人員培訓(xùn)科內(nèi)工作人員培訓(xùn)53碘對(duì)

9、比劑血管外滲的處理 輕度外滲：多數(shù)損傷輕微，無(wú)需處理； 囑咐患者注意觀察，如外滲加重，應(yīng)及時(shí)就診； 對(duì)個(gè)別疼痛明顯者，局部給予普通冷濕敷。 中、重度外滲：這可能造成外滲局部組織腫脹、皮膚潰瘍、軟組織壞死和間隔綜合征。 建議對(duì)于中、重度外滲患者的處理措施：o 抬高患肢，促進(jìn)血液回流o早期使用50硫酸鎂保濕冷敷，24 小時(shí)后改硫酸鎂保濕熱敷；或者用黏多糖軟膏等外敷（如：喜療妥軟膏） ；或者用0.05的地塞米松局部濕敷；o碘對(duì)比劑外滲嚴(yán)重者，在外用藥物基礎(chǔ)上口服地塞米松5 mg/次，3次/天，連用3 天； o必要時(shí)，咨詢臨床醫(yī)師用藥o發(fā)生不良事件網(wǎng)報(bào)o（介紹我科碘對(duì)比劑外滲質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目）六、碘對(duì)比劑

10、全身不良反應(yīng)o 61全身不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素n 既往有使用碘對(duì)比劑全身不良反應(yīng)病史，癥狀包括蕁麻疹、支氣管痙攣、明顯的血壓降低、抽搐、肺水腫等； n 哮喘； n 與治療現(xiàn)疾病有關(guān)藥物引起的過(guò)敏反應(yīng)。 62使用對(duì)比劑檢查室必須常備的搶救用品o621檢查室中必須準(zhǔn)備的器械n 裝有復(fù)蘇藥物（必須定期更換）和器械的搶救車； n 必須備有醫(yī)用氧氣管道或氧氣瓶或氧氣袋； n 血壓計(jì)、吸痰設(shè)備、簡(jiǎn)易呼吸器等。 o622檢查室中必須備有的緊急用藥n 1：1000腎上腺素； n 組胺H1受體阻滯劑（抗組胺藥，如異丙嗪、苯海拉明）； n 地塞米松； n 阿托品； n 生理鹽水或林格氏液； n 抗驚厥藥（如地西泮等）

11、。 63預(yù)防碘對(duì)比劑不良反應(yīng)o 631一般性預(yù)防n 建議使用非離子型碘對(duì)比劑； n 不推薦預(yù)防性用藥； n 對(duì)比劑使用前加溫到37； n 患者注射對(duì)比劑后需留觀30 分鐘才能離開(kāi)檢查室。 63預(yù)防碘對(duì)比劑不良反應(yīng)o 632建立搶救應(yīng)急通道n 建議建立與急診室或其他臨床相關(guān)科室針對(duì)碘對(duì)比劑不良反應(yīng)搶救的應(yīng)急快速增援機(jī)制，確保不良反應(yīng)發(fā)生后，需要的情況下，臨床醫(yī)師能夠及時(shí)趕到搶救現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救。 CT控制室的急救按鈕控制室的急救按鈕64不良反應(yīng)的處理措施641急性不良反應(yīng)定義：對(duì)比劑注射后1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)。 o 惡心/嘔吐 o 一過(guò)性的：支持療法；o 重度的、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的：應(yīng)考慮適當(dāng)?shù)闹雇滤幬?/p>

12、。 蕁麻疹n 散發(fā)的、一過(guò)性的：包括觀察在內(nèi)的支持性治療； n 散發(fā)的、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的：應(yīng)考慮適當(dāng)?shù)慕M胺H1受體阻滯劑肌肉內(nèi)或靜脈內(nèi)注射。可能會(huì)發(fā)生嗜睡和/或低血壓； n 嚴(yán)重的：考慮使用腎上腺素（1:1000），成人0.1-0.3ml(0.1-0.3mg) 肌肉注射；612歲兒童注射成人劑量的一半（50），6歲以下兒童注射成人劑量的四分之一（25）。必要時(shí)重復(fù)給藥。 支氣管痙攣n 氧氣面罩吸氧（6-10升/分鐘）； n 2受體激動(dòng)劑定量吸入劑（深吸2-3次）； n 腎上腺素； 血壓正常時(shí)： n 肌肉注射：1:1000,0.1-0.3ml(0.1-0.3mg)對(duì)有冠狀動(dòng)脈疾病的患者或老年患者使用

13、較小的劑量 n 兒童患者：0.01mg/kg，最多不超過(guò) 0.3mg。 血壓降低時(shí)： n 肌肉注射：1:1000, 0.5ml(0.5mg) n 兒童患者：612歲：0.3ml（0.3mg）肌肉注射；6歲以下： 0.15ml（0.15mg）肌肉注射。 喉頭水腫n 氧氣面罩吸氧（6-10升/分鐘）； n 肌肉注射腎上腺素（1:1000），成人0.5ml(0.5mg), 必要時(shí)重復(fù)給藥； n 兒童患者：612歲：0.3ml（0.3mg）肌肉注射；6歲以下： 0.15ml（0.15mg）肌肉注射。 低血壓 單純性低血壓?jiǎn)渭冃缘脱獕?o 抬高患者的雙腿； o 氧氣面罩吸氧（6-10升/分鐘）； o 靜

14、脈補(bǔ)液：快速，普通生理鹽水或林格氏乳酸鹽； o 如果無(wú)效：肌肉注射1:1000腎上腺素，0.5ml(0.5mg), 必要時(shí)重復(fù)給藥； o 兒童患者：612歲：0.3ml（0.3mg）肌肉注射；6歲以下： 0.15ml（0.15mg）肌肉注射。 迷走神經(jīng)反應(yīng)（低血壓和心動(dòng)過(guò)緩）n 抬高患者的雙腿； n 氧氣面罩吸氧（6-10升/分鐘）； n 靜脈注射阿托品0.6-1.0mg，必要時(shí)于3-5分鐘后重復(fù)給藥，成人總劑量可達(dá)3mg（0.04mg/kg）； n 兒童患者靜脈注射0.02mg/kg（每次最大劑量0.6mg），必要時(shí)重復(fù)給藥，總量可達(dá)2mg； n 靜脈內(nèi)補(bǔ)液：快速，普通生理鹽水或林格氏乳酸鹽

15、。 全身過(guò)敏樣反應(yīng)n求助復(fù)蘇小組； n必要時(shí)，氣道吸引； n出現(xiàn)低血壓時(shí)抬高患者的雙腿； n氧氣面罩吸氧（6-10升/分鐘）； n肌肉注射腎上腺素（1:1000），成人0.5ml(0.5mg)，必要時(shí)重復(fù)給藥。兒童患者：612歲：0.3ml（0.3mg）肌肉注射；6歲以下： 0.15ml（0.15mg）肌肉注射； n靜脈補(bǔ)液（如：普通生理鹽水，林格氏乳酸鹽）； nH1受體阻滯劑，如：苯海拉明25-50mg靜脈給藥。 642 遲發(fā)性不良反應(yīng) 定義：對(duì)比劑注射后1小時(shí)至1周內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)。 o 對(duì)比劑給藥后可出現(xiàn)各種遲發(fā)性癥狀（例如惡心、嘔吐、頭痛、骨骼肌肉疼痛、發(fā)熱），但許多癥狀與對(duì)比劑應(yīng)用無(wú)

16、關(guān)，臨床須注意鑒別； o 與其它藥疹類似的皮膚反應(yīng)是真正的遲發(fā)性不良反應(yīng)，它們通常為輕度至中度，并且為自限性。 遲發(fā)性不良反應(yīng)處理措施 n 對(duì)癥治療，與其它藥物引起的皮膚反應(yīng)的治療相似。 643 晚遲發(fā)性不良反應(yīng) 通常在對(duì)比劑注射1周后出現(xiàn)的不良反應(yīng)， 或可引起甲狀腺功能亢進(jìn) ，偶見(jiàn)于未經(jīng)治療的Graves病或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者（年老和/或缺碘者）。附件1 推薦“碘對(duì)比劑使用患者知情同意書”內(nèi)容 n 既往無(wú)使用碘劑發(fā)生不良反應(yīng)的病史。 n 無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重腎功能不全、哮喘病史。 n 使用碘對(duì)比劑，可能出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)。 n輕度不良反應(yīng)：咳嗽、噴嚏、一過(guò)性胸悶、結(jié)膜炎、鼻炎、惡心、全身發(fā)熱、蕁麻疹、瘙癢、血管神經(jīng)性水腫等。 n中度不良反應(yīng)：嚴(yán)重嘔吐、明顯的蕁麻疹、面部水腫、咳嗽、呼吸困難、血管迷走神經(jīng)反應(yīng)等。 n重度不良反應(yīng)：喉頭水腫、驚厥、震顫、抽搐、意識(shí)喪失、休克等，甚至死亡或其他不可預(yù)測(cè)的不良反應(yīng)。 n遲發(fā)性不良反應(yīng)：注射碘對(duì)比劑1小時(shí)至1周內(nèi)也可能出現(xiàn)各種遲發(fā)性不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭痛、骨骼肌肉疼痛、發(fā)熱等。 n注射部位