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文檔簡介

1、Deep Venous Thrombosis DVT第一頁,共二十九頁。 深靜脈血栓行成(Deep Venous Thrombosis,DVT)是指纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成分(chng fn)在深靜脈血管腔內(nèi)形成凝血塊(血栓),DVT多發(fā)生于下肢深靜脈。第二頁,共二十九頁。血栓(xushun)紅血栓血小板和白細(xì)胞散在性分布在紅細(xì)胞和纖維素的膠狀塊內(nèi);白血栓基本由纖維素、白細(xì)胞和成層的血小板組成,極少量紅細(xì)胞;混合血栓由白血栓組成頭部,板層狀的紅血栓和白血栓構(gòu)成體部、紅血栓或板層狀的血栓構(gòu)成尾部。第三頁,共二十九頁。 分類(fn li) 周圍型 中央型 混合型第四頁,共二十九頁。第五頁,

2、共二十九頁。第六頁,共二十九頁。第七頁,共二十九頁。危險因素:遺傳性和獲得性,后者多見于產(chǎn)后、盆腔術(shù)后、外傷、晚期癌腫、昏迷或長期臥床的患者典型的癥狀:肢體(zht)腫脹、疼痛和壓痛,Lukes征,Homans 征;DVT后綜合征:血栓吸收機化后遺留靜脈機能不全,淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等;血栓脫落致PTE相應(yīng)癥狀D-Dimer初篩,對有癥狀的DVT,以500ng/ml為閾值,診斷的敏感性為97%,特異性為35%到45%。第八頁,共二十九頁。進(jìn)一步診斷需要客觀檢查多普勒血管超聲檢查(DVUS):無創(chuàng)、價廉和可重復(fù)。可發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓。靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為

3、DVT的特定征象和診斷依據(jù)。放射性核素下肢靜脈顯像(RDV):無創(chuàng)性,診斷的準(zhǔn)確性達(dá)8090%,靈敏度90%。可同時(tngsh)進(jìn)行下肢深靜脈和肺灌注顯像,適用懷疑PTE、但無下肢DVT癥狀和體征的病人。第九頁,共二十九頁。 CT靜脈造影(CTV):CTV由Loud等于1998年首先提出,可以同時獲得PTE及DVT的情況,在進(jìn)行CTPA的同時不需另外添加造影劑,使下肢靜脈、盆腔靜脈及下腔靜脈迅速顯影。 MR靜脈造影(MRV):無創(chuàng),同時顯示雙下肢靜脈,確定盆腔和下腔靜脈的血栓。對有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達(dá)90%100%。MR在檢出盆腔和上肢深靜脈血栓方面(fngmin)有優(yōu)勢

4、。第十頁,共二十九頁。 電阻抗體積描記檢查: 采用各種容積(rngj)描記儀,判斷下肢靜脈通暢度,以確定有無靜脈血栓形成。對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性,對無癥狀的下肢靜脈血栓敏感性低。 靜脈測壓:站立位足背靜脈正常壓力一般為130cmH2O,踝關(guān)節(jié)伸屈活動時,一般下降為60cmH2O,回升時間超過20秒鐘。主干靜脈有血栓形成時,站立位無論靜息或活動時壓力,均明顯升高。回升時間增快到10秒鐘左右。第十一頁,共二十九頁。 X線靜脈造影(Contrast venography ,CV):CV是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”,可顯示靜脈堵塞的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)和靜脈功能狀態(tài),其診斷敏感

5、性和特異性接近100%。 但其有創(chuàng)性限制了臨床推廣應(yīng)用。 通過以上手段可基本(jbn)明確DVT診斷,同時可行血漿蛋白S 、蛋白C、抗凝血酶(AT-)和抗心磷脂抗體(PA)等檢查以達(dá)到求因診斷。第十二頁,共二十九頁。急性期治療:目的:預(yù)防PTE,減輕血栓后并發(fā)癥,緩解(hun ji)癥狀。積極治療DVT,降低死亡率和致殘率方法:主要是非手術(shù)療法:溶栓、抗凝、濾器置入以及其他介入治療手段,偶需手術(shù)治療。第十三頁,共二十九頁。一般治療:臥床和抬高患肢,急性DVT需臥床休息12周,使血栓緊粘附于靜脈內(nèi)膜,減輕局部疼痛,促使炎癥(ynzhng)反應(yīng)消退??鼓委煟夯局委煟m應(yīng)證:(1)靜脈血栓形成后

6、1月內(nèi);(2)有肺栓塞可能時;(3)血栓取除術(shù)后。禁忌證:(1)出血素質(zhì);(2)流產(chǎn)后;(3)SBE;(4)潰瘍病。第十四頁,共二十九頁??鼓幬铮焊嗡亍⒌头肿恿扛嗡睾腿A法林等。 Unfractionated Heparin (UFH):靜脈注射:80IU/kg負(fù)荷量靜注,繼以18IU/(kgh)維持;據(jù)APTT調(diào)整用量,使APTT在正常對照1.52.3倍范圍內(nèi);副作用:出血和肝素誘發(fā)的血小板減少癥。 Low-molecular-weight-heparin(LMWH):抗因子Xa,無需監(jiān)測。皮下注射12次/日,按體重給藥;不通過胎盤屏障(pngzhng),孕婦可用。極度肥胖(體重100kg)

7、、極度消瘦(體重40kg)及腎功能不全病人按體重給藥的劑量要減少;內(nèi)生肌酐清除率30ml/分時應(yīng)慎用。第十五頁,共二十九頁。 Warfarin Sodium:抑制維生素K依賴的凝血因子合成,長期抗凝治療的成本-效益(xioy)比最佳。最初45天須用肝素重疊,一般首劑5mg,以后據(jù)INR調(diào)節(jié),連續(xù)兩天INR達(dá)到2.03.0,或PT延長至1.52.5倍時,即可停用肝素,單獨口服華法林。還須注意與其他藥物相互作用以及含維生素K食物的攝入。 Hirudin :是一種直接抑制凝血酶活性的的肽類,可抑制血栓形成過程中纖維蛋白的沉積。第十六頁,共二十九頁。抗凝治療的療程: 對有癥狀的小腿DVT,療程612周

8、左右; 術(shù)后或某些內(nèi)科疾病,導(dǎo)致的下肢近端DVT,危險因素去除后繼續(xù)抗凝36個月; 無明確原因的(特發(fā)性)DVT,療程需6個月; 復(fù)發(fā)性DVT,危險因素持續(xù)存在如惡性腫瘤、易栓癥、抗心磷脂酶抗體綜合征或因子缺乏、慢性栓塞性肺動脈高壓、深靜脈血栓(xushun)后綜合征、下腔靜脈濾器置放后應(yīng)終身抗凝。第十七頁,共二十九頁。溶栓治療: 最大程度維護(hù)瓣膜的正常功能。髂股靜脈的血栓,全身溶栓效果欠佳(qin ji)。45%的血栓明顯或完全溶解,抗凝治療4%。 急性DVT的溶栓,尚存爭議。美國ACCP抗栓會議建議DVT溶栓方案同PTE,給藥時間適當(dāng)延長。國內(nèi)尚缺乏自己的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。 最危險并發(fā)癥是顱內(nèi)

9、出血,發(fā)生率1%2%,尤其是老年人和有潛在出血危險者。 第十八頁,共二十九頁。FDA批準(zhǔn)方案: Streptokinase:25萬U負(fù)荷量,繼以每小時10萬U持續(xù)靜脈滴注,維持2448小時。較多過敏發(fā)生率,鏈球菌感染、SBE禁用 Urokinase:負(fù)荷量4400IU/kg,溶于100mlNS或5%GS中,30分鐘滴完,隨后以2200IU/(kgh)的劑量維持,連續(xù)1224小時。美國靜脈溶栓登記研究證實尿激酶治療(zhlio)DVT有效 rt-PA:負(fù)荷量100mg,靜點2小時,需同時使用肝素。費用相對較高。第十九頁,共二十九頁。介入治療:4-1,導(dǎo)管血栓溶解(rngji)術(shù):血管內(nèi)注入溶栓藥

10、,還有將導(dǎo)管進(jìn)接插到血栓內(nèi)注藥。禁忌證較多,如活動性或最近有內(nèi)出血、高齡、嚴(yán)重肝、腎功能不全等。 僅對新鮮血栓(數(shù)天內(nèi))有效。導(dǎo)管(dogun)內(nèi)注入溶栓藥第二十頁,共二十九頁。4-2,導(dǎo)管血栓抽吸術(shù) 采用大號套管放入病變血管,中間再放入小號導(dǎo)管將血栓抽出。新鮮血栓有效,對陳舊血栓則無效(wxio)。術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后均需抗凝治療及/或溶栓治療,反指征多。 導(dǎo)管(dogun)抽吸血栓第二十一頁,共二十九頁。4-3,導(dǎo)管血栓粉碎術(shù)導(dǎo)管將血栓搗碎,再用溶栓藥物并抽吸血栓碎塊。一方面血栓粉碎可能改善循環(huán)(xnhun),如再溶栓使藥物與血栓接觸面積增大,有利于溶栓。第二十二頁,共二十九頁。4-4,下腔靜

11、脈濾器置入:對急性DVT,為預(yù)防PTE的發(fā)生,原則上均有放置下腔靜脈濾網(wǎng)的指征,特別是反復(fù)發(fā)作PTE的患者(hunzh)。IVC filter指征:DVT禁忌抗凝治療或抗凝治療有嚴(yán)重出血并發(fā)癥 抗凝治療仍有肺栓塞者動脈血栓摘除術(shù)首次肺栓塞后殘留DVT廣泛大面積髂股靜脈血栓形成。第二十三頁,共二十九頁。4-4,下腔靜脈(jngmi)濾器置入:濾器置入途徑應(yīng)選擇健側(cè),若雙側(cè)髂股靜脈血栓,則應(yīng)選擇經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入。第二十四頁,共二十九頁。 手術(shù)治療: 48小時內(nèi)的廣泛性髂股靜脈血栓形成伴動脈血供障礙(zhng i)而肢體趨于壞疽者,可直接切開靜脈手術(shù)取栓。術(shù)后應(yīng)輔以抗凝治療,早期和遠(yuǎn)期的血管再通率近80%,而抗凝治療僅達(dá)30% 。手術(shù)(shush)取出靜脈血栓第二十五頁,共二十九頁。 手術(shù)治療 現(xiàn)多大隱靜脈(jngmi)切開后用Fogarty帶囊導(dǎo)管取栓,手術(shù)簡便。Fogarty帶囊導(dǎo)管(dogun)取栓第二十六頁,共二十九頁。慢性期治療:側(cè)枝循環(huán)建立緩慢不足以代償阻塞靜脈的回流功能,引起下肢腫脹、色素沉著(chnzhu)、皮炎及潰瘍等癥狀時,可采用手術(shù)的方法如原位大隱靜脈移植術(shù)等,克服血液回流障礙。發(fā)病一年之內(nèi),一般不作任何靜脈重建手術(shù)。第二十七頁,共二十九頁。第二十八頁,共二十九頁。深靜脈血栓診治內(nèi)容(nirng)總結(jié)DeepVenousThr

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