母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請表

1、表1：母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請表被申請機關申請單位 （加蓋公章）地址機構類別所有制形式申請技術服務項目遺傳病診斷產(chǎn)前診斷婚前醫(yī)學檢查助產(chǎn)技術結扎技術終止妊娠手術其他提交文件目錄：（1）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正本及副本復印件；（2）有關醫(yī)師的母嬰保健技術考核合格證書。（3）（4）（5） 申請單位 （章） 年 月 日表2：母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位 （章）法定代表人 （章）登記號 機構性質(zhì)申請日期 年 月 日批準文號 字（ ）第 號 中華人民共和國衛(wèi)生部制 陜西省衛(wèi)生廳印表2-1醫(yī)療保健機構簡況機構名稱機構評審批準等級 級 等登記號（醫(yī)療機構代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3

2、）私人（4）中外合資合作（5）其他 （ ）隸屬關系（1）中央屬 （2）省、自治區(qū)、直轄市屬 （3）直轄市區(qū)，省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬 （5）縣（旗）屬 （6）街道辦事處屬 （7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬 （8）村屬 （9）其他 （ ）主管單位名稱服務對象 （1）社會 （2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會+境外人員 （ ）機構地址電話 傳真郵政編碼 法人代表姓名 性別男女主要負責人姓名 性別男女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務 職稱職務 職稱最高學歷最高學歷服務方式 設區(qū)母嬰保健 門診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)備注表：2-2醫(yī)療保健機構開展母嬰保健技術服務科室設置情況表 請在中劃

3、“”代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注01. 婦女保健科 06. 內(nèi)科 01.01 青春期保健科 01.02 圍產(chǎn)期保健 07. 外科 01.03 更年期保健 01.04 婦女心理行為 08. 眼科 01.05 婦女營養(yǎng) 01.06 女職工職業(yè)保健 09. 耳鼻咽喉科 01.07 其他 10. 口腔科 02. 兒童保健科 02.01 集體兒童保健 11. 皮膚科 02.02 兒童生長發(fā)育 02.03 兒童營養(yǎng) 12. 精神科 02.04 兒童心理行為 02.05 兒童五官保健 13. 傳染科 02.06 兒童康復 02.07 其他 14. 麻醉科（手術室）03. 婚檢?？?15. 醫(yī)學

4、檢驗科03.01 男性?？?15.01 常規(guī)檢驗03.02 女性?？?15.02 生化檢驗 15.03 內(nèi)分泌檢驗04. 婦產(chǎn)科 15.04 臨床免疫 04.01 婦科 15.05 遺傳檢驗：細胞檢驗 04.02 產(chǎn)科 分子檢驗 04.03 計劃生育 04.04 內(nèi)分泌 15.06 其他 04.05 生殖健康 04.06 其他 16. 病理科 05. 兒科 05.01 新生兒急救 17. 醫(yī)學影像科 05.02 小兒傳染病 17.01 X線診斷專業(yè) 05.03 小兒消化 17.02 超聲診斷專業(yè) 05.04 小兒呼吸 17.03 心電診斷專業(yè) 05.05 小兒心臟病 17.04 腦電及腦血流圖

5、診斷專業(yè) 05.06 小兒腎病 17.05 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 05.07 小兒血液病 17.06 其他 05.08 小兒神經(jīng)病學 05.09 小兒內(nèi)分泌 18. 中醫(yī)科 05.10 小兒遺傳病 05.11 小兒免疫 19. 其它 05.12 小兒營養(yǎng)不良性疾病防治 05.13 其它表：2-3人員情況職工總數(shù) 其中衛(wèi)生技術人員數(shù) 行政后勤人員婦 女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士兒童保健 科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婚 檢專 科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女 男女 男女 男女 男女 男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士兒 童主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺

6、傳科 室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌 尿?qū)?科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗員醫(yī) 技科 室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主管技師技師技術員護理員專 業(yè)主任護師副主任護師主管醫(yī)師護師護士護理員表：2-4母嬰保健技術服務儀器設備情況婚前醫(yī)學檢查設備 有（數(shù)）產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設備有 （數(shù)）設備項目名稱（1）婦科檢查臺、檢查床（1）B型超聲診斷儀（2）男、女婚檢常規(guī)器械（2）普通雙目、三筒研究顯微鏡（3）聽診器、血壓、體重計（3）隔水式培養(yǎng)箱、普通離心機（4）化驗和X光機輔助設備（4）普通電冰箱、普通離心機（5）其他（5）自動純水蒸餾器、負壓吸引器終

7、止妊娠、結扎手術設備 有（數(shù)）（6）超凈工作臺（1）手術床、器械臺、柜（7）大容量普通、臺式高速離心機（2）負壓吸引器、沖洗設備（8）低溫電冰箱、恒溫水浴箱（3）照明燈、紫外線消毒燈（9）低壓、高壓電泳儀（4）常用消毒藥品或制劑（10）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器（5）必備搶救設施及物品（11）普通天平、分析天平（6）手術包（12）PCR熱循環(huán)儀、液體混合器（7）供血、配血、輸血設備（13）磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器（8）供氧、搶救監(jiān)護設備（14）三用紫外分析儀（9）消毒設施（高壓滅菌鍋）（15）紫外分光、熒光分光光度計（10）有關檢驗等輔助設施（16）酶標儀、同位素檢測儀（11）轉送危、重病人設備

8、（17）其他注：欄目不夠請另附頁附件：2-5提交文件、證件和上級主管部門意見申請母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名稱上級主管部門簽署意 見 年 月 日 （章）表2-6審查、主管處室領導意見、主管領導意見審查人員意見 簽字 年 月 日主管處室領導意見 簽字 年 月 日 主管領導意見 簽字 年 月 日填 表 說 明 1、此表為醫(yī)療保健機構向登記機關申請母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證時專用。 2、醫(yī)療機構代碼，按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充的有關規(guī)定填寫。 3、表附件2-1隸屬關系，在后面的括號中填寫應選擇目的號碼，只能填1個。 4、表附件2-

9、1所有制形式，在后面的括號中填寫應選擇目的號碼，只能填1個。5、表附件2-1服務對象，填寫要求同4。6、表附件2-1法定代表人：醫(yī)療保健機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、表附件2-2在科室設置情況表的內(nèi)用劃“”方式填報。8、表附件2-2醫(yī)療保健機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報到一級服務科目，未開展的服務科目不必填報。9、表附件2-3在每項空格填寫相應項目的人數(shù)。10、表附件2-3人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健技術考核合格證書的醫(yī)療保健技術人員。11、表附件2-4設備，醫(yī)療保健機構按照母嬰保健專項技術服務基本標準規(guī)定的醫(yī)療設備標準，逐項填寫。表3西安市母嬰保健專項