章抗心衰藥PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1呼吸困難,口唇粘膜紫苷,咳血,全身無(wú)力,頸靜脈怒張,肝脾腫大等。第1頁(yè)/共56頁(yè)n后負(fù)荷增加后負(fù)荷增加-心輸出量進(jìn)一步減心輸出量進(jìn)一步減少少,心臟負(fù)擔(dān)加重心臟負(fù)擔(dān)加重.n心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加第2頁(yè)/共56頁(yè)p結(jié)構(gòu)變化：結(jié)構(gòu)變化：n心肌細(xì)胞凋亡心肌細(xì)胞凋亡(apoptosis) （缺血、缺氧、能量生成障礙、過度牽張、鈣超載）（缺血、缺氧、能量生成障礙、過度牽張、鈣超載）n 心肌組織纖維化心肌組織纖維化: 心肌細(xì)胞外基質(zhì)心肌細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)(ECM)各種成分增多各種成分增多膠原、纖連蛋白等膠原、纖連蛋白等心肌組織纖維化心肌組織纖維化心臟的收縮和舒張功能障礙等。心臟的收縮和舒張功

2、能障礙等。n心肌肥厚與重構(gòu)心肌肥厚與重構(gòu)(remodeling)-(remodeling)-心肌細(xì)胞肥大、細(xì)胞外基質(zhì)增加、心肌組織纖維化等。心肌細(xì)胞肥大、細(xì)胞外基質(zhì)增加、心肌組織纖維化等。第3頁(yè)/共56頁(yè)第4頁(yè)/共56頁(yè) 5、腫瘤壞死因子(TNF-)：負(fù)性肌力，加重心衰 6、心房利鈉肽（ANP）腦利鈉肽（BNP）：舒張血管，減少水鈉潴留，改善心衰的病理變化。 7、一氧化氮一氧化氮(NO)(NO)：血管內(nèi)皮舒張因子具有擴(kuò)血管，抗細(xì)胞生長(zhǎng)，逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)和抗平滑肌增生抑制心肌收縮、抗血小板聚集等作用 8、腎上腺髓質(zhì)素（AM） ：擴(kuò)血管、降壓、抗生長(zhǎng)、抑制平滑肌細(xì)胞增殖、排鈉利尿等作用。還能抑制去甲、

3、醛固酮、血管緊張素、內(nèi)皮素的釋放。第5頁(yè)/共56頁(yè)1降低。-G蛋白偶聯(lián)受體激酶(GRKs)活性增加: 1受體被磷酸化后,再與一抑制蛋白(阻礙素)結(jié)合，從而與G蛋白脫偶聯(lián)并減敏第6頁(yè)/共56頁(yè)心功能障礙心輸出量 神經(jīng)激素（RAAS、CA）血管收縮心肌1受體后負(fù)荷水鈉潴留血容量靜脈淤血靜脈淤血血管肥厚、變型血管肥厚、變型心肌收縮力心肌肥大、變型心肌肥大、變型前負(fù)荷強(qiáng)心甙擴(kuò)血管藥利尿藥第7頁(yè)/共56頁(yè)心心 肌肌 病病 變變心臟前、后負(fù)荷心臟前、后負(fù)荷交感神經(jīng)系統(tǒng)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力心肌收縮力心排血量心排血量血管收縮血管收縮后負(fù)荷后負(fù)荷腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系醛固酮系

4、 統(tǒng)統(tǒng) 激激 活活水鈉潴留、血容量水鈉潴留、血容量前負(fù)荷前負(fù)荷心肌心肌 1 1- -受體下調(diào)受體下調(diào)心肌收縮力心肌收縮力順應(yīng)性順應(yīng)性心臟肥大、變形心臟肥大、變形心室重構(gòu)心室重構(gòu) 靜脈淤血靜脈淤血肺循環(huán)淤血（左心功能不全）肺循環(huán)淤血（左心功能不全）體循環(huán)淤血（右心功能不全）體循環(huán)淤血（右心功能不全）擴(kuò)血管藥擴(kuò)血管藥鈣拮抗藥鈣拮抗藥利尿藥、利尿藥、醛固酮受體拮抗藥醛固酮受體拮抗藥ACEIACEI，ATAT1 1拮抗藥拮抗藥 受體阻斷藥受體阻斷藥ACEIACEI，ATAT1 1拮抗藥拮抗藥強(qiáng)心苷類強(qiáng)心苷類一、一、CHFCHF的病理生理機(jī)制及藥物作用環(huán)節(jié)的病理生理機(jī)制及藥物作用環(huán)節(jié)第8頁(yè)/共56頁(yè)第9

5、頁(yè)/共56頁(yè)第10頁(yè)/共56頁(yè)第11頁(yè)/共56頁(yè)第12頁(yè)/共56頁(yè)它們不僅能緩解心衰的癥它們不僅能緩解心衰的癥狀，且能降低心衰的病死狀，且能降低心衰的病死率和改善預(yù)后。還能逆轉(zhuǎn)率和改善預(yù)后。還能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，防止心室的重左室肥厚，防止心室的重構(gòu)。構(gòu)。第13頁(yè)/共56頁(yè)2成。第14頁(yè)/共56頁(yè)第15頁(yè)/共56頁(yè)n恢復(fù)下調(diào)的1受體，增加GS蛋白量而增加腺苷酸環(huán)化酶活性及細(xì)胞內(nèi)cAMP量。第16頁(yè)/共56頁(yè)第17頁(yè)/共56頁(yè)特點(diǎn)特點(diǎn)第18頁(yè)/共56頁(yè) 常常n治療：治療：CHF第19頁(yè)/共56頁(yè)臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用n用于用于原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病、原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病、缺血性心肌病所致缺血性心肌病所致CHFCH

6、F. .第20頁(yè)/共56頁(yè)第21頁(yè)/共56頁(yè)p長(zhǎng)期用藥后突然停藥，可出現(xiàn)停藥反應(yīng)。第22頁(yè)/共56頁(yè)第23頁(yè)/共56頁(yè)肼屈嗪肼屈嗪：擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低后負(fù)荷，：擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低后負(fù)荷，增加心輸出量，增加心輸出量，久用可激活久用可激活RAAS硝普鈉、哌唑嗪硝普鈉、哌唑嗪（久用效果差）久用效果差）：擴(kuò)張：擴(kuò)張小靜脈和小動(dòng)脈小靜脈和小動(dòng)脈第24頁(yè)/共56頁(yè)第25頁(yè)/共56頁(yè)第26頁(yè)/共56頁(yè)第27頁(yè)/共56頁(yè)一、對(duì)心臟的作用1.正性肌力作用 positive inotropic action直接的選擇性地加強(qiáng)心肌收縮性（1） 增強(qiáng)心肌收縮效能：提高心肌收縮張力，加快心肌收縮速度，使心肌收縮敏捷而有力，

7、導(dǎo)致收縮期縮短，舒張期延長(zhǎng)，有利于衰竭心臟充分休息，增加靜脈回流及冠狀動(dòng)脈供血，心搏出量增加。第28頁(yè)/共56頁(yè)縮短速率縮短速率負(fù)荷負(fù)荷abca 足量哇巴因足量哇巴因b 半足量哇巴因半足量哇巴因c 對(duì)照對(duì)照第29頁(yè)/共56頁(yè)第30頁(yè)/共56頁(yè)心衰時(shí)：心衰時(shí)：心肌收縮力心肌收縮力 心室容積擴(kuò)大心室容積擴(kuò)大張力張力心率心率心臟前、后負(fù)荷 耗氧量耗氧量用強(qiáng)心苷后：用強(qiáng)心苷后：收縮力收縮力 提高心臟作，耗氧量耗氧量心腔內(nèi)殘余血量心腔內(nèi)殘余血量 心室容積心室容積 室室壁張力壁張力 耗氧量耗氧量心率心率 耗氧量耗氧量心臟前、后負(fù)荷 耗氧量耗氧量第31頁(yè)/共56頁(yè)K+Na +Ca+Na+強(qiáng)心苷正性肌力作用機(jī)

8、制強(qiáng)心苷正性肌力作用機(jī)制+Na+內(nèi)流減少，內(nèi)流減少， Ca+外流減少；外流減少；2、Ca+內(nèi)流增加，內(nèi)流增加， Na+外流增加。外流增加。3、 Ca+促促Ca+第32頁(yè)/共56頁(yè)治療量強(qiáng)心苷治療量強(qiáng)心苷適度適度抑制心肌細(xì)胞抑制心肌細(xì)胞Na+、K+-ATP酶（強(qiáng)心苷受體）酶（強(qiáng)心苷受體） Na+-K+主動(dòng)交主動(dòng)交換換 胞內(nèi)胞內(nèi)Na+ 、K+ Na+-Ca2+雙向交換雙向交換 Na+外流外流 、Ca2+內(nèi)流內(nèi)流 胞內(nèi)胞內(nèi)Ca2+ 心心肌收縮力肌收縮力 （ Na+內(nèi)流內(nèi)流 ， Ca2+外流外流 ）中毒量強(qiáng)心苷中毒量強(qiáng)心苷強(qiáng)烈抑制強(qiáng)烈抑制Na+、K+-ATP酶酶 胞內(nèi)胞內(nèi)Na+、Ca2+ K+心肌細(xì)胞

9、自律性心肌細(xì)胞自律性 、傳導(dǎo)性、傳導(dǎo)性 心律失常心律失常第33頁(yè)/共56頁(yè)心衰：心衰：心收縮力心收縮力心搏量心搏量交感交感N N興奮興奮，迷，迷走走N N興奮興奮心率心率強(qiáng)心苷：強(qiáng)心苷： 1.1.心收縮力心收縮力心輸出量心輸出量 迷走迷走N N興奮興奮 心率心率 2.2.增加心肌對(duì)迷走增加心肌對(duì)迷走N N的的敏感性敏感性-心率心率。第34頁(yè)/共56頁(yè) 心率心率心臟作功心臟作功，耗，耗O2舒張期延長(zhǎng)，心臟休息充分舒張期延長(zhǎng)，心臟休息充分回心血量回心血量心搏量心搏量冠冠A血液灌注時(shí)間血液灌注時(shí)間， 心肌自身供血心肌自身供血利利于于心心功功能能恢恢復(fù)復(fù)第35頁(yè)/共56頁(yè)強(qiáng)心苷對(duì)心肌電生理特性的影響強(qiáng)

10、心苷對(duì)心肌電生理特性的影響直接直接作用和作用和間接間接通過迷走神經(jīng)作用通過迷走神經(jīng)作用,劑量高低劑量高低、不同心臟部位及、不同心臟部位及病變情況病變情況而有不同而有不同： 第36頁(yè)/共56頁(yè)第37頁(yè)/共56頁(yè)第38頁(yè)/共56頁(yè)4、對(duì)心電圖的影響：治療量強(qiáng)心苷最早引起T波變小或倒置，ST段呈魚鉤狀（與ADP2相縮短有關(guān)，是臨床判斷是否應(yīng)用強(qiáng)心苷的依據(jù)），PR延長(zhǎng)（反映傳導(dǎo)速度減慢）、PP延長(zhǎng)（反映自律性降低）、QT間期縮短(浦氏纖維和心室肌動(dòng)作電時(shí)程縮短）等。中毒量時(shí)可引起各種心律失常。第39頁(yè)/共56頁(yè)電生理特性電生理特性竇房結(jié)竇房結(jié)心房心房 房室結(jié)房室結(jié)浦肯耶纖維浦肯耶纖維自律性自律性傳導(dǎo)性

11、傳導(dǎo)性有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期第40頁(yè)/共56頁(yè)第41頁(yè)/共56頁(yè)壓不變或略升。第42頁(yè)/共56頁(yè)體內(nèi)過程體內(nèi)過程本類常用藥有地高辛、洋地黃毒苷、毛花苷丙和毒毛花苷K等, 它們的作用基本相似,但作用出現(xiàn)的快慢、長(zhǎng)短并不相同。 與化學(xué)結(jié)構(gòu)中-OH基數(shù)目的多少有關(guān),如： 洋地黃毒苷：化構(gòu)中僅有一個(gè)-OH,其極性低而脂溶性高,易吸收。 毒毛花苷K：化構(gòu)中有3個(gè)-OH,極性高而脂溶性低,難吸收，故僅供靜注給藥。 地高辛：結(jié)構(gòu)中有2個(gè)-OH,居中。第43頁(yè)/共56頁(yè)洋地黃毒苷洋地黃毒苷 digitoxin慢慢PO7 d地高辛地高辛 digoxin中中PO36 h毒毛花苷毒毛花苷K strophanthinK

12、快快iv11 h第44頁(yè)/共56頁(yè)1 1、吸收吸收: : 洋地黃毒苷洋地黃毒苷易吸收可口服，肝腸循環(huán)量高達(dá)26%,故生物利用高(100%),作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng); 地高辛地高辛吸收比例波動(dòng)大，可變動(dòng)在20-80%，生物利用度為60-80%,肝腸循環(huán)7%，個(gè)體差異大,故用藥時(shí)應(yīng)注意。2 2、分布分布: : 洋地黃毒苷吸收后與血漿蛋白結(jié)合量較多。 地高辛結(jié)合量較少, 可分布于各組織，以心、腎、骨骼肌中濃度較高。 毒毛花苷K分布與心、腎、肝組織中。 各藥均可分布于各藥均可分布于乳汁中乳汁中。第45頁(yè)/共56頁(yè)第46頁(yè)/共56頁(yè)對(duì)肺源性心臟病、嚴(yán)重心肌損傷、活動(dòng)性心肌炎等引起的CHF療效差，且易發(fā)生中毒。第

13、47頁(yè)/共56頁(yè)（1 1）房顫）房顫 (400(400600600次次/min)/min)atrial fibrillation 通過興奮迷走神經(jīng)或直接作用于房室結(jié)抑制房室傳導(dǎo)，使較多沖動(dòng)不能穿透房室結(jié)到達(dá)心室，而隱匿在房室結(jié)中，減慢心室頻率。是降低房顫心室率的房顫心室率的首選藥首選藥物，但物，但不能終止房顫發(fā)作2）房撲）房撲(250350次次/min) atrial flutterl心房的異位節(jié)律相對(duì)較規(guī)則，但沖動(dòng)穿透力強(qiáng)，容易傳達(dá)到心室，使心室率快，難以控制。強(qiáng)心苷通過縮短心房的有效不應(yīng)期，使房撲轉(zhuǎn)為房顫，減慢心室率。停藥后縮短不應(yīng)期的作用消除，相對(duì)延長(zhǎng)了有效不應(yīng)期而停止折返，有可能恢復(fù)竇

14、性節(jié)律竇性節(jié)律。 3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速迷走迷走N N功能功能 ，降低心房的興奮性。降低心房的興奮性。2 治療某些心律失常治療某些心律失常第48頁(yè)/共56頁(yè)b 色覺障礙：黃視，綠視癥色覺障礙：黃視，綠視癥治療量與中毒量非常接近,傳統(tǒng)的治療量已接近中毒量的60%，約有20%的用藥患者，可發(fā)生程度不同的毒性反應(yīng)。第49頁(yè)/共56頁(yè)3 心臟毒性：最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)，心臟毒性：最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)，50%（1）快速型心律失常： 室早，二、三聯(lián)律及室速，室顫。原因是藥物抑制Na+-K+-ATP酶引起異位起搏點(diǎn)的自律性提高有關(guān)。出現(xiàn)最早發(fā)生率最高的是室早，停藥指正之一。緩

15、慢型心律失常：v房室傳導(dǎo)阻滯 與提高迷走神經(jīng)興奮性、高度抑制Na+-K+-ATP酶有關(guān)。v竇性心動(dòng)過緩(60次/min) 因藥物抑制竇房結(jié)降低其自律性。是停藥指正之一。第50頁(yè)/共56頁(yè)第51頁(yè)/共56頁(yè)（2）治療：l及時(shí)停用強(qiáng)心苷，可按三方面選藥：lA：補(bǔ)補(bǔ)K K+ +：輕者可口服10%氯化鉀,重者靜滴，因鉀可阻止強(qiáng)心甙與Na+K+ATP酶結(jié)合,可緩解中毒癥狀。但應(yīng)警惕K+過量,出現(xiàn)心臟驟停。腎功能衰竭者禁用。 lB：使用抗心律失常藥使用抗心律失常藥頻發(fā)室早、室速： Phenytoin sodium 、 Lidocaine竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯：AtropinelC：嚴(yán)重危急生命的地高辛中毒：嚴(yán)重危急生命的地高辛中毒：地高辛抗體的Fab片段.與強(qiáng)心苷有強(qiáng)大選擇性結(jié)合力，抗體Fab每8