全直腸系膜切除術(shù)(TME)課件

1、直腸癌的診斷直腸癌的診斷(zhndun)和治和治療療寶雞市中心醫(yī)院寶雞市中心醫(yī)院肛腸外科肛腸外科(wik) 第一頁，共六十六頁。概概 述述第二頁，共六十六頁。概概 述述 發(fā)病率僅次于胃癌。發(fā)病率僅次于胃癌。 我國直腸癌發(fā)病中位年齡為我國直腸癌發(fā)病中位年齡為45歲左右。歲左右。 3個(gè)特點(diǎn)個(gè)特點(diǎn)(tdin) 誤診、指診、分期誤診、指診、分期 3個(gè)個(gè)75。第三頁，共六十六頁。病因(bngyn) 飲食習(xí)慣飲食習(xí)慣:高脂、高蛋白、低纖維飲食。高脂、高蛋白、低纖維飲食。 直腸慢性直腸慢性(mn xng)炎癥炎癥:潰瘍性結(jié)腸炎、腸血潰瘍性結(jié)腸炎、腸血吸蟲病。吸蟲病。 直腸腺瘤癌變直腸腺瘤癌變:家族性腺瘤、絨

2、毛腺瘤。家族性腺瘤、絨毛腺瘤。 遺傳因素遺傳因素:第四頁，共六十六頁。臨床表現(xiàn) 排便習(xí)慣改變排便習(xí)慣改變 即直腸刺激征狀，如便意頻繁，肛門即直腸刺激征狀，如便意頻繁，肛門下墜，便不盡感，有里急后重等。下墜，便不盡感，有里急后重等。 糞便反常糞便反常 血便血便85%、粘液血便或膿血便。、粘液血便或膿血便。 梗阻癥狀梗阻癥狀 有排便困難、便細(xì)如筷頭。伴腹痛、腹脹有排便困難、便細(xì)如筷頭。伴腹痛、腹脹。甚至可見腸型并有腸鳴亢進(jìn)等。甚至可見腸型并有腸鳴亢進(jìn)等。 侵犯周圍侵犯周圍(zhuwi)器官及轉(zhuǎn)移癥狀器官及轉(zhuǎn)移癥狀:侵犯骶神經(jīng)可有持侵犯骶神經(jīng)可有持續(xù)劇痛。肛門括約肌受累可致大便失禁。侵及泌尿續(xù)劇痛。

3、肛門括約肌受累可致大便失禁。侵及泌尿系可出現(xiàn)尿頻、尿痛、排尿困難。癌轉(zhuǎn)移至肝臟時(shí)系可出現(xiàn)尿頻、尿痛、排尿困難。癌轉(zhuǎn)移至肝臟時(shí)，可有肝大、黃疸、腹水等癥狀。晚期可有消瘦、，可有肝大、黃疸、腹水等癥狀。晚期可有消瘦、貧血、惡病質(zhì)等。貧血、惡病質(zhì)等。第五頁，共六十六頁。診斷(zhndun)檢查 （一）（一） 粘液血便或大便變細(xì)時(shí)應(yīng)進(jìn)一步檢查。粘液血便或大便變細(xì)時(shí)應(yīng)進(jìn)一步檢查。 直腸指檢約直腸指檢約80%可觸及，指檢可達(dá)肛門緣以上可觸及，指檢可達(dá)肛門緣以上8公分。指檢要注意公分。指檢要注意(zh y)指套有無粘液或膿血。直腸指套有無粘液或膿血。直腸癌常誤診為癌常誤診為“痢疾痢疾”、“痔痔”等，皆因不作

4、指檢等，皆因不作指檢所致。所致。1年半圈年半圈2年年1圈。圈。 直腸鏡檢鏡檢取活檢而確診。直腸鏡檢鏡檢取活檢而確診。 乙狀鏡檢結(jié)腸鏡檢適用于手指不能觸及或直腸乙狀鏡檢結(jié)腸鏡檢適用于手指不能觸及或直腸鏡不能發(fā)現(xiàn)者。鏡不能發(fā)現(xiàn)者。第六頁，共六十六頁。診斷(zhndun)檢查（二） 鋇劑灌腸及鋇氣雙重對(duì)比造影排除多鋇劑灌腸及鋇氣雙重對(duì)比造影排除多發(fā)癌。發(fā)癌。 其它檢查侵及陰道后壁時(shí)可作雙合診其它檢查侵及陰道后壁時(shí)可作雙合診檢查。膀胱鏡檢確定有無尿道膀胱侵潤檢查。膀胱鏡檢確定有無尿道膀胱侵潤。B超、超、CT檢查可了解有無肝轉(zhuǎn)移。還檢查可了解有無肝轉(zhuǎn)移。還可取腹股溝淋巴結(jié)作病理檢查。可取腹股溝淋巴結(jié)作病

5、理檢查。 直腸癌手術(shù)前必須直腸癌手術(shù)前必須(bx)獲得病理學(xué)診斷。獲得病理學(xué)診斷。第七頁，共六十六頁。病理(bngl)分型 潰瘍型潰瘍型:較多，占較多，占50%，分化低，轉(zhuǎn)移早。，分化低，轉(zhuǎn)移早。 腫塊型腫塊型:髓樣癌、菜花型癌，低度惡性。髓樣癌、菜花型癌，低度惡性。 浸潤型浸潤型:硬癌，易腸梗阻，分化低，轉(zhuǎn)移早。硬癌，易腸梗阻，分化低，轉(zhuǎn)移早。 75%-85%為腺癌為腺癌 粘液腺癌占粘液腺癌占10-20% 未分化癌預(yù)后未分化癌預(yù)后(yhu)最差最差 其他其他:鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤第八頁，共六十六頁。臨床(ln chun)分期 期期(Dukes A期期):癌局限于腸

6、壁內(nèi)。癌局限于腸壁內(nèi)。A0期期:局限于粘局限于粘膜膜A1期期:局限于粘膜下層局限于粘膜下層A2期期:侵及腸壁淺肌層侵及腸壁淺肌層A3期期:侵及腸壁深肌層侵及腸壁深肌層 期期(Dukes B期期):穿透穿透(chun tu)腸壁但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腸壁但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 期期(Dukes C期期):穿透腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移穿透腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C1期期:近近處淋巴轉(zhuǎn)移處淋巴轉(zhuǎn)移(結(jié)腸壁及結(jié)腸腸旁結(jié)腸壁及結(jié)腸腸旁) C2期期:遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移(系膜及其根部系膜及其根部) 期期(Dukes D期期):已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或廣泛侵及鄰近已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或廣泛侵及鄰近臟器臟器第九頁，共六十六頁。惡性( xng)程度 B

7、roder分級(jí)分級(jí): 級(jí)級(jí):2/3以上癌細(xì)胞分化良好，屬高分化以上癌細(xì)胞分化良好，屬高分化、低惡性、低惡性( xng)。 級(jí)級(jí):1/22/3癌細(xì)胞分化良好，中等分化癌細(xì)胞分化良好，中等分化、一般惡性。、一般惡性。 級(jí)級(jí):分化良好癌細(xì)胞不足分化良好癌細(xì)胞不足1/4，低分化、，低分化、高惡性。高惡性。 級(jí)級(jí):未分化癌。未分化癌。第十頁，共六十六頁。治療(zhlio):手術(shù)為主放化療 根治性切除是目前主要的治療方法。根治性切除是目前主要的治療方法。 手術(shù)原則腫瘤徹底切除的前提手術(shù)原則腫瘤徹底切除的前提(qint)下力爭(zhēng)下力爭(zhēng)保留肛門。保留肛門。 腫瘤所在部位、大小、活動(dòng)度、細(xì)胞分腫瘤所在部位、大小、

8、活動(dòng)度、細(xì)胞分化程度以及術(shù)前控便變能力動(dòng)度等因素化程度以及術(shù)前控便變能力動(dòng)度等因素綜合判斷。綜合判斷。第十一頁，共六十六頁。治療(zhlio):手術(shù)為主放化療 經(jīng)肛門局部切除、骶后徑路局部切除。經(jīng)肛門局部切除、骶后徑路局部切除。 距齒狀線距齒狀線5cm內(nèi)內(nèi)Miles術(shù)。術(shù)。 距齒狀線距齒狀線5cm以上，作直腸以上，作直腸(zhchng)前切除術(shù)前切除術(shù)(Dixon術(shù)術(shù)) Hartmann手術(shù)手術(shù):經(jīng)腹、近端造口、遠(yuǎn)端封經(jīng)腹、近端造口、遠(yuǎn)端封閉。閉。第十二頁，共六十六頁。治療(zhlio):手術(shù)為主放化療 距齒狀線距齒狀線5-7cm ，借助吻合器作直腸前切，借助吻合器作直腸前切除術(shù)。除術(shù)。 姑息

9、姑息(gx)性乙狀結(jié)腸雙腔造口術(shù)。性乙狀結(jié)腸雙腔造口術(shù)。 后盆腔臟器清掃、全盆腔清掃。后盆腔臟器清掃、全盆腔清掃。第十三頁，共六十六頁。直腸系膜全切除(qich)(TME ) 原則原則: 直視下操作；直視下操作； 在骶前間隙中進(jìn)行；在骶前間隙中進(jìn)行； 采用銳性分離采用銳性分離(fnl)； 始終保持盆筋膜臟層的完整；始終保持盆筋膜臟層的完整； 腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除應(yīng)比腸段長，且腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除應(yīng)比腸段長，且系膜切除長度不宜系膜切除長度不宜5cm 癌灶在系膜中最遠(yuǎn)播散癌灶在系膜中最遠(yuǎn)播散(b sn)可達(dá)可達(dá)4cm 直腸下端應(yīng)切除直腸下端應(yīng)切除2cm腸管腸管第四十八頁，共六十六頁。冠狀面冠狀面矢

10、狀面矢狀面第四十九頁，共六十六頁。TME手術(shù)(shush)注意事項(xiàng) 懷疑切緣腫瘤(zhngli)殘留時(shí)做冰凍切片檢查 預(yù)防性回、結(jié)腸造口，5-6周放回第五十頁，共六十六頁。TME手術(shù)(shush)注意事項(xiàng) 直腸殘斷被加閉后，立即用水沖洗腸腔 有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行(jnxng)操作 對(duì)有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行TME培訓(xùn) 直腸前壁的腫瘤由于沒有系膜，手術(shù)困難，術(shù)后復(fù)發(fā)率高第五十一頁，共六十六頁。TME的手術(shù)(shush)操作切斷切斷(qi dun)腸系膜腸系膜下動(dòng)脈下動(dòng)脈切斷切斷(qi dun)乙狀結(jié)乙狀結(jié)腸腸銳性分離系膜銳性分離系膜切斷直腸切斷直腸吻合器吻合吻合器吻合CRMCRM無癌殘余無癌殘余保留植物

11、神經(jīng)保留植物神經(jīng)系膜長于腸管系膜長于腸管保護(hù)性造瘺保護(hù)性造瘺第五十二頁，共六十六頁。TME與傳統(tǒng)(chuntng)的手術(shù)TME傳統(tǒng)手術(shù)銳性分離環(huán)繞剝離直腸系膜銳性分離側(cè)韌帶鈍性分離只強(qiáng)調(diào)切緣長短鉗夾，結(jié)扎，不利于保護(hù)神經(jīng)叢第五十三頁，共六十六頁。TME療效(lioxio)評(píng)價(jià) 直腸癌術(shù)后周邊切緣Circumferential Resection Margin, CRM整個(gè)直腸腫瘤和直腸系膜冠狀面連續(xù)切片整個(gè)直腸腫瘤和直腸系膜冠狀面連續(xù)切片觀察其周邊切緣是否有腫瘤侵犯觀察其周邊切緣是否有腫瘤侵犯是評(píng)價(jià)是評(píng)價(jià)TME手術(shù)效果的重要手術(shù)效果的重要(zhngyo)指標(biāo)指標(biāo)第五十四頁，共六十六頁。第五十五

12、頁，共六十六頁。TME的療效(lioxio)評(píng)價(jià)（1）降低局部復(fù)發(fā)率（2）提高生存率（3）增加保肛率（4）改善術(shù)后性功能(gngnng)和膀胱功能(gngnng)（5）減少骶前出血第五十六頁，共六十六頁。TME療效(lioxio)評(píng)價(jià) TME降低直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率Heald（1998）：）：519例直腸癌例直腸癌TME手術(shù)手術(shù)(shush)術(shù)后五年局部復(fù)發(fā)率僅為術(shù)后五年局部復(fù)發(fā)率僅為6%十年局部復(fù)發(fā)率十年局部復(fù)發(fā)率8%第五十七頁，共六十六頁。TME療效療效(lioxio)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) TME提高直腸癌術(shù)后生存率Enker(1997)： B、C期直腸癌期直腸癌TME術(shù)后術(shù)后5年生存率為年生存率為7

13、5%優(yōu)于傳統(tǒng)優(yōu)于傳統(tǒng)(chuntng)手術(shù)手術(shù)第五十八頁，共六十六頁。TME療效(lioxio)評(píng)價(jià) TME能夠增加(zngji)保肛率Williams：直腸遠(yuǎn)斷端距腫瘤下緣直腸遠(yuǎn)斷端距腫瘤下緣1-2cmHeald：TME可以使保肛率升至可以使保肛率升至77%Enker：保肛可能性增加保肛可能性增加20%-25%。第五十九頁，共六十六頁。TME療效(lioxio)評(píng)價(jià) 保留(boli)性功能和膀胱功能傳統(tǒng)手術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)50%性功能喪失，排尿功能受損性功能喪失，排尿功能受損Enker：TME術(shù)后性功能受損者只有約術(shù)后性功能受損者只有約15%很少排尿功能受損很少排尿功能受損第六十頁，共六十六頁。TM

14、E療效(lioxio)評(píng)價(jià) 降低骶前出血的發(fā)生率 TME強(qiáng)調(diào)銳性分離強(qiáng)調(diào)銳性分離骶前出血的概率骶前出血的概率(gil)明顯減少明顯減少更仔細(xì)的解剖和電刀，超聲刀等器械的應(yīng)更仔細(xì)的解剖和電刀，超聲刀等器械的應(yīng)用可使用可使TME出血量非常少出血量非常少 第六十一頁，共六十六頁。TME存在(cnzi)的問題 吻合(wnh)口瘺原因：更低位的吻合原因：更低位的吻合發(fā)生率：發(fā)生率： Norgren： 11% Carlsen： 11%-16% 非非TME 組組 8%第六十二頁，共六十六頁。吻合(wnh)口瘺 解決途徑臨時(shí)性預(yù)防性結(jié)腸造口臨時(shí)性預(yù)防性結(jié)腸造口提高手術(shù)技巧提高手術(shù)技巧(jqio)，縮短手術(shù)時(shí)間，縮短手術(shù)時(shí)間臨床醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)臨床醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)第六十三頁，共六十六頁。 結(jié)論(jiln) 經(jīng)過20年的實(shí)踐，TME效果肯定 TME在骨盆自主神經(jīng)骨盆自主神經(jīng)降低直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)(f f)中是極為重要的環(huán)節(jié) 五年內(nèi)癌局部復(fù)發(fā)70降低到30 , 保肛30提高到70 早診斷，早手術(shù)及綜合治療是目前直腸癌治療發(fā)展的趨勢(shì) 第六十四頁，共六十六頁。第六十五頁，共六十六頁。全直腸系膜切除術(shù)(TME)內(nèi)