科室院感管理質量考核評分標準

1、科室院感管理質量考核評分標準受檢科室： 時間： 總分：項目檢 查 標 準分值考 核 細 則扣分組織管理1. 組織與制度建設：5分查看資料，組織、制度、職責不健全每項扣1分；培訓少一人次扣0.5分，一人回答不出扣0.5分，共2分扣完為止1.1科室醫(yī)院感染管理小組1.2科室醫(yī)院感染管理小組職責1.3科室醫(yī)院感染管理制度1.4參加院感知識培訓人數(shù)2/3,抽查院感知識2. 建立科室院感管理文檔：5分查看資料，未建文檔本項不得分，文件、報告等資料不全扣3分，缺一份扣0.5分扣完為止，無記錄、改進措施各扣1分2.1 醫(yī)院相關部門發(fā)布的與院感相關的文件、簡報等2.2 消毒效果監(jiān)測報告整潔、齊全2.3定期進行

2、院感管理質量分析，有持續(xù)質量改進措施，有記錄無菌原則嚴格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程：15分實地查看，一項不合要求扣1.5分1.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期2.無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時內使用，在容器外注明開啟時間，消毒液棉球現(xiàn)用現(xiàn)泡。3.無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次，注明開啟時間4.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌藥液不得超過2小時；無菌藥液開啟24小時內使用，注明開啟時間5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑一經(jīng)打開在7天內使用，注明開啟時間，瓶蓋嚴密。6.進入治療室必須穿隔離衣、戴工作

3、帽，在治療臺前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩。7.進行無菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無菌手套。8.滅菌器械及物品由消毒供應中心統(tǒng)一進行清洗滅菌。9.一次性物品不得重復使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，科室不得自行購入10. 一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內或帶蓋容器中。消毒隔離嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染：20分實地查看，查看記錄，一項不合要求扣2分1.治療室、換藥室（特治室）/監(jiān)護室等每日紫外線消毒兩次，記錄規(guī)范；紫外線燈管清潔，每周用75%酒精擦拭并記錄.2.各消毒液濃度符合要求，按時監(jiān)測有記錄。3.治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)

4、行一人一針一管一洗手。4.查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時可用速干手消毒劑）5.連續(xù)使用呼吸機時，濕化液用無菌蒸餾水每日更換，其螺紋管、濕化槽等每周更換、消毒12次。6.呼吸機螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。7.氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換一次，濕化用無菌蒸餾水每日更換，面罩（鼻導管）清潔。消毒隔離8.霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥液，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置。同上9.冰箱清潔定時除霜，無過期、污染物品，不得存放個人物品。10.晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無污跡。11.按

5、要求進行床單元終末消毒處理；不在病房走廊清點污被服。12.拖布分區(qū)使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔。標準防護1.工作人員了解標準防護的主要內容10分實地查看，提問，一項不合要求扣2分，提問回答不全每項酌情0.51分，抽查一人洗手，一步不合要求扣0.5分2.工作人員掌握隔離技術，合理使用各類防護用品3.工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行七步洗手法4.規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒5.工作人員掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理知識6.職業(yè)暴露的及時報告和正確處理抗菌藥物使用1.執(zhí)行“抗菌藥物臨床應用指導原則”，嚴格掌握聯(lián)合用藥和預防用藥的指征10分查看病例，提問，一

6、項不合要求扣2分，提問回答不全酌情0.51分2.經(jīng)驗性用藥不超過3天3.感染病例進行病原學檢測，依藥敏結果選用抗菌藥4.發(fā)熱原因不明、無可疑細菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物5.醫(yī)護人員掌握抗菌藥治療和預防用藥的相關知識感染病例管理1.建立醫(yī)院感染病例和傳染病報告病例登記簿，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負責15分查看病歷、記錄，院感病例每漏報1例扣1分，傳染病病例每漏報1例扣5分，其它一項不合要求扣3分2.散發(fā)醫(yī)院感染病例填卡24小時內報院感辦，爆發(fā)病例及時報告，病案首頁相關項目填寫齊全、規(guī)范。 3.醫(yī)院感染病例漏報率10%4.醫(yī)院感染病原學檢測送檢率60%5、I類切口手術部位感染率0.5%。6、抗菌藥物使用率力爭50%.7、按要求及時、準確上報傳染病報告卡，漏報率為0。消毒效果監(jiān)測各項監(jiān)測達標：10分查看報告、記錄，每項占2分，一項次超標扣0.5分，反饋檢測仍超標扣1分，紫外線燈管監(jiān)測少一次扣0.5分，強度70uw/cm2扣1分1. 空氣監(jiān)測2. 物體表面監(jiān)測3. 醫(yī)務人員手監(jiān)測4. 使用中消毒劑監(jiān)測5. 紫外線燈管照射強度監(jiān)測每年2次醫(yī)療廢物1.分類放置，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用10分查看記錄，實地查看，16一項不合要求扣1.3分，7不合要求扣2分2.傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣3.包裝、稱重、封