雅施達(dá)會(huì)議-病例分享 降壓藥物應(yīng)有

1、 心血管醫(yī)生應(yīng)駕馭心血管醫(yī)生應(yīng)駕馭的利器的利器 高血壓藥物高血壓藥物 LOREM IPSUM DOLOR信陽(yáng)市中心醫(yī)院心內(nèi)一徐譚case 1 病例1：患者、男性、70 歲， 因“發(fā)現(xiàn)血壓升高 3 年、間斷頭暈 2 周”2015年11月6號(hào)入院?，F(xiàn)病史：3 年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，測(cè)血壓 160/80mmHg，無(wú)特殊不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予卡托普利 12.5mg 一日兩次，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓，近 2 周來(lái)天氣轉(zhuǎn)涼, 間斷出現(xiàn)頭暈不適，無(wú)明顯惡心、嘔吐，無(wú)視物模糊，在家自測(cè)血壓約為 160/70mmHg。既往史：否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)腎病史。個(gè)人史：358廠，出生東北，喜高鹽高脂飲食，飲白酒約 2 兩 / 天，

2、偶吸煙。 家族史：父母均有高血壓體格檢査： R:16 次次 / 分分 BP: 170/70mmHg W:72kg 雙肺無(wú)啰音，心率 62 次 / 分， 心界不大，心律齊, 各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)雜音，肝脾肋下未觸及，腹部聽(tīng)珍無(wú)血管雜音。下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)査體無(wú)陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，生化：ALT 43IU/L，AST36IU/L，血肌酐 78mol/L，尿素氮 9.8mol/L，尿酸 449mol/L，血糖 5.6mmol/L，血鉀 3.8mmol/L， 血鈉 143.5mmol/L， 總組固醇 4.5mmol/L， LDL 3.25mmol/L，甘油三酯 2.2mmol/L，24 小時(shí)尿

3、白蛋白 180mg。輔助檢查：ECG：左心室高電壓胸片：心影不大超聲心動(dòng)圖：左心房?jī)?nèi)徑 45mm，余各腔室內(nèi)徑正常。左心室間隔與后壁對(duì)稱性肥厚 (13mm)，主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全，EF62%，二尖瓣流速 E 峰 A 峰。治療：健康教育, 低鹽、低脂飲食。停用卡托普利，改為硝苯地平控釋片 30mg 每日一次培哚普利 4mg，每日一次阿司匹林 100mg 毎日一次隨訪：頭暈癥狀消失，一個(gè)月后血壓 130/70mmHg，心率 60 次 / 分病例特點(diǎn)分析：該患者為老年男性，血壓最高達(dá) 170/80mmHg。已出現(xiàn)心肌肥厚和微量白蛋白尿，為高血壓 2 級(jí)高危組，為單鈍收縮期高血壓；患者為中國(guó)北方人，結(jié)

4、合既往高鹽高脂飲食生活史，現(xiàn)心率不快，單用 ACE1 效果不佳，提示為低腎素型 / 鹽敏感性高血壓，治療首選利尿劑或是長(zhǎng)效 CCB；考慮到其飲食習(xí)慣、基線血鉀水平較低、尿酸水平升高，給予長(zhǎng)效 CCB 抬療。該患者尿白蛋白定量 180mg/24h，且既往單藥治療不達(dá)標(biāo)，故聯(lián)合 ACEI 治療。充分的容最依賴性降壓治療常會(huì)出現(xiàn)代償性的交感腎上腺系統(tǒng)和 RAAS 激活，此時(shí)原本對(duì)鹽敏感性高血壓效果不好的阻斷劑，RAAS 阻斷劑可發(fā)揮較好作用。Case 2患者65歲，男，“發(fā)現(xiàn)高血壓1年，突發(fā)頭暈、惡心1天”1年前，發(fā)現(xiàn)高血壓，平素口服氨氯地平片5mg qd ，1周前，胸悶、心悸，測(cè)BP:180/10

5、0mmhg，給以絡(luò)活喜5mg+雅施達(dá)4mg po，告知1天3次測(cè)血壓；按時(shí)記錄；囑不能著急，1周后帶著血壓數(shù)值門診復(fù)查；1周后外院就診，血壓166/90mmhg，調(diào)整處方：珍菊降壓片10mg tid po2天后 ：100/50mmhg，晨起活動(dòng)后突然 ，自覺(jué)頭暈惡心、出汗。原因分析 血壓降得過(guò)猛而出現(xiàn)了組織灌注不足，交感神經(jīng)興奮所致 為了安全，住院觀察。1.醫(yī)生應(yīng)不僅知曉藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥；2.知曉藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)3.知曉他吃的藥物何時(shí)代謝清除CCB絡(luò)活喜: 達(dá)高峰：6-12h 生物利用度：64%-90% 終末消除半衰期：35-50h 血藥穩(wěn)態(tài)濃度：7-8天后 老年、肝腎衰竭者：藥物清除率

6、減慢CCB硝苯地平：首過(guò)效應(yīng) 即釋型：生物利用度：45%-56% 緩釋型：達(dá)峰：1.6-4h 每服一次，有效血藥濃度12h，24h后90%藥物清除 穩(wěn)態(tài)時(shí)：血藥谷峰比小（0.9-1.2）ACEI培哚普利（雅施達(dá)）：達(dá)峰:迅速吸收并在 1 小時(shí)內(nèi)達(dá)峰 t1/2：血漿半衰期1 小時(shí)。培哚普利是一種前體藥物。27% 口服的培哚普利以活性代謝物培哚普利拉的形式進(jìn)入血流中。培哚普利拉在血漿中 34 小時(shí)達(dá)到峰濃度。通過(guò)尿液清除游離部分的消除半衰期大約是 17 小時(shí)4 天內(nèi)可以達(dá)到穩(wěn)態(tài)。ACEI培哚普利（雅施達(dá)）：達(dá)峰:迅速吸收并在 1 小時(shí)內(nèi)達(dá)峰 t1/2：血漿半衰期1 小時(shí)。培哚普利是一種前體藥物。2

7、7% 口服的培哚普利以活性代謝物培哚普利拉的形式進(jìn)入血流中。培哚普利拉在血漿中 34 小時(shí)達(dá)到峰濃度。通過(guò)尿液清除游離部分的消除半衰期大約是 17 小時(shí)4 天內(nèi)可以達(dá)到穩(wěn)態(tài)。ACEI依那普利： 肝內(nèi)水解所生成的二羧酸依那普利拉，抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的作用強(qiáng)， 達(dá)峰：口服后1 h口服后，降壓作用于 1 小時(shí)開(kāi)始，46 小時(shí)達(dá)高峰，降壓作用可維持 24 小時(shí)以上。貝那普利: 半衰期為 1011 h，23 天后達(dá)穩(wěn)態(tài)。藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是從血漿中迅速消除（4 小時(shí)內(nèi)完全消除），貝那普利拉分兩個(gè)階段消除。初始半衰期為 3 小時(shí)，終末半衰期約為 22 小時(shí)。終末消除期（從第 24 小時(shí)起）提示貝那普利拉和

8、ACE 的牢固結(jié)合。ARB 類纈沙坦（代文）纈沙坦（代文）： 口服 2 h內(nèi)產(chǎn)生降壓效果 達(dá)作用高峰 ：46h，降壓效果維持至服藥后 24 小時(shí)以上。 重復(fù)給藥時(shí)，治療 24 周后達(dá)最大降壓療效，并在長(zhǎng)期治療期間保持療效。纈沙坦絕大部分（94%97%）與血清蛋白結(jié)合。血漿清除速度相對(duì)較慢。厄貝沙坦： 達(dá)峰： 1.52 小時(shí)機(jī)體總清除率和腎清除分別為 157-176 mL/min 和 3.0-3.5 mL/min，終末清除半衰期為 11-15 小時(shí)。替米沙坦： 用藥后 3 個(gè)小時(shí)內(nèi)降壓效應(yīng)逐漸增強(qiáng)，一般在開(kāi)始治療 48 周后達(dá)最大降壓作用且在長(zhǎng)期治療過(guò)程中穩(wěn)定維持。 終末清除半衰期超過(guò) 20 小

9、時(shí)。 受體阻滯劑琥珀酸美托洛爾緩釋片：琥珀酸美托洛爾緩釋片： 本品由琥珀酸美托洛爾微囊化的顆粒組成，每個(gè)顆粒是一個(gè)獨(dú)立的貯庫(kù)單位。每個(gè)顆粒用聚合物薄膜包裹，以控制藥物的釋放速度。藥片接觸液體后快速崩解，顆粒分散于胃腸道巨大的表面上，藥物的釋放不受周圍液體 pH 值的影響，以幾乎恒定的速度釋放約 20 小時(shí)。該劑型的血藥濃度平穩(wěn)，作用超過(guò) 24 小時(shí)。多單位微囊系統(tǒng) 保證持久平穩(wěn)釋放Sandberg A, et al. Eur J Clin Pharmacol. 1988;33(Suppl):S3-S7. Sandberg A, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30:S2-S16.富馬酸比索洛爾片（康忻）：富馬酸比索洛爾片（康忻）： 90% 的生物利用度。每天 1 次給藥后血漿半衰期為 1012 小時(shí)，在血漿中可維持 24 小時(shí)。利尿劑氫氯噻嗪：達(dá)峰 h36 h后產(chǎn)生降壓作用，持