雅施達會議-病例分享 降壓藥物應有

1、 心血管醫(yī)生應駕馭心血管醫(yī)生應駕馭的利器的利器 高血壓藥物高血壓藥物 LOREM IPSUM DOLOR信陽市中心醫(yī)院心內一徐譚case 1 病例1：患者、男性、70 歲， 因“發(fā)現血壓升高 3 年、間斷頭暈 2 周”2015年11月6號入院?，F病史：3 年前體檢時發(fā)現血壓升高，測血壓 160/80mmHg，無特殊不適，當地醫(yī)院給予卡托普利 12.5mg 一日兩次，未規(guī)律監(jiān)測血壓，近 2 周來天氣轉涼, 間斷出現頭暈不適，無明顯惡心、嘔吐，無視物模糊，在家自測血壓約為 160/70mmHg。既往史：否認糖尿病史，否認腎病史。個人史：358廠，出生東北，喜高鹽高脂飲食，飲白酒約 2 兩 / 天，

2、偶吸煙。 家族史：父母均有高血壓體格檢査： R:16 次次 / 分分 BP: 170/70mmHg W:72kg 雙肺無啰音，心率 62 次 / 分， 心界不大，心律齊, 各瓣膜聽診區(qū)無雜音，肝脾肋下未觸及，腹部聽珍無血管雜音。下肢無水腫，神經系統査體無陽性體征。實驗室檢查：血常規(guī)正常，生化：ALT 43IU/L，AST36IU/L，血肌酐 78mol/L，尿素氮 9.8mol/L，尿酸 449mol/L，血糖 5.6mmol/L，血鉀 3.8mmol/L， 血鈉 143.5mmol/L， 總組固醇 4.5mmol/L， LDL 3.25mmol/L，甘油三酯 2.2mmol/L，24 小時尿

3、白蛋白 180mg。輔助檢查：ECG：左心室高電壓胸片：心影不大超聲心動圖：左心房內徑 45mm，余各腔室內徑正常。左心室間隔與后壁對稱性肥厚 (13mm)，主動脈瓣輕度關閉不全，EF62%，二尖瓣流速 E 峰 A 峰。治療：健康教育, 低鹽、低脂飲食。停用卡托普利，改為硝苯地平控釋片 30mg 每日一次培哚普利 4mg，每日一次阿司匹林 100mg 毎日一次隨訪：頭暈癥狀消失，一個月后血壓 130/70mmHg，心率 60 次 / 分病例特點分析：該患者為老年男性，血壓最高達 170/80mmHg。已出現心肌肥厚和微量白蛋白尿，為高血壓 2 級高危組，為單鈍收縮期高血壓；患者為中國北方人，結

4、合既往高鹽高脂飲食生活史，現心率不快，單用 ACE1 效果不佳，提示為低腎素型 / 鹽敏感性高血壓，治療首選利尿劑或是長效 CCB；考慮到其飲食習慣、基線血鉀水平較低、尿酸水平升高，給予長效 CCB 抬療。該患者尿白蛋白定量 180mg/24h，且既往單藥治療不達標，故聯合 ACEI 治療。充分的容最依賴性降壓治療常會出現代償性的交感腎上腺系統和 RAAS 激活，此時原本對鹽敏感性高血壓效果不好的阻斷劑，RAAS 阻斷劑可發(fā)揮較好作用。Case 2患者65歲，男，“發(fā)現高血壓1年，突發(fā)頭暈、惡心1天”1年前，發(fā)現高血壓，平素口服氨氯地平片5mg qd ，1周前，胸悶、心悸，測BP:180/10

5、0mmhg，給以絡活喜5mg+雅施達4mg po，告知1天3次測血壓；按時記錄；囑不能著急，1周后帶著血壓數值門診復查；1周后外院就診，血壓166/90mmhg，調整處方：珍菊降壓片10mg tid po2天后 ：100/50mmhg，晨起活動后突然 ，自覺頭暈惡心、出汗。原因分析 血壓降得過猛而出現了組織灌注不足，交感神經興奮所致 為了安全，住院觀察。1.醫(yī)生應不僅知曉藥物的適應癥、禁忌癥；2.知曉藥物代謝動力學特點3.知曉他吃的藥物何時代謝清除CCB絡活喜: 達高峰：6-12h 生物利用度：64%-90% 終末消除半衰期：35-50h 血藥穩(wěn)態(tài)濃度：7-8天后 老年、肝腎衰竭者：藥物清除率

6、減慢CCB硝苯地平：首過效應 即釋型：生物利用度：45%-56% 緩釋型：達峰：1.6-4h 每服一次，有效血藥濃度12h，24h后90%藥物清除 穩(wěn)態(tài)時：血藥谷峰比?。?.9-1.2）ACEI培哚普利（雅施達）：達峰:迅速吸收并在 1 小時內達峰 t1/2：血漿半衰期1 小時。培哚普利是一種前體藥物。27% 口服的培哚普利以活性代謝物培哚普利拉的形式進入血流中。培哚普利拉在血漿中 34 小時達到峰濃度。通過尿液清除游離部分的消除半衰期大約是 17 小時4 天內可以達到穩(wěn)態(tài)。ACEI培哚普利（雅施達）：達峰:迅速吸收并在 1 小時內達峰 t1/2：血漿半衰期1 小時。培哚普利是一種前體藥物。2

7、7% 口服的培哚普利以活性代謝物培哚普利拉的形式進入血流中。培哚普利拉在血漿中 34 小時達到峰濃度。通過尿液清除游離部分的消除半衰期大約是 17 小時4 天內可以達到穩(wěn)態(tài)。ACEI依那普利： 肝內水解所生成的二羧酸依那普利拉，抑制血管緊張素轉換酶的作用強， 達峰：口服后1 h口服后，降壓作用于 1 小時開始，46 小時達高峰，降壓作用可維持 24 小時以上。貝那普利: 半衰期為 1011 h，23 天后達穩(wěn)態(tài)。藥代動力學特點是從血漿中迅速消除（4 小時內完全消除），貝那普利拉分兩個階段消除。初始半衰期為 3 小時，終末半衰期約為 22 小時。終末消除期（從第 24 小時起）提示貝那普利拉和

8、ACE 的牢固結合。ARB 類纈沙坦（代文）纈沙坦（代文）： 口服 2 h內產生降壓效果 達作用高峰 ：46h，降壓效果維持至服藥后 24 小時以上。 重復給藥時，治療 24 周后達最大降壓療效，并在長期治療期間保持療效。纈沙坦絕大部分（94%97%）與血清蛋白結合。血漿清除速度相對較慢。厄貝沙坦： 達峰： 1.52 小時機體總清除率和腎清除分別為 157-176 mL/min 和 3.0-3.5 mL/min，終末清除半衰期為 11-15 小時。替米沙坦： 用藥后 3 個小時內降壓效應逐漸增強，一般在開始治療 48 周后達最大降壓作用且在長期治療過程中穩(wěn)定維持。 終末清除半衰期超過 20 小

9、時。 受體阻滯劑琥珀酸美托洛爾緩釋片：琥珀酸美托洛爾緩釋片： 本品由琥珀酸美托洛爾微囊化的顆粒組成，每個顆粒是一個獨立的貯庫單位。每個顆粒用聚合物薄膜包裹，以控制藥物的釋放速度。藥片接觸液體后快速崩解，顆粒分散于胃腸道巨大的表面上，藥物的釋放不受周圍液體 pH 值的影響，以幾乎恒定的速度釋放約 20 小時。該劑型的血藥濃度平穩(wěn)，作用超過 24 小時。多單位微囊系統 保證持久平穩(wěn)釋放Sandberg A, et al. Eur J Clin Pharmacol. 1988;33(Suppl):S3-S7. Sandberg A, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30:S2-S16.富馬酸比索洛爾片（康忻）：富馬酸比索洛爾片（康忻）： 90% 的生物利用度。每天 1 次給藥后血漿半衰期為 1012 小時，在血漿中可維持 24 小時。利尿劑氫氯噻嗪：達峰 h36 h后產生降壓作用，持