危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)課件

1、危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng) 廈門大學(xué)(sh mn d xu)附屬中山醫(yī)院GICU謝久東第一頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)的定議 通過口服或管飼等方式經(jīng)腸道提供代謝所需要的能量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。EN改善和維持營(yíng)養(yǎng)代謝最符合(fh)生理，最經(jīng)濟(jì)的方式，只胃腸道功能允許，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第二頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)制劑的特性 熱量密度：熱量密度決定熱量攝入，與其他營(yíng)養(yǎng)素亦有關(guān)，與制劑水分含成反比。熱量來(lái)源主要為碳水化合物和脂肪。 蛋白質(zhì)：來(lái)源包括(boku)整蛋白、蛋白水解物和氨基

2、酸，以整蛋白為氮源的制劑適用于胃腸道功能正常的病人。高氮制劑的蛋白質(zhì)熱量大于20%（2224%），標(biāo)準(zhǔn)制劑的蛋白質(zhì)熱量低于20%第三頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 脂肪(zhfng)：來(lái)源包括長(zhǎng)鏈脂肪(zhfng)酸（LCT）或中鏈脂肪(zhfng)酸（MCT）或LCT+ MCT混合物。 吸收不良或有LCT代謝異常的病人以MCT或LCT+ MCT混合物供熱為宜。第四頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 碳水化合物：是主要的能量來(lái)源，通常(tngchng)采用低滲的淀粉、糊精，乳糖不耐受者應(yīng)避免選用含乳糖的制劑 電解質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素含量應(yīng)每日供給。多數(shù)完全腸內(nèi)制劑

3、每提供2000kcal熱量的溶液所含維生素可達(dá)到每日需要量。當(dāng)病人有維生素缺乏或需要量增加，或電解質(zhì)不平衡，或微量無(wú)素不足時(shí)，應(yīng)另行補(bǔ)充。第五頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 膳食纖維：膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑包括兩類：添加水果及蔬菜泥的勻漿制劑和含大豆(ddu)多糖纖維的非要素制劑，這對(duì)于長(zhǎng)期接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而易便秘者是重要的。要素制劑為無(wú)渣制劑，長(zhǎng)期使用要素制劑應(yīng)考慮補(bǔ)充膳食纖維。第六頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 滲透濃度及酸堿度（PH值）選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)，應(yīng)考慮其滲透濃度及酸堿度（PH值）。當(dāng)滲透濃度進(jìn)入腸道時(shí)，胃腸道將分泌大量的水以稀釋溶液濃度，腸道蠕動(dòng)

4、加快，病人可以出現(xiàn)腹部不適、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液大多呈微酸性(sun xn)至中性， PH值范圍為4-7。若低于3.5，可延緩胃排空及降低胃蠕動(dòng)。第七頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)配方的種類及選擇 配方種類： 根據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的組成，可將其分為要素制劑、非要素制劑、組件制劑和特殊治療(zhlio)用制劑四類第八頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要素(yo s)制劑 要素制劑又稱要素飲食，由人工制成，包含自然食物中各種營(yíng)養(yǎng)素，它是單體物質(zhì)（要素形式）-氨基酸（或蛋白質(zhì)水解物質(zhì)）葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)和維生素的混合物，并經(jīng)胃腸道供

5、給。它既能為人體提供必需的熱量及營(yíng)養(yǎng)素，又無(wú)需消化可直接或接近直接吸收和利用(lyng)。 組成：氮源：氨基酸、蛋白質(zhì)完全水解物或蛋白質(zhì)部分水解物提供。第九頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 脂肪：由紅花油、葵花籽油、玉米油、大豆油和花生油提供。 糖類：葡萄糖、雙糖(shun tn)、葡萄糖低聚糖或糊精 維生素和礦物質(zhì)第十頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要素制劑(zhj)的特點(diǎn) 營(yíng)養(yǎng)全面 無(wú)需消化可直接或接近直接吸收和利用 成分明確 不含渣或殘?jiān)鼧O少 不含乳糖(r tn) 可口性差第十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)非要素(yo s)制劑 非要素

6、制劑：以整蛋白或蛋白質(zhì)游離(yul)物為氮源，滲透濃度接近等滲（300-450mOsm/L),口感好，適于口服，亦可管飼。具有使用方便、病人耐受性好的優(yōu)點(diǎn)。適用于胃腸功能較好的患者第十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 勻漿制劑：采用天然食物（肉、蛋、奶、油、淀粉、蔬菜、水果等），經(jīng)搗碎器搗碎并攪拌后制成。其分必需經(jīng)腸胃消化后才能被人體吸收和利用，且殘?jiān)枯^大，故適用于胃腸功能正常的病人。由于固體成分易于沉降及粘度較高，使用(shyng)時(shí)宜采用口徑較大的輸注管第十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 整蛋白配方的非要素制劑：這類制劑按人體需要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的比例制成液

7、體或粉劑，其中的蛋白質(zhì)并非經(jīng)預(yù)先水解消化，仍是完整的蛋白質(zhì)如大豆蛋白、酪蛋白。添加的營(yíng)養(yǎng)要素較全面，使用方便，適合(shh)于胃腸功能完好的危重病人，或逐漸康復(fù)的病人，補(bǔ)充口服量不足。有不同的配方制劑，如含牛奶的配方、不含乳糖的配方，含膳食纖維配方等制劑，根不同情況酌情選用。第十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組件(z jin)制劑 營(yíng)養(yǎng)素組件是僅以某種或某類營(yíng)養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。它可以對(duì)其他腸內(nèi)制劑進(jìn)行補(bǔ)充或強(qiáng)化，以補(bǔ)充其他腸內(nèi)制劑在適應(yīng)個(gè)體差異方面不足；亦可采用(ciyng)兩種或兩種以上的組件制成組件配方，以適合病的特殊需要。組件制劑主要包括蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、維生

8、素、和礦物質(zhì)組件，以供選擇。第十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)特殊應(yīng)用(yngyng)制劑 為特殊病人(bngrn)專門提供的制劑，如嬰兒應(yīng)用制劑、肝功能衰竭用制劑、腎功能用制劑、肺疾病患者用制劑、創(chuàng)傷用制劑。第十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)配方的選擇 選擇因素： 評(píng)定病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，確定營(yíng)養(yǎng)需要量； 根據(jù)病人的消化吸收能力和可能的吸收部位(bwi)，確定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的組成 考慮EN喂養(yǎng)途徑，直接輸入小腸的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)盡可能選用等滲配方 病人是否對(duì)某些食品過敏或不能耐受 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方種類第十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)

9、養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入(shr)途徑 鼻胃插管喂養(yǎng)途徑：適用于胃腸道完整、代謝需要量增加以及昏迷病人的短期應(yīng)用(yngyng)。缺點(diǎn)是有反流與吸入氣管的危險(xiǎn)。 鼻十二指腸/鼻空腸置管或空腸造口途徑。其優(yōu)點(diǎn)不易產(chǎn)生反流誤吸，適合于需較長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人。第十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)的投給方法 有口服和管飼 管飼可分為： 一次投給：將配制的或即用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液置于注射器中，于5-10min骨緩慢注入鼻胃喂養(yǎng)管內(nèi)，每次300ml左右，每日6-8次。有的病人初期不易耐受，常發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉和腹痛。但長(zhǎng)期應(yīng)用(yngyng)后，可逐漸

10、適應(yīng)。第十九頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 間歇重力滴注：將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液置于塑料袋或其他容器中，經(jīng)輸注管與喂養(yǎng)管緩慢滴注，每次250-500ml，每日4-6次，速度約30ml/min。如感不適，可減低速率。多數(shù)病人可耐受這種喂養(yǎng)。這種方法較為常用，病人有較多的下床活動(dòng)時(shí)間及類似(li s)于正常腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的餐次。第二十頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 連續(xù)輸注：與間歇重力滴注的裝置相同，通過重力滴注或輸注泵連續(xù)16-24輸注。適用(shyng)于 危重癥十二指腸或空腸近端喂養(yǎng)的病人。注入的體積、速度和濃度應(yīng)隨病人的耐受情況調(diào)整，一般需要3-4天啟動(dòng)期。在開始腸內(nèi)營(yíng)

11、養(yǎng)以前，如接受PN兩周以上，該啟動(dòng)期更應(yīng)延長(zhǎng)。在啟動(dòng)期內(nèi)，不足的營(yíng)養(yǎng)素由靜脈補(bǔ)足。第二十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)的并發(fā)癥 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥主要包括(boku)胃腸道、機(jī)械性、感染性及代謝性并發(fā)癥四個(gè)方面第二十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥 惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等；這與營(yíng)養(yǎng)制劑選擇不恰當(dāng)，或輸注濃度與速度不當(dāng)(b dn)有關(guān)。這在危重病人行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始階段時(shí)較易發(fā)生，特別是當(dāng)病人存在腹腔及全身感染時(shí)，腸吸收與運(yùn)動(dòng)功能往往較差，此外，在營(yíng)養(yǎng)液滲透濃度較高、滴注速度過快、溫度較低或被細(xì)菌污染時(shí)均可發(fā)生第二十三頁(yè)

12、，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)機(jī)械性并發(fā)癥 包括導(dǎo)管(dogun)過粗、材料過硬等造成鼻咽喉部及胃腸粘膜損傷、營(yíng)養(yǎng)管堵塞及導(dǎo)管(dogun)異位等第二十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)感染性并發(fā)癥 有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑封裝前的污染，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑在稀釋(xsh)、混合配制及放置時(shí)被細(xì)菌污染，或者因?yàn)榉戳髡`吸引起吸入性肺炎第二十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)代謝性并發(fā)癥 包括葡萄糖不耐受，電解質(zhì)失衡及某些營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過剩。這對(duì)于危重病人、老年病人、糖尿病病人、意識(shí)障礙病人或小兒則有可能發(fā)生，但發(fā)生率較腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥明顯(mngxin)要低，且較易控

13、制與治療。第二十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)代謝(dixi)特點(diǎn) 高代謝 由于創(chuàng)傷、感染、出血、缺氧等應(yīng)激反應(yīng)，致機(jī)體處于一種高代謝狀態(tài)（高代謝是指BEE在正常值的110以上），增加對(duì)蛋白質(zhì)、脂肪、水等營(yíng)養(yǎng)素的需求。 高血糖現(xiàn)象 血糖升高是應(yīng)激后的主要表現(xiàn)之一，傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，可持續(xù)(chx)數(shù)日。主要與機(jī)體腎上腺素、糖皮質(zhì)激素增加有關(guān)。第二十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 負(fù)氮平衡 在創(chuàng)傷、感染情況下，機(jī)體呈現(xiàn)負(fù)氮平衡狀態(tài)，一方面組織蛋白質(zhì)尤其是骨骼肌蛋白質(zhì)分解(fnji)增加，另一方面蛋白質(zhì)由外周組織向重要內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)蛋白質(zhì)重新分布現(xiàn)象，主要供

14、給肝臟合成急性期蛋白、糖異生等。 氨基酸比例改變 血漿氨基酸水平顯著降低，其中賴氨酸降低，可能是蛋白質(zhì)合成的一個(gè)限制性氨基酸。 支鏈氨基酸（BCAA）降低，主要是創(chuàng)傷/感染后BCAA在肌肉組織中分解加速，在為肌肉提供能量的同時(shí)，其分解的氨基大量用于Gln的合成。第二十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)苯丙氨酸/酪氨酸（Phe/Tyr）比值增加,Phe在肝臟中轉(zhuǎn)化成Tyr，在應(yīng)激狀態(tài)下，肝Phe羥化酶活性降低，導(dǎo)致(dozh)Tyr合成減少，可作為分解代謝的指標(biāo)。但3甲基組氨酸（3MHis）作為衡量肌肉蛋白質(zhì)分解率的指標(biāo)更準(zhǔn)確。因其是肌肉蛋白分解產(chǎn)物，在尿中排泄，不能被再利用。

15、谷氨酰胺（Gln）降低（24小時(shí)后）。第二十九頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 脂肪分解 機(jī)體的脂質(zhì)主要分為組織脂質(zhì)和貯存脂質(zhì)兩大部分，組織脂質(zhì)主要是類脂質(zhì)，包括膽固醇、磷脂，是組織細(xì)胞的組成成分，在饑餓等條件下不減少，不能成為能源。貯存脂質(zhì)主要是中性脂肪，是能量的主要來(lái)源之一。 應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體糖原數(shù)小時(shí)耗盡(ho jn)，脂肪被動(dòng)員功能，通常，約30的熱量由脂肪提供，在創(chuàng)傷、感染下，即使供給足量的糖，仍有25的二氧化碳來(lái)自脂肪的氧化。第三十頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)需求 能量（非蛋白熱能3035kcal/kgd） 能量需要=BEE活

16、動(dòng)系數(shù)(xsh) 體溫系數(shù)(xsh)應(yīng)激系數(shù)(xsh) BEE多采用Harris-Benedict公式： 男性BEE66.473013.751W5.0033H 6.7550A 女性BEE655.09559.463W1.8496H 4.6756A第三十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 活動(dòng)(hu dng)系數(shù) 臥床1.2；輕度活動(dòng)1.3；中度活動(dòng)1.5；恢復(fù)期 1.75以上； 體溫系數(shù) 38取1.1；39 取1.2；40 取1.3； 應(yīng)激系數(shù) 無(wú)并發(fā)癥1.0；術(shù)后1.1；腫瘤1.1；膿毒血癥 1.3；腹膜炎1.4；第三十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)理論計(jì)算

17、要高于實(shí)際需要量1015（代謝車） 對(duì)于應(yīng)激期患者一般從2025kcal/d開始給予，為“允許的攝入不足”（permissive under feeding）,這是因?yàn)樵跓崃抗┙o量（3035kcal/kg）時(shí)，常常出現(xiàn)顯著的高葡萄糖血癥，這跟系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)中的中央型和周圍型胰島素拮抗有關(guān)。 一方面糖異生增加(zngji)，胰島素拮抗導(dǎo)致抑制肝產(chǎn)生葡萄糖的能力下降，而腎上腺素、皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素等增加(zngji)糖異生； 另一方面作為葡萄糖攝取代謝能源的主要場(chǎng)所肌肉，由于周圍胰島素抵抗導(dǎo)致對(duì)葡萄糖攝取能力減低；第三十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 蛋白質(zhì) 非蛋白

18、熱能：氮100150kcal1g 大量研究表明，企圖增加體內(nèi)蛋白質(zhì)含量是極其困難的。Streat等研究表明，對(duì)膿毒血癥患者每日給予2716kcal和141g氨基酸，結(jié)果(ji gu)10天后患者平均體重下降6.2kg，盡管脂肪增加了2.2kg。但機(jī)體蛋白質(zhì)喪失1.5kg。表明在分解代謝期強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持并不能阻止機(jī)體蛋白質(zhì)的大量喪失。 營(yíng)養(yǎng)支持的目的是補(bǔ)充機(jī)體蛋白質(zhì)，減緩機(jī)體蛋白的喪失。第三十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 碳水化物和脂肪 二者主要供給能量，糖脂比最好在6：4，也有建議(jiny)2：1或1：1，因人而異。第三十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

19、營(yíng)養(yǎng)(yngyng)支持方法 當(dāng)你決定給予NS，主要看胃腸功能和支持時(shí)間 。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）與腸外營(yíng)養(yǎng)（PN） 適應(yīng)癥 腸外營(yíng)養(yǎng) 胃腸道梗阻 重癥急性胰腺炎 胃腸道吸收(xshu)障礙 嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 第三十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)支持途徑 口服法 胃內(nèi)管飼法（胃管、十二指腸管） 一次投給 間歇重力滴注 連續(xù)滴注 腸內(nèi)管飼法 原則上適應(yīng)于一切(yqi)具備腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指征的病人，但在臨床上主要用于胃內(nèi)喂養(yǎng)有誤吸危險(xiǎn)及胃排空不佳者，第三十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 胃腸耐受性的監(jiān)測(cè)(jin c) 注意患者胃腸情況

20、監(jiān)測(cè)胃殘留量第三十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EN并發(fā)癥 機(jī)械性并發(fā)癥 誤吸和吸入性肺炎 是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見且嚴(yán)重 的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)告吸入性肺炎發(fā)生率為 295（誤吸診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)不一致）。誤 吸一旦發(fā)生，死亡率很高。病人吸入營(yíng)養(yǎng) 液后，其反應(yīng)取決于吸入的營(yíng)養(yǎng)液性質(zhì)和 量。第三十九頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)大量誤吸：數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生急性肺水腫，68h 后胸片可見肺下葉呈絨毛狀浸潤(rùn)(jnrn) 中量誤吸：24h后才可能有臨床表現(xiàn)，呼吸道 損害進(jìn)行性加重， 少量誤吸：不易發(fā)現(xiàn)，有時(shí)可表現(xiàn)發(fā)熱、肺不 張及支氣管炎。第四十頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危

21、重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 誤吸診斷誤吸診斷 1、突發(fā)肺水腫，經(jīng)喂養(yǎng)管抽吸，測(cè)胃殘留量較多或之前病人有惡心、嘔吐發(fā)生。 2、行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，病人突然(trn)發(fā)熱，胸片提示肺內(nèi)有不明原因的浸潤(rùn)病灶。 3、向營(yíng)養(yǎng)液加入美藍(lán)或向舌表面滴少量美藍(lán)，觀察病人痰中有無(wú)美藍(lán)存在。第四十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 膳食固化 體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)含有酪蛋白的膳食在PH5時(shí)均可發(fā)生固化。可引起消化道梗阻，可加胃蛋白酶和胰蛋白酶使之液化，可加用抑酸藥。 喂養(yǎng)管堵塞 膳食殘?jiān)⒎鬯?fn su)不全的藥片、藥物和膳食不相容造成混合液凝固（酸性藥片和含整蛋白膳食）。 喂養(yǎng)管周圍瘺或感染、脫出等第四十二頁(yè)，共五十二頁(yè)

22、。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥 惡心、嘔吐 腹瀉（傾倒(qngdo)綜合征）、腹脹、便秘 腸粘膜萎縮、壞死 代謝性并發(fā)癥 高糖血癥：高熱卡糖、糖尿病、高代謝、 皮質(zhì)激素治療期間 高滲性高糖血癥非酮癥昏迷 低糖血癥 高碳酸血癥 電解質(zhì)紊亂 再進(jìn)食綜合癥等第四十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸外營(yíng)養(yǎng)(yngyng) 靜脈炎 氣胸、血胸、皮下血?dú)饽[等 高血糖 肝膽系統(tǒng)異常 腸屏障受損等第四十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)呼吸衰竭病人(bngrn) 營(yíng)養(yǎng)目的 減輕呼吸負(fù)荷，減少(jinsho)蛋白組織分解。 營(yíng)養(yǎng)原則 低糖 糖脂比可達(dá)1：1 高

23、蛋白 1.21.5g/kg.d 高維生素 維生素A 1500ug 維生素C 100mg 礦物質(zhì) 鈣1000mg、鐵、銅、硒第四十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)高脂肪 靜脈滴注脂肪乳也可以對(duì)肺部氣體交換產(chǎn)生一定影響，正常人靜脈應(yīng)用脂肪乳后，在靜息(jn x)狀態(tài)和較大運(yùn)動(dòng)量的情況下，常伴有肺彌散容量的下降。這種效應(yīng)可能影響機(jī)體的氧合作用并加重病情，故在使用中許注意靜脈滴注的速度。靜脈滴注脂肪乳加重低氧血癥的機(jī)制，可能與肺前列腺素調(diào)節(jié)水平有關(guān)。 但總體來(lái)說，脂肪乳靜脈輸注對(duì)氣體交換的影響相當(dāng)輕微，一般無(wú)明顯臨床意義，如果以緩慢的速度注入（48小時(shí)）則可消除這種影響。口服或經(jīng)胃腸道應(yīng)用脂肪溶劑對(duì)氣體交換無(wú)影響。第四十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)心力衰竭(xn l shui ji) 營(yíng)養(yǎng)原則(yunz) 低能量、低脂、低膽固醇、限鹽飲食 緩慢輸注第四十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腎臟(shnzng)衰竭 營(yíng)養(yǎng)原則(yunz) 低蛋白 高熱能飲食 限鈉、鉀、磷，補(bǔ)鈣、鐵 高維生素第四十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能量：每日在