挖潛力,抓機(jī)遇,促創(chuàng)新——談中醫(yī)學(xué)術(shù)創(chuàng)新的突破

1、挖潛力，抓機(jī)遇，促創(chuàng)新挖潛力，抓機(jī)遇，促創(chuàng)新談中醫(yī)學(xué)術(shù)創(chuàng)新的突破談中醫(yī)學(xué)術(shù)創(chuàng)新的突破 全國(guó)首屆國(guó)醫(yī)大師全國(guó)首屆國(guó)醫(yī)大師成都中醫(yī)藥大學(xué)成都中醫(yī)藥大學(xué) 郭子光郭子光 教授教授引言引言 中醫(yī)學(xué)術(shù)當(dāng)按照自身發(fā)展規(guī)律，在努力繼承中發(fā)展，在突出特色中創(chuàng)新，這一發(fā)展方向大體已成共識(shí)；且普遍認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)術(shù)數(shù)千年的蘊(yùn)藏，其豐厚的潛力具有很大的后發(fā)優(yōu)勢(shì)。雖然，中醫(yī)主流群體在認(rèn)識(shí)上已越過(guò)了起步階段，但就學(xué)術(shù)層面而言，具體該怎么做？從哪里突破？還是一個(gè)值得探索的問(wèn)題。 第一部分：中醫(yī)史上四次重大突第一部分：中醫(yī)史上四次重大突破的啟示破的啟示 在歷史上，從中醫(yī)學(xué)術(shù)體系形成之后算起，也曾有過(guò)四次重大的創(chuàng)新與突破。每次都使

2、中醫(yī)學(xué)對(duì)人體疾病的認(rèn)識(shí)和診療發(fā)展到一個(gè)新的水平，產(chǎn)生劃時(shí)代的影響。這些創(chuàng)新上的突破都與當(dāng)時(shí)的社會(huì)需要和醫(yī)學(xué)面臨的實(shí)際問(wèn)題密切相關(guān)。今天回顧這些富有啟發(fā)性的事件，對(duì)當(dāng)前中醫(yī)學(xué)在創(chuàng)新上的突破，是最符合實(shí)際的借鑒。 第一次重大創(chuàng)新與突破第一次重大創(chuàng)新與突破 是由東漢末年張仲景實(shí)現(xiàn)的。他生活在兵荒饑饉紛至沓來(lái)的年代，其時(shí)傷寒病流行猖獗，死亡率極高解決這類當(dāng)時(shí)的難治之癥，顯然是社會(huì)之急需。于是，他“勤求古訓(xùn)”，即“撰用素問(wèn)、九卷”等書的理論；“博采眾方”，即廣泛搜集古今有效的經(jīng)驗(yàn)方藥；“并憑脈辨證，為傷寒雜病論”，即通過(guò)他自己的實(shí)踐研究，把理論與經(jīng)驗(yàn)結(jié)合起來(lái)而寫成。 公認(rèn)仲景傷寒六經(jīng)分證，是以素問(wèn)熱論為

3、張本，但卻克服了熱論六經(jīng)不能適應(yīng)臨床需要的諸多不足。例如，熱論六經(jīng)只有表里之實(shí)熱證，并無(wú)表里之虛寒證，與臨床上大量存在的六經(jīng)虛寒證的事實(shí)不適應(yīng)；熱論六經(jīng)的傳變，只闡述了循經(jīng)相傳一種方式，與臨床上還存在的越經(jīng)傳、表里傳、直中傳、不傳等多種多樣的傳變方式的事實(shí)不適應(yīng)；熱論專主經(jīng)脈為病，六經(jīng)皆無(wú)惡寒證，與臨床上傷寒涉及面廣，六經(jīng)皆有惡寒證的事實(shí)不符；熱論在治療上只有“汗”、“泄”二法，以針為主，并無(wú)方藥，顯然不能適應(yīng)傷寒病的治療。仲景傷寒六經(jīng)補(bǔ)充了熱論六經(jīng)諸多不足，在治療上“八法”俱備的同時(shí)，創(chuàng)造了理法方藥緊密結(jié)合的按六經(jīng)“方證”辨治的個(gè)體化診療體系。與此同時(shí)，也就克服了古醫(yī)經(jīng)家“重學(xué)輕術(shù)”有理法無(wú)

4、方藥，經(jīng)方家“重術(shù)輕學(xué)”有方藥無(wú)理法，既不適應(yīng)外感傷寒病的治療，也不適應(yīng)內(nèi)傷雜病治療的局限和弊端。顯然，大大地提高了整個(gè)中醫(yī)的診療水平。 第二次創(chuàng)新與突破第二次創(chuàng)新與突破 是由金元四大家之首，河間學(xué)派的開山鼻祖劉完素促成的。劉完素深究?jī)?nèi)經(jīng)、傷寒論學(xué)理，尊仲景為“亞圣”，但他并不迷信“圣人”。他所處的宋金時(shí)期，正值戰(zhàn)爭(zhēng)頻作，饑寒交迫，社會(huì)動(dòng)蕩不安，引發(fā)多次疫病大流行。劉完素在臨床實(shí)踐中深深體會(huì)到內(nèi)經(jīng)所謂“傷于寒則為病熱”之說(shuō)，認(rèn)為“熱病只能作熱治，不能從寒醫(yī)”。故“此一時(shí)，彼一時(shí)”，仲景傷寒不能完全適應(yīng)外感熱病在內(nèi)的火熱病證的治療。而官方認(rèn)可推行的和劑局方用藥也多偏溫燥，以其治療之也多半僨事。因

5、此，解決包括外感熱病在內(nèi)的火熱病癥的治療問(wèn)題，已成為當(dāng)時(shí)臨床之難題和社會(huì)之急需。 劉完素在客觀需要的推動(dòng)下，很自然地產(chǎn)生了鼎新革故的思想。他從研究?jī)?nèi)經(jīng)病機(jī)理論入手，提出“六氣皆從火化”學(xué)說(shuō)，創(chuàng)新了火熱病證治理論。他創(chuàng)制的雙解散、防風(fēng)通圣散、涼膈散、黃連解毒湯、三一承氣湯等，把寒涼、雙解上升為傷寒病即外感熱病的主要治法，劉氏突破了仲景傷寒對(duì)內(nèi)外合邪，強(qiáng)調(diào)先表后里，而主張表里雙解；仲景解表用辛溫，劉氏則用辛涼，彌補(bǔ)了仲景之不足和局方的缺陷，大大地提高了療效，時(shí)人以“神醫(yī)”稱之，金章宗徴召不就，賜號(hào)“高尚先生”。他的創(chuàng)新突破直接或間接地引導(dǎo)稍后的攻邪派、養(yǎng)陰派以及明末清初溫病學(xué)派的形成。 第三次創(chuàng)新

6、與突破第三次創(chuàng)新與突破 是明末清初時(shí)期，由吳有性、葉天士為代表的溫病學(xué)派完成的。 宋明以降，無(wú)數(shù)次疫病大流行中，出現(xiàn)一類來(lái)勢(shì)兇猛、急迫，頗具傳染性、流行性，而與傷寒迥異的溫病。早有“溫病作傷寒行汗下必死天下枉死者過(guò)半”（龐安時(shí)傷寒總病論）的呼吁！表明中醫(yī)學(xué)術(shù)不能解決現(xiàn)實(shí)中的急需而處于“危機(jī)”狀態(tài)。明末清初，以吳有性、葉天士為代表的溫病學(xué)派，繼承了仲景六經(jīng)“方證”辨治精神和河間學(xué)派的成就，結(jié)合自己豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出和闡明了溫病不同于傷寒的病因發(fā)病與傳變機(jī)理，創(chuàng)立了衛(wèi)、氣、營(yíng)、血辨治體系，創(chuàng)造了一系列全新的治法，如辛涼解表、透熱轉(zhuǎn)氣、涼血散血、芳香化濕、透達(dá)膜原、熄風(fēng)豁痰、開竅醒腦、滋養(yǎng)胃陰腎液

7、等，以及與治法相應(yīng)的全新的方藥，如銀翹、桑菊、清瘟敗毒、清營(yíng)、達(dá)原、三仁、安宮牛黃等，大大地提了包括疫性熱病在內(nèi)的外感熱病的療效水平。這是在理論與實(shí)踐上都是一次具有劃時(shí)代意義的創(chuàng)新性突破。 第四次創(chuàng)新與突破第四次創(chuàng)新與突破 是在上世紀(jì)五十年代，由當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部副部長(zhǎng)郭子化、中醫(yī)司司長(zhǎng)呂炳奎領(lǐng)導(dǎo)和推進(jìn)的。 二位領(lǐng)導(dǎo)敏銳地觀察到，辨證施治的核心是因時(shí)因地因人制宜，其中包含許多良好的醫(yī)學(xué)思想，如天人合一、發(fā)展變化等。于是組織有關(guān)名老中醫(yī)和西學(xué)中專家進(jìn)行研究，明確地概括出反映中醫(yī)理論特色與優(yōu)勢(shì)的“整體觀念”和“辨證論治” 兩個(gè)概念，作為中醫(yī)指導(dǎo)性的臨床思維，推進(jìn)各科具體運(yùn)用。 雖然，古代醫(yī)家早就具有整體

8、觀的理念，如“天人合一”、“形神一體”、“五臟相關(guān)”等都是；自張仲景首創(chuàng)六經(jīng)“方證”辨治以后，就有了辨證施治理念，并一直沿著這個(gè)方向不斷地豐富和發(fā)展，如“八綱辨證”、“臟腑辨證”、“衛(wèi)氣營(yíng)血辨證”等都是。但是，卻沒(méi)有明確地將其概括出來(lái)，作為中醫(yī)指導(dǎo)性臨床思維加以推行應(yīng)用，故應(yīng)認(rèn)其為一次創(chuàng)新與突破。 這次創(chuàng)新與突破的意義非同小可，超過(guò)了中醫(yī)學(xué)術(shù)本身，從理論和實(shí)踐上駁斥了當(dāng)時(shí)非議中醫(yī)“不科學(xué)”，是“封建醫(yī)”，應(yīng)隨著封建社會(huì)的崩潰而被取締的謬論，挽救了中醫(yī)不被社會(huì)認(rèn)可的危機(jī)，而使中醫(yī)認(rèn)識(shí)到自身的價(jià)值所在，堅(jiān)持沿著“整體觀念”、“辨證論治”的方向繼續(xù)發(fā)展。到本世紀(jì)初，在治療暴發(fā)的“非典型肺炎”、“甲型

9、流感”等，又取得引人注目的療效，顯示中醫(yī)整體系統(tǒng)的生命觀、疾病觀，以及辨證論治的個(gè)體化動(dòng)態(tài)治療干預(yù)理念的獨(dú)特價(jià)值，歷久彌新，不可取代。辨證論治是一個(gè)包括“病證癥體”的完整體系，現(xiàn)在正由宏觀向微觀，向客觀化、量化、規(guī)范化方向繼續(xù)發(fā)展。 由四次創(chuàng)新得到的啟示由四次創(chuàng)新得到的啟示 上述四次創(chuàng)新與突破，影響是全局的，并有如下啟示： （1）社會(huì)的急需和臨床上的難治之癥，就是創(chuàng)新的突破口；臨床上的突破和療效提高帶動(dòng)理論的創(chuàng)新； （2）創(chuàng)新與突破并不是與固有的學(xué)術(shù)體系決裂，而是充分吸取了前人的成就，結(jié)合實(shí)踐中的新經(jīng)驗(yàn)，提出新理論、新方法，從而推進(jìn)學(xué)術(shù)和醫(yī)療水平的提高； （3）周期較長(zhǎng)，千余年、數(shù)百年出現(xiàn)一次

10、。 第二部分：當(dāng)前中醫(yī)學(xué)創(chuàng)新第二部分：當(dāng)前中醫(yī)學(xué)創(chuàng)新與突破的思考與突破的思考 筆者長(zhǎng)期從事臨床工作，在前人幾次創(chuàng)新與突破的啟示下，就眼界所及的現(xiàn)實(shí)社會(huì)需要與中醫(yī)學(xué)創(chuàng)新的突破對(duì)策作一思考，與同道共同探討： 一、當(dāng)前，醫(yī)學(xué)面臨無(wú)藥可治的“超級(jí)細(xì)菌”、病毒逐漸逼近的嚴(yán)重威脅，甚至引起社會(huì)不安。中醫(yī)在過(guò)去幾千年中直接在人體上反復(fù)實(shí)踐和積累，蘊(yùn)藏十分豐富，目前在臨床使用的理法方藥，是其中很少的一部分。我們丟失的太多太多了。因此，我們要突破困境，首先應(yīng)當(dāng)發(fā)掘古代醫(yī)家提供的現(xiàn)成的理法方藥。 古籍中沒(méi)有細(xì)菌、病毒的記載，更無(wú)所謂“超級(jí)細(xì)菌”。但歷代醫(yī)籍對(duì)來(lái)勢(shì)兇猛，傳變迅速，很快致病，猖獗流行一類病證的診治方藥

11、的記載是很多的，其中頗多啟迪。 例如：宋龐安時(shí)傷寒總病論所載溫毒五大證，都是來(lái)勢(shì)兇猛，傳變迅速，層次不清（即分不清表里或衛(wèi)氣營(yíng)血的層次），往往未及治衛(wèi)已入營(yíng)血、陷心包，若按部就班地“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣”的治療，必然是尾隨病機(jī)發(fā)展之后，使治療處于被動(dòng)局面而乏效可陳。于是，他采取的方藥，多是混汗吐下清補(bǔ)諸法于一方之中，溫清并用，攻補(bǔ)兼施，廣開排毒途徑，以迅速頓挫病勢(shì)，阻斷傳變，力挽危局。 例如，治療“青筋牽證”的柴胡地黃湯：以柴胡、桂枝、生姜辛溫發(fā)表以散毒；石膏、大青葉寒涼清熱以解毒；梔子、香豉宣透（或曰涌吐）以祛毒；芒硝攻下以泄毒；生地、白術(shù)補(bǔ)養(yǎng)氣陰；治療“赤脈拂證”的石膏地黃湯：以葛根

12、、麻黃辛溫發(fā)表散毒；石膏、黃芩、梔子、大青寒涼清熱解毒；芒硝攻下泄毒；玄參、知母、地黃滋陰增液，體現(xiàn)了汗下清補(bǔ)四法聯(lián)合使用。 由此可見(jiàn)，張仲景的“先表后里”，劉完素的“表里雙解”，龐安時(shí)的多法同用，廣開排毒途徑，都是古代醫(yī)家對(duì)付來(lái)勢(shì)兇猛的暴急病證，在臨床上的不同思路。 與此同時(shí)，古代醫(yī)家也非常重視針對(duì)病因的單味特效藥的應(yīng)用。例如，外臺(tái)秘要卷五，用藥物治療各種瘧疾共113方（用針灸等其他療法35方），其中有常山者57方（其中明確單用常山一味4方，其他是依據(jù)寒熱虛實(shí)的證候表現(xiàn)加味）。據(jù)近代研究，常山比西藥奎寧的抗瘧作用大數(shù)十倍，是一味高效的抗瘧藥。此外，還有單用青蒿一味治療者1方。這些都表明古代醫(yī)

13、家針對(duì)病因（瘧邪）追求特效治療的意識(shí)。 應(yīng)當(dāng)明確，辨證論治的完整體系，包括“病、證、癥、體”四位一體和先后緩急的治療步驟。由單味中藥提取研制成的針對(duì)“病”或“癥”的中藥新藥或新劑型，都是辨證論治的需要，都應(yīng)該承認(rèn)是中藥，納入中醫(yī)藥成果，編入教材使用。 二、當(dāng)前，醫(yī)學(xué)界面對(duì)的一大批各類難治性慢性疾病 西醫(yī)由于病因未明，大多只能對(duì)癥治療，甚至終身服藥，有的又引起另一種更加痛苦、更加難治的疾病發(fā)生。許多病人很恐慌，怕服激素，怕終身服藥，怕藥物不良反應(yīng)，而來(lái)求治于中醫(yī)。這類疾病往往是多因素所致，多層次受累，其發(fā)生發(fā)展，內(nèi)因（稟賦、體質(zhì)、代謝、免疫等）起決定作用，反應(yīng)狀態(tài)的個(gè)體差異很大，不是找出一個(gè)藥或

14、一個(gè)方治療得了的。中醫(yī)辨證論治的核心，是因時(shí)因地因人制宜，進(jìn)行個(gè)體化動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)干預(yù)，針對(duì)性強(qiáng)，對(duì)這類疾病的治療有一定優(yōu)勢(shì)。無(wú)數(shù)報(bào)導(dǎo)證明，中醫(yī)對(duì)這類疾病中的某些病種，或某些類型、某些階段、某些并發(fā)癥等有相當(dāng)良好的療效；有的則是幫助逐步撤除激素，減低藥物副反應(yīng)和傷害，延緩或降低耐藥性的發(fā)生，促進(jìn)早日功能康復(fù)等，有相當(dāng)良好的作用。一個(gè)病一個(gè)病地總結(jié)出來(lái)，療效確定下來(lái)，形成一個(gè)病一個(gè)病的最佳診療方案，就是創(chuàng)新性的成果。 所謂最佳診療方案，是指采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名（這并不影響突出中醫(yī)特色），運(yùn)用中醫(yī)理法方藥診療，療效最好（療效確定，經(jīng)得起重復(fù)，在中醫(yī)界療效最高），具有相當(dāng)優(yōu)勢(shì)（與西醫(yī)比較），敘述清晰（包括針對(duì)

15、的病種、范圍，理法方藥的具體操作、應(yīng)用，治療后的反應(yīng)、轉(zhuǎn)歸和療效的鞏固，以及治療的要點(diǎn)、優(yōu)點(diǎn)與難點(diǎn)等，必須指標(biāo)明確，文字清楚），可推廣使用的方案。如能在未來(lái)5-10年，形成40-50個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的最佳診療方案，則中醫(yī)藥必將更加大行于世。 三、當(dāng)今社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈，時(shí)間觀念強(qiáng)，人口流動(dòng)性大，要求服藥方便，高效、速效，使得中藥劑型改革、中藥新藥研制成為迫切需要。但當(dāng)前仍是中藥飲片煎煮為主要?jiǎng)┬?，由于不方便使用這一點(diǎn)，使中醫(yī)藥至少喪失了1/3的服務(wù)對(duì)象。而目前的免煎藥、代煎藥，甚至日韓較流行的漢方藥（俗稱“科學(xué)中藥”，類似復(fù)方散劑）的療效，印象中都不如飲片煎煮劑，大體是：飲片免煎藥代煎藥（電動(dòng)煎藥機(jī)，一般感冒藥可以）。而日本漢方藥劑雖然是先煎煮后再噴灑在賦型劑上，濃度、復(fù)方混合煎煮等問(wèn)題都較好，但只能加味不能減味，限制了適用范圍。 因此，劑型改革還是一個(gè)值得繼續(xù)研究的問(wèn)題，進(jìn)一步探索出一種既能滿足中醫(yī)辨證論治的需要，保持或超過(guò)傳統(tǒng)中藥湯劑的療效，又能攜帶、服用方便的劑型。 不過(guò)，近年來(lái)中藥新藥的研制和劑型改革有很大