耳鼻喉6尹萬忠課優(yōu)秀課件

1、LOGOLOGO吉林大吉林大學(xué)學(xué)第一第一醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉院耳鼻咽喉-頭頸頭頸(tujng)外科外科尹萬忠尹萬忠 鼻咽癌第一頁，共四十五頁。前言前言(qin yn) 鼻咽癌為我國高發(fā)腫瘤之一，占頭頸部腫瘤發(fā)鼻咽癌為我國高發(fā)腫瘤之一，占頭頸部腫瘤發(fā)病率首位，尤以廣東病率首位，尤以廣東(gung dng)、廣西、湖南、福、廣西、湖南、福建等省發(fā)病率高。男性發(fā)病率約為女性的建等省發(fā)病率高。男性發(fā)病率約為女性的2-3倍，倍，40-50歲高發(fā)。歲高發(fā)。第二頁，共四十五頁。病病 因因v 遺傳因素：遺傳因素：鼻咽癌病人具有種族及家族聚集現(xiàn)象。研鼻咽癌病人具有種族及家族聚集現(xiàn)象。研究發(fā)現(xiàn)決定人類白細(xì)胞抗原究發(fā)現(xiàn)決

2、定人類白細(xì)胞抗原(HLA)的某些遺傳因素的某些遺傳因素和鼻咽癌發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。和鼻咽癌發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。v EB病毒：病毒：目前目前EB病毒的研究成為病毒的研究成為(chngwi)探索鼻探索鼻咽癌病因?qū)W的重要方面。咽癌病因?qū)W的重要方面。v 環(huán)境因素：環(huán)境因素：鼻咽癌高發(fā)區(qū)的大米和水中微量元素鎳含鼻咽癌高發(fā)區(qū)的大米和水中微量元素鎳含量較低發(fā)區(qū)高。量較低發(fā)區(qū)高。第三頁，共四十五頁。病理病理v鼻咽癌鼻咽癌98%98%屬低分化屬低分化(fnhu)(fnhu)鱗癌鱗癌. .v 高分化鱗癌，腺癌，泡狀核細(xì)胞癌等較少見。高分化鱗癌，腺癌，泡狀核細(xì)胞癌等較少見。第四頁，共四十五頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v 鼻部癥

3、狀：鼻部癥狀：早期涕中帶血。早期涕中帶血。瘤體增大引起鼻塞。瘤體增大引起鼻塞。v 耳部癥狀：耳部癥狀：發(fā)生于咽隱窩發(fā)生于咽隱窩者，早期可壓迫堵塞咽鼓者，早期可壓迫堵塞咽鼓管口，引起耳鳴、聽力下管口，引起耳鳴、聽力下降，易誤診為分泌性中耳降，易誤診為分泌性中耳炎炎v 頸淋巴結(jié)腫大：頸淋巴結(jié)腫大：常見常見(chn jin)。以頸部淋巴結(jié)腫大為。以頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀者占。首發(fā)癥狀者占。第五頁，共四十五頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v腦神經(jīng)癥狀：腦神經(jīng)癥狀： 常先侵犯常先侵犯、腦神經(jīng)，繼而侵犯腦神經(jīng)，繼而侵犯、腦神經(jīng)，腦神經(jīng)，出現(xiàn)頭痛出現(xiàn)頭痛(tutng)、面部麻木、眼球外展受限、上瞼下、面部麻木、眼球外

4、展受限、上瞼下垂等癥狀。腫瘤侵犯或由轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫垂等癥狀。腫瘤侵犯或由轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫 、腦神經(jīng)可出現(xiàn)軟腭麻痹、反嗆、聲嘶、伸舌偏斜等腦神經(jīng)可出現(xiàn)軟腭麻痹、反嗆、聲嘶、伸舌偏斜等癥狀。癥狀。v遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移： 晚期可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，常見者有骨、肺、肝等。晚期可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，常見者有骨、肺、肝等。第六頁，共四十五頁。檢查檢查v后鼻鏡檢查：后鼻鏡檢查： 鼻咽癌好發(fā)于鼻咽頂前壁及咽隱窩，常表現(xiàn)為小結(jié)狀或肉芽鼻咽癌好發(fā)于鼻咽頂前壁及咽隱窩，常表現(xiàn)為小結(jié)狀或肉芽腫樣隆起，表面粗糙不平。腫樣隆起，表面粗糙不平。v 頸部觸診：頸部觸診： 頸上深部可觸及頸上深部可觸及(ch j)質(zhì)硬、活動度差或不活動、無痛質(zhì)硬、活

5、動度差或不活動、無痛性腫大淋巴結(jié)。性腫大淋巴結(jié)。第七頁，共四十五頁。檢查檢查v纖維纖維(xinwi)鼻咽鏡或鼻內(nèi)鏡檢查鼻咽鏡或鼻內(nèi)鏡檢查 可發(fā)現(xiàn)早期微小病變可發(fā)現(xiàn)早期微小病變v EB病毒血清學(xué)檢查病毒血清學(xué)檢查 鼻咽癌診斷的輔助指標(biāo)鼻咽癌診斷的輔助指標(biāo)v 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 CT及及MRI可可顯顯示鼻咽癌向周示鼻咽癌向周邊結(jié)構(gòu)邊結(jié)構(gòu)及咽旁及咽旁間間隙浸隙浸潤潤情情況況第八頁，共四十五頁。 檢檢 查查纖維纖維(xinwi)鼻咽鼻咽鏡檢查鏡檢查第九頁，共四十五頁。 檢檢 查查頸頸部部(jn b)檢查檢查第十頁，共四十五頁。 檢檢 查查CT檢查檢查(jinch)第十一頁，共四十五頁。診診 斷斷v

6、詳細(xì)詢問病史詳細(xì)詢問病史(bn sh)v 癥狀觀察：癥狀觀察： 回縮鼻涕帶血、單側(cè)鼻塞、耳部癥狀、頭痛、復(fù)視等?；乜s鼻涕帶血、單側(cè)鼻塞、耳部癥狀、頭痛、復(fù)視等。第十二頁，共四十五頁。診診 斷斷v 體格檢查體格檢查 頸上深淋巴結(jié)腫大，應(yīng)警惕鼻咽癌的可能性。頸上深淋巴結(jié)腫大，應(yīng)警惕鼻咽癌的可能性。v影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查v 局部局部(jb)活檢活檢第十三頁，共四十五頁。鼻咽癌的解剖鼻咽癌的解剖(jipu)v 解剖劃分：解剖劃分： 后上壁：硬腭和軟腭連接水平至顱底。后上壁：硬腭和軟腭連接水平至顱底。側(cè)壁：包括咽隱窩。側(cè)壁：包括咽隱窩。 下壁：由軟腭的上表面下壁：由軟腭的上表面(biomin)組成。組成

7、。第十四頁，共四十五頁。鼻咽癌的鼻咽癌的TNM分期分期(fn q)v TNM臨床分類臨床分類 T原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤(zhngli)N區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第十五頁，共四十五頁。 治治 療療v 放射治療為首選放射治療為首選v手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)適應(yīng)證 放療放療3個月鼻咽部仍有殘灶或局部復(fù)發(fā)個月鼻咽部仍有殘灶或局部復(fù)發(fā)(f f)， 可采用光輻射治療或手術(shù)?？刹捎霉廨椛渲委熁蚴中g(shù)。 放療后仍有頸部殘存轉(zhuǎn)移灶可手術(shù)切除放療后仍有頸部殘存轉(zhuǎn)移灶可手術(shù)切除 殘灶。殘灶。第十六頁，共四十五頁。LOGOLOGO阻塞性睡眠(shumin)呼吸暫停低通氣綜合征第十七頁，共四十五頁。 概概 念念

8、 阻塞性睡眠呼吸(hx)暫停低通氣綜合征（OSAHS）一般是指成人于7小時的夜間睡眠時間內(nèi)，至少有30次呼吸暫停，每次發(fā)作時，口、鼻氣流停止流通至少10秒以上；睡眠過程中呼吸氣流強度下降50%以上，并伴SaO2；或呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）（即每小時呼吸暫停的次數(shù)和低通氣次數(shù) ）大于5。第十八頁，共四十五頁。 概概 念念 除阻塞性睡眠暫停外，臨床還有中樞性睡眠呼吸暫除阻塞性睡眠暫停外，臨床還有中樞性睡眠呼吸暫停（停（CSACSA）和混合性睡眠呼吸暫停（）和混合性睡眠呼吸暫停（MSAMSA）。后二者均）。后二者均有不同成度呼吸中樞有不同成度呼吸中樞(zhngsh)(zhngsh)受損及某些顱腦

9、疾病，如受損及某些顱腦疾病，如顱腦損傷、腦炎、腦膿腫、腦干梗死等。由于產(chǎn)生顱腦損傷、腦炎、腦膿腫、腦干梗死等。由于產(chǎn)生OSAHSOSAHS的解剖部位與耳鼻咽喉科關(guān)系密切，病人往往首的解剖部位與耳鼻咽喉科關(guān)系密切，病人往往首先就診耳鼻咽喉科。先就診耳鼻咽喉科。第十九頁，共四十五頁。病因病因v上上呼吸道狹窄或阻塞呼吸道狹窄或阻塞 1.鼻腔及鼻咽部狹窄鼻腔及鼻咽部狹窄 2.口咽腔狹窄口咽腔狹窄 3.喉咽及喉腔狹窄喉咽及喉腔狹窄 4.上、下頜骨發(fā)育障礙上、下頜骨發(fā)育障礙(zhng i)、畸形。、畸形。 第二十頁，共四十五頁。病因病因v肥胖肥胖v內(nèi)分泌紊亂內(nèi)分泌紊亂v 老年期組織老年期組織(zzh)松弛

10、松弛 第二十一頁，共四十五頁。 病病 因因上呼吸道上呼吸道(shnghxdo)狹狹窄窄第二十二頁，共四十五頁。 病病 因因上呼吸道上呼吸道(shnghxdo)狹狹窄窄第二十三頁，共四十五頁。 病病 因因肥胖肥胖(fipng)第二十四頁，共四十五頁。病理病理(bngl)生理生理 睡眠呼吸暫停頻繁發(fā)作，導(dǎo)致動脈血氧分壓下降睡眠呼吸暫停頻繁發(fā)作，導(dǎo)致動脈血氧分壓下降，血，血CO2分壓上升分壓上升(shngshng)，PH下降，發(fā)生下降，發(fā)生呼吸性酸中毒，出現(xiàn)氣促、發(fā)紺、煩躁不安等呼吸性酸中毒，出現(xiàn)氣促、發(fā)紺、煩躁不安等癥狀，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸驟停。癥狀，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸驟停。第二十五頁，共四十五頁。病理病

11、理(bngl)生理生理 OSAHS發(fā)作時，缺氧刺激交感神經(jīng)興奮，發(fā)作時，缺氧刺激交感神經(jīng)興奮，小動脈收縮，血液回流量及心輸出量增加。肺循小動脈收縮，血液回流量及心輸出量增加。肺循環(huán)和體循環(huán)壓力上升，肺動脈壓升高使右心負(fù)擔(dān)環(huán)和體循環(huán)壓力上升，肺動脈壓升高使右心負(fù)擔(dān)加重，全身加重，全身(qun shn)動脈壓升高，又加重左心負(fù)動脈壓升高，又加重左心負(fù)擔(dān)，長期心臟負(fù)擔(dān)過重導(dǎo)致心力衰竭。擔(dān)，長期心臟負(fù)擔(dān)過重導(dǎo)致心力衰竭。第二十六頁，共四十五頁。病理病理(bngl)生理生理 OSAHS發(fā)作導(dǎo)致的低氧血癥和高碳酸血發(fā)作導(dǎo)致的低氧血癥和高碳酸血癥可刺激腎上腺髓質(zhì)大量癥可刺激腎上腺髓質(zhì)大量(dling)釋放兒

12、茶酚釋放兒茶酚胺，使血壓升高，心跳加快，甚至出現(xiàn)心率胺，使血壓升高，心跳加快，甚至出現(xiàn)心率紊亂，如心動過緩、心搏停止等。心率失常紊亂，如心動過緩、心搏停止等。心率失常是睡眠中猝死的主要原因，此外，缺氧引起是睡眠中猝死的主要原因，此外，缺氧引起的腦損害可導(dǎo)致病人智力減退、記憶力下降的腦損害可導(dǎo)致病人智力減退、記憶力下降、性格改變或行為異常等。、性格改變或行為異常等。 第二十七頁，共四十五頁。 癥狀癥狀v白天：晨起頭痛，倦怠，過度嗜睡，記憶力減白天：晨起頭痛，倦怠，過度嗜睡，記憶力減退退(jintu)，注意力不集中，工作效率低，性格乖，注意力不集中，工作效率低，性格乖僻，行為怪異等。僻，行為怪異等

13、。v夜間：不能安靜入睡、躁動、多夢、張口呼吸、夜間：不能安靜入睡、躁動、多夢、張口呼吸、呼吸暫停、夢游等。呼吸暫停、夢游等。v 長期發(fā)作可并發(fā)高血壓、心率失常、心肺功能衰竭。長期發(fā)作可并發(fā)高血壓、心率失常、心肺功能衰竭。第二十八頁，共四十五頁。 檢檢 查查v常規(guī)常規(guī)(chnggu)的鼻腔、口咽部、喉咽部、的鼻腔、口咽部、喉咽部、舌根及喉腔的檢查。舌根及喉腔的檢查。v 纖維鼻咽喉鏡檢查和纖維鼻咽喉鏡檢查和Mllers實驗實驗第二十九頁，共四十五頁。 檢檢 查查v 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 1. 顱面?zhèn)任伙B面?zhèn)任还馄?，主要觀察光片，主要觀察(gunch)顱面結(jié)顱面結(jié)構(gòu)的改變，如舌骨下移、下頜骨畸形和后

14、置。構(gòu)的改變，如舌骨下移、下頜骨畸形和后置。 2. CT和和MRT主要觀察上氣道的結(jié)構(gòu)和形態(tài)及周圍主要觀察上氣道的結(jié)構(gòu)和形態(tài)及周圍的組織結(jié)構(gòu)，了解上氣道塌陷阻塞的部位、程度和范圍。的組織結(jié)構(gòu)，了解上氣道塌陷阻塞的部位、程度和范圍。第三十頁，共四十五頁。 檢檢 查查v 多導(dǎo)睡眠描記儀監(jiān)測多導(dǎo)睡眠描記儀監(jiān)測： 1. 口鼻氣流口鼻氣流 2. 血氧飽和度血氧飽和度 3. 胸腹呼吸運動胸腹呼吸運動(yndng) 4. 腦電圖、眼動電圖腦電圖、眼動電圖 5.下頜肌電圖下頜肌電圖第三十一頁，共四十五頁。 檢檢 查查第三十二頁，共四十五頁。 檢檢 查查第三十三頁，共四十五頁。睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停(zn t

15、n)綜合征病情輕重的分級綜合征病情輕重的分級病情的嚴(yán)重程度病情的嚴(yán)重程度(chngd)時按患者每小時睡眠呼吸暫停發(fā)生的次數(shù)時按患者每小時睡眠呼吸暫停發(fā)生的次數(shù)和最低血氧飽和度來判斷和最低血氧飽和度來判斷:病情嚴(yán)重程度病情嚴(yán)重程度 睡眠呼吸暫停指數(shù)睡眠呼吸暫停指數(shù) 最低血氧飽和度最低血氧飽和度 輕度輕度 520次次 8590 中度中度 2050次次 8085 重度重度 50次次 80 * 呼吸暫停指數(shù)呼吸暫停指數(shù)=每小時呼吸暫停次數(shù)低通氣次數(shù)每小時呼吸暫停次數(shù)低通氣次數(shù)第三十四頁，共四十五頁。 治療治療1、非手術(shù)治療、非手術(shù)治療 a、調(diào)整睡眠姿勢、調(diào)整睡眠姿勢 b、藥物治療、藥物治療 c、減肥、

16、減肥(jin fi) d、鼻腔持續(xù)正壓通氣、鼻腔持續(xù)正壓通氣2、手術(shù)治療、手術(shù)治療 PPP UPPP及其改良手術(shù)及其改良手術(shù) 第三十五頁，共四十五頁。 治療治療減輕體重減輕體重 肥胖和打鼾及睡眼呼吸暫停的發(fā)生密切相關(guān)，體重下降肥胖和打鼾及睡眼呼吸暫停的發(fā)生密切相關(guān)，體重下降2.5-5kg病情將有明病情將有明顯改善。顯改善。采取側(cè)臥位睡眠采取側(cè)臥位睡眠 有助改善仰臥位時氣道的堵塞，對一些患者有幫助。有助改善仰臥位時氣道的堵塞，對一些患者有幫助。 方法如下：在睡衣背面繪一個口袋放一個網(wǎng)球在里面，當(dāng)患者仰臥時由于網(wǎng)球的方法如下：在睡衣背面繪一個口袋放一個網(wǎng)球在里面，當(dāng)患者仰臥時由于網(wǎng)球的沖頂引起不適

17、而自然轉(zhuǎn)為側(cè)臥位。沖頂引起不適而自然轉(zhuǎn)為側(cè)臥位。戒煙戒酒及禁服鎮(zhèn)靜安眠藥物戒煙戒酒及禁服鎮(zhèn)靜安眠藥物 睡前盡量不要飲酒不要喝濃茶和咖啡。鎮(zhèn)靜安眠藥物的服用請謹(jǐn)遵醫(yī)囑。睡前盡量不要飲酒不要喝濃茶和咖啡。鎮(zhèn)靜安眠藥物的服用請謹(jǐn)遵醫(yī)囑。定期鍛煉定期鍛煉 定期鍛煉有利于減輕體重增強肌肉并改善肺部功能。定期鍛煉有利于減輕體重增強肌肉并改善肺部功能。保持鼻部通暢保持鼻部通暢 及時治療鼻腔及時治療鼻腔(bqing)阻塞性疾病如鼻炎、鼻息肉等。阻塞性疾病如鼻炎、鼻息肉等。第三十六頁，共四十五頁。持續(xù)(chx)正壓通氣（CPAP） 治療時可使上氣道保持通暢，消除呼吸暫停，氧分壓升高，二氧化碳分壓降低，睡眠結(jié)構(gòu)改

18、善及降低血壓及肺動脈高壓(goy)，具有無創(chuàng)、高效、可攜機回家長期治療，改善呼吸取調(diào)節(jié)功能等優(yōu)點。在檢查室的成功率為95%，長期使用成功率60%85%。但其存在面罩的舒適程序、患者及與配偶的心理適應(yīng)能力、噪聲、不方便等問題。第三十七頁，共四十五頁。 治療治療第三十八頁，共四十五頁。 治療治療第三十九頁，共四十五頁。 治療治療v 手術(shù)療效的預(yù)測手術(shù)療效的預(yù)測 1.患者上氣道各部位患者上氣道各部位(bwi)狹窄的程度是否與睡狹窄的程度是否與睡眠監(jiān)測結(jié)果相符合。眠監(jiān)測結(jié)果相符合。 2.病情的輕重病情的輕重 3.呼吸中樞的調(diào)節(jié)功能呼吸中樞的調(diào)節(jié)功能 4.體重體重 5.年齡年齡第四十頁，共四十五頁。 治療治療v 其他主要手術(shù)方式其他主要手術(shù)方式 術(shù)式術(shù)式 適應(yīng)癥適應(yīng)癥一期手術(shù)：一期手術(shù)： 鼻腔鼻腔(bqing)重建術(shù)重建術(shù) 鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻竇炎鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻竇炎 兒童腺樣體、兒童腺樣體、 扁桃體切除術(shù)扁桃體切除術(shù) 兒童腺樣體、扁桃體肥大兒童腺樣體、扁桃體肥大 頦成型術(shù)頦成型術(shù) 輕度下頜后縮患者輕度下頜后縮患者第四十一頁，共四十五頁。 治療治療v 其他其他(qt)主要手術(shù)方式主要手術(shù)方式 術(shù)式術(shù)式 適應(yīng)癥適應(yīng)癥二期手術(shù)：二期手術(shù)： 下頜骨前移術(shù)