腦梗死的診斷分型

1、腦梗死的診斷分型腦梗死的診斷分型 神經(jīng)內(nèi)科一、一、 OCSP分型法分型法 英國牛津郡社區(qū)腦卒中規(guī)劃英國牛津郡社區(qū)腦卒中規(guī)劃(oxfordshire community stroke project， OCSP)提出的提出的OCSP分型法。分型法。該分型方法是該分型方法是1991年年Bamford等在英國牛津等在英國牛津郡社區(qū)實(shí)施大規(guī)模腦卒中調(diào)查項(xiàng)目時提出的郡社區(qū)實(shí)施大規(guī)模腦卒中調(diào)查項(xiàng)目時提出的新的分型方法。它完全根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)新的分型方法。它完全根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)分型，不依賴影像學(xué)結(jié)果。常規(guī)分型，不依賴影像學(xué)結(jié)果。常規(guī)CT、磁共振、磁共振尚未能出現(xiàn)病灶時就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分尚未能出現(xiàn)病灶

2、時就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，并提示閉塞血管和梗死灶的大小和部位，型，并提示閉塞血管和梗死灶的大小和部位，簡單易行，對指導(dǎo)治療、評估預(yù)后有重要價(jià)簡單易行，對指導(dǎo)治療、評估預(yù)后有重要價(jià)值。值。1、全前循環(huán)梗死型、全前循環(huán)梗死型-TACI全前循環(huán)梗死表現(xiàn)為全前循環(huán)梗死表現(xiàn)為3聯(lián)征，即完全大腦中動聯(lián)征，即完全大腦中動脈綜合征的表現(xiàn)：脈綜合征的表現(xiàn)：大腦及高級神經(jīng)活動障礙大腦及高級神經(jīng)活動障礙(意識障礙、失語、意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等失算、空間定向力障礙等)；同向偏盲或同向偏視；同向偏盲或同向偏視；對側(cè)對側(cè)3個部位個部位(面、上與下肢面、上與下肢)的運(yùn)動和的運(yùn)動和(或或)感覺障礙。感覺障礙

3、。如果患者存在意識障礙而不能進(jìn)行腦的高級如果患者存在意識障礙而不能進(jìn)行腦的高級功能檢查及視野檢查時功能檢查及視野檢查時,則假定其存在上述這則假定其存在上述這些缺陷。些缺陷。其閉塞部位在大腦中動脈近端主干或從頸內(nèi)動脈虹吸段血栓延伸來。這樣通過前后交通動脈來的血流不能發(fā)揮代償作用，而只能經(jīng)同側(cè)大腦前后動脈大腦表面分支與大腦中動脈的吻合支代償。但全前循環(huán)梗死者這一代償作用實(shí)際也完全失效。大腦中動脈供血基底節(jié)的內(nèi)囊后支，放射冠和大腦額、顳、頂葉的中央前后回(頭面和四肢運(yùn)動、感覺)及語言運(yùn)動感覺區(qū)等大腦前2/3的廣闊區(qū)域。一旦缺血會造成大腦中動脈供血區(qū)的大片腦梗死。廣泛腦水腫將引起頑固性顱內(nèi)高壓，嚴(yán)重威

4、脅生命。全前循環(huán)梗死的病因多為心源性腦栓塞或動脈血栓性腦梗死。2 、部分前循環(huán)梗死型、部分前循環(huán)梗死型-PACI有以上3聯(lián)征的兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運(yùn)動缺損較TACI局限。提示大腦中動脈遠(yuǎn)端主干、各級分支或大腦前動脈及分支閉塞引起的中、小梗死。但也可能是大腦中動脈近端主干閉塞，而從同側(cè)大腦前后動脈經(jīng)大腦表面的側(cè)支循環(huán)代償完全，故只引起基底節(jié)梗死，而沒有大腦中動脈皮層支供血區(qū)梗死。3、 后循環(huán)梗死型后循環(huán)梗死型-POCI后循環(huán)梗死表現(xiàn)為各種程度的椎基動脈綜合征：同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對側(cè)感覺運(yùn)動障礙(交叉)；雙側(cè)感覺、運(yùn)動障礙；雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙。為椎-基動脈及分支閉塞引起的大小

5、不等的腦干、小腦梗死。4、 腔隙性梗死型腔隙性梗死型-LACI腔隙性梗死表現(xiàn)為腔隙綜合征，如：純運(yùn)動性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征等。大多是供應(yīng)基底節(jié)、皮質(zhì)下白質(zhì)或腦橋的小穿通支病變引起的小腔隙灶(直徑小于1.5cm)。二、二、TOAST分型法分型法(the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) 1、TOAST分型溯源分型溯源n在一個以觀察低分子肝素治療急性缺血性腦卒中的在一個以觀察低分子肝素治療急性缺血性腦卒中的安全性及有效性為目的的試驗(yàn)中，安全性及有效性為目的的試驗(yàn)中，TOAST分型法正分型法正式形成

6、。式形成。ToAST分型是按病因進(jìn)行卒中分型的代表，分型是按病因進(jìn)行卒中分型的代表，是是1993年由美國年由美國Adams等在類肝素藥物等在類肝素藥物Org 10172治療急性缺血性腦卒中多中心臨床試驗(yàn)時制訂。這治療急性缺血性腦卒中多中心臨床試驗(yàn)時制訂。這種方法側(cè)重于從病因?qū)W角度對缺血性腦卒中進(jìn)行分種方法側(cè)重于從病因?qū)W角度對缺血性腦卒中進(jìn)行分型研究，已逐步成為一種公認(rèn)的有效分型方法。型研究，已逐步成為一種公認(rèn)的有效分型方法。最早的最早的TOAST分型法首次將缺血性腦卒中分為分型法首次將缺血性腦卒中分為5個個亞型，即心源性腦栓塞、大動脈粥樣硬化性血栓形亞型，即心源性腦栓塞、大動脈粥樣硬化性血栓形

7、成、小動脈腦卒中成、小動脈腦卒中(腔隙性梗死腔隙性梗死)、其他原因引發(fā)的缺、其他原因引發(fā)的缺血性腦卒中、原因不明的缺血性腦卒中。血性腦卒中、原因不明的缺血性腦卒中。（1） 大動脈粥樣硬化性卒中大動脈粥樣硬化性卒中(LAA)這一類型患者通過頸動脈超聲波檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈閉塞或狹窄這一類型患者通過頸動脈超聲波檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈閉塞或狹窄(狹窄狹窄動脈橫斷面的動脈橫斷面的50% )。血管造影或。血管造影或MRA顯示頸動脈、顯示頸動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、椎大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、椎-基底動脈狹窄基底動脈狹窄程度程度50%。其發(fā)生是由于動脈粥樣硬化所致。其發(fā)生是由于動脈粥樣硬化所致

8、。患者如出現(xiàn)以下表現(xiàn)，對診斷患者如出現(xiàn)以下表現(xiàn)，對診斷LAA有重要價(jià)值：有重要價(jià)值： (1)病史中曾出現(xiàn)多次短暫性腦缺血發(fā)作病史中曾出現(xiàn)多次短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，多為同一動，多為同一動脈供血區(qū)內(nèi)的多次發(fā)作；脈供血區(qū)內(nèi)的多次發(fā)作； (2)出現(xiàn)失語、忽視、運(yùn)動功能受損癥狀或有小腦、腦干受出現(xiàn)失語、忽視、運(yùn)動功能受損癥狀或有小腦、腦干受損癥狀；損癥狀； (3)頸動脈聽診有雜音、脈搏減弱、兩側(cè)血壓不對稱等；頸動脈聽診有雜音、脈搏減弱、兩側(cè)血壓不對稱等； (4)顱腦顱腦CT或或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)有大腦皮質(zhì)或小腦損害，或皮檢查可發(fā)現(xiàn)有大腦皮質(zhì)或小腦損害，或皮質(zhì)下、腦干病灶直徑質(zhì)下、腦干病灶直徑1.5c

9、m，可能為潛在的大動脈粥樣硬，可能為潛在的大動脈粥樣硬化所致的缺血性腦卒中；化所致的缺血性腦卒中； (5)彩色超聲波、經(jīng)顱多普勒超聲彩色超聲波、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、MRA或數(shù)字減影或數(shù)字減影血管造影血管造影(DSA)檢查可發(fā)現(xiàn)相關(guān)的顱內(nèi)或顱外動脈及其分支檢查可發(fā)現(xiàn)相關(guān)的顱內(nèi)或顱外動脈及其分支狹窄程度狹窄程度50%，或有閉塞；，或有閉塞； (6)應(yīng)排除心源性栓塞所致的腦卒中。應(yīng)排除心源性栓塞所致的腦卒中。（2） 心源性腦栓塞心源性腦栓塞(CE)這一類型是指包括多種可以產(chǎn)生心源性栓子這一類型是指包括多種可以產(chǎn)生心源性栓子的心臟疾病所引起的腦栓塞。的心臟疾病所引起的腦栓塞。(1)臨床表現(xiàn)及影像

10、學(xué)表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)與LAA相似；相似； (2)病史中有多次及多個腦血管供應(yīng)區(qū)的病史中有多次及多個腦血管供應(yīng)區(qū)的TIA或卒中以及其他部位栓塞；或卒中以及其他部位栓塞； (3)有引起心源性栓子的原因，至少存在一種有引起心源性栓子的原因，至少存在一種心源性疾病。心源性疾病。（3 ）小動脈閉塞性卒中或腔隙性卒中）小動脈閉塞性卒中或腔隙性卒中(SAA)患者臨床及影像學(xué)表現(xiàn)具有以下患者臨床及影像學(xué)表現(xiàn)具有以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一即可項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一即可確診。確診。(1)有典型的腔隙性梗死的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查有有典型的腔隙性梗死的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查有與臨床癥狀相對應(yīng)的卒中病灶的最大直徑與臨床癥狀相對應(yīng)的卒中

11、病灶的最大直徑1.5cm； (2)臨床上有非典型的腔隙梗死的癥狀，但影像學(xué)臨床上有非典型的腔隙梗死的癥狀，但影像學(xué)上未發(fā)現(xiàn)有相對應(yīng)的病灶；上未發(fā)現(xiàn)有相對應(yīng)的病灶； (3)臨床上具有非典型的腔隙性梗死的表現(xiàn)，而影臨床上具有非典型的腔隙性梗死的表現(xiàn)，而影像學(xué)檢查后發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀相符的像學(xué)檢查后發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀相符的50%才能分型為大血管病變；將發(fā)生才能分型為大血管病變；將發(fā)生于基底節(jié)區(qū)和腦橋區(qū)的梗死以及直徑于基底節(jié)區(qū)和腦橋區(qū)的梗死以及直徑1.5cm的腔隙性梗死的腔隙性梗死歸類為小動脈疾病。但是隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，學(xué)者歸類為小動脈疾病。但是隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)部分腔隙性梗死患者的

12、近端動脈有明顯的狹窄或動脈們發(fā)現(xiàn)部分腔隙性梗死患者的近端動脈有明顯的狹窄或動脈粥樣硬化斑塊，這些梗死往往不是由于穿支動脈病變引起，粥樣硬化斑塊，這些梗死往往不是由于穿支動脈病變引起，而是由近端動脈的栓子脫落形成的微栓塞造成。因此，這一而是由近端動脈的栓子脫落形成的微栓塞造成。因此，這一類患者應(yīng)屬于大血管病變。隨著對管腔狹窄、易損斑塊之間類患者應(yīng)屬于大血管病變。隨著對管腔狹窄、易損斑塊之間關(guān)系的認(rèn)識不斷深入，人們逐漸發(fā)現(xiàn)了舊的關(guān)系的認(rèn)識不斷深入，人們逐漸發(fā)現(xiàn)了舊的TOAST分型的分型的不足。不足。2007年年2月韓國神經(jīng)病學(xué)學(xué)者月韓國神經(jīng)病學(xué)學(xué)者Han等提出了新的腦卒中分型，等提出了新的腦卒中分型，我們將其稱之為我們將其稱之為“新新TOAST分型分型”。它將缺血性腦卒中分。它將缺血性腦卒中分為以下為以下5類類 。3 、新、新TOAST分型分型動脈粥樣硬化性血栓形成，以此來取代大動脈病變，不再強(qiáng)調(diào)狹窄程度，而強(qiáng)調(diào)有無動脈粥樣硬化血栓形成，即有無易損斑塊；心源性腦栓塞；小血管病變；不明原因的腦卒中；其他明確病因的腦卒中。 3 、新、新TOAST分型分型以往的TOSAT分型忽略了管腔狹窄程度不及50%，但是存在不穩(wěn)定斑塊的大血管病變，新的分類方法采用了動脈粥樣