ICU患者的譫妄學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1ICU患者的譫妄患者的譫妄第一頁(yè)，編輯于星期六：十五點(diǎn) 八分。3第1頁(yè)/共38頁(yè)第二頁(yè)，編輯于星期六：十五點(diǎn) 八分。Barr J，F(xiàn)raser GL，Pulitlllo K，et al.Clinical practice guldelllies for the management of pain，agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unitJCrit Care Med，2013，41(1):263-306第2頁(yè)/共38頁(yè)第三頁(yè)，編輯于星期六：十五點(diǎn) 八分。4Ely E W ，Girard T D

2、 ，Shintani A K ，et al Apolipoprotein E poly mor phism as a genetic predisposition to delirium in critically ill pa tientsJ Crit Care Med ，2007，35（1）：112-117第3頁(yè)/共38頁(yè)第四頁(yè)，編輯于星期六：十五點(diǎn) 八分。5第4頁(yè)/共38頁(yè)第五頁(yè)，編輯于星期六：十五點(diǎn) 八分。生命的威脅對(duì)醫(yī)療過(guò)程的懼怕 全新而可怕的環(huán)境 自我控制能力的喪失3. 心理因素 1.個(gè)體因素 2. 環(huán)境因素 第5頁(yè)/共38頁(yè)第六頁(yè)，編輯于星期六：十五點(diǎn) 八分。6第6頁(yè)/共38頁(yè)第

3、七頁(yè)，編輯于星期六：十五點(diǎn) 八分。第7頁(yè)/共38頁(yè)第八頁(yè)，編輯于星期六：十五點(diǎn) 八分。第8頁(yè)/共38頁(yè)第九頁(yè)，編輯于星期六：十五點(diǎn) 八分。成年患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素(B)。Barr J，F(xiàn)raser GL，Pulitlllo K，et al.Clinical practice guldelllies for the management of pain，agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unitJCrit Care Med，2013，41(1):263-306第9頁(yè)/共38頁(yè)第十頁(yè)，編輯于星期六：十五點(diǎn)

4、 八分。焦慮睡眠障礙認(rèn)識(shí)譫妄每日評(píng)估早發(fā)現(xiàn)早治療早康復(fù)！7Ely E W ，Shintani A ，T ruman B ，et al Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care u nitJ JAM A ，2004，291（14）：1753-1762 第10頁(yè)/共38頁(yè)第十一頁(yè)，編輯于星期六：十五點(diǎn) 八分。1 Cavallazzi R ，Saad M ，Marik P E Delirium in the ICU ：an overview J Ann

5、Intensive Care ，2012,2(1):49. 2 Robinson T N ，Raeburn C D ，T ran Z V ，et al Motor subtypes of postoperative delirium in older adults J Arch Surg ，2011,46(3):295-300.第11頁(yè)/共38頁(yè)第十二頁(yè)，編輯于星期六：十五點(diǎn) 八分。n臨床上對(duì)ICU成年患者常規(guī)監(jiān)測(cè)譫妄是可行的(B)。Barr J，F(xiàn)raser GL，Pulitlllo K，et al.Clinical practice guldelllies for the manageme

6、nt of pain，agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unitJCrit Care Med，2013，41(1):263-306第12頁(yè)/共38頁(yè)第十三頁(yè)，編輯于星期六：十五點(diǎn) 八分。譫妄的良好工具，護(hù)士的早期評(píng)估能夠能夠減低患者病情的持續(xù)和惡化程度。Bergeron N,Dubois MJ，Dumont M，et a1Intensive Care Delirium Screening Checklist：evaluation of a new screening toolJ Intensive Ca

7、re Med，2001，27(5)：859-864 第13頁(yè)/共38頁(yè)第十四頁(yè)，編輯于星期六：十五點(diǎn) 八分。過(guò)程中完成，所以在ICU環(huán)境中實(shí)用性好。劉尚昆，梅偉，張治國(guó)，等重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表在麻醉蘇醒 期患者中使用的信效度分析J護(hù)理學(xué)雜志，2010，25(10)： 4-7第14頁(yè)/共38頁(yè)第十五頁(yè)，編輯于星期六：十五點(diǎn) 八分。評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分項(xiàng)目 評(píng)分內(nèi)容評(píng)分內(nèi)容 評(píng)分結(jié)果評(píng)分結(jié)果1.意識(shí)變化水平意識(shí)變化水平（如為（如為A或或B,此時(shí)暫停評(píng)價(jià)）此時(shí)暫停評(píng)價(jià)）A 無(wú)反應(yīng)0分 B 對(duì)于加強(qiáng)的或重復(fù)的刺激有反應(yīng) 0分 C 對(duì)中輕度和中度刺激有反應(yīng) 1分 D 正常清醒 0分 E 對(duì)正常刺激產(chǎn)生夸大反應(yīng)1

8、分 2. 注意力不集中注意力不集中 0或1分 3. 定向力定向力0或1分 4. 幻覺(jué)幻覺(jué)-幻想性精神癥狀態(tài)幻想性精神癥狀態(tài) 0或1分 5. 精神運(yùn)動(dòng)性激越或者阻滯精神運(yùn)動(dòng)性激越或者阻滯 0或1分 6. 不恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言和情緒不恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言和情緒 0或1分 7. 睡眠睡眠-覺(jué)醒周期失調(diào)覺(jué)醒周期失調(diào) 0或1分 8. 癥狀波動(dòng)癥狀波動(dòng) 0或1分 總分（總分（0-8分分) 1. 8個(gè)項(xiàng)目 2.每項(xiàng)存在與否評(píng)1分或0分 3.總分4分存在譫妄 第15頁(yè)/共38頁(yè)第十六頁(yè)，編輯于星期六：十五點(diǎn) 八分。尤其適合于未經(jīng)精神病學(xué)專(zhuān)科培訓(xùn)的危重病醫(yī)務(wù)工作者在床邊使用 盡管對(duì)某些ICU 危重患者有一定的局限性， 近年來(lái)在I

9、CU內(nèi)被較多使用。Jacobi J，F(xiàn)mser GL，coursin DB，et a1clinical practice guidelines for the sustained use of sedadves and analgesics in the critically iu adultJc五t care Med，2002，30(1)：119141第16頁(yè)/共38頁(yè)第十七頁(yè)，編輯于星期六：十五點(diǎn) 八分。10第17頁(yè)/共38頁(yè)第十八頁(yè)，編輯于星期六：十五點(diǎn) 八分。應(yīng)用、耗時(shí)最少的評(píng)估工具，平均評(píng)估時(shí)間僅需25 min，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)熟練后，甚至可達(dá)到1-2 min。Scott P，Mcllven

10、ey F，Mallice MImplementation of a validated delirium assessment tool in critically i11 adultsJIntensive Crit Care Nurs，2013，29(2)：96-102第18頁(yè)/共38頁(yè)第十九頁(yè)，編輯于星期六：十五點(diǎn) 八分。效度，可行性好。Wang C，wu Y，Yue P，et a1Delirium assessment using Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit in Chinese critically i

11、ll patientsJJ Crit Care，2013，28(3)：223-229 第19頁(yè)/共38頁(yè)第二十頁(yè)，編輯于星期六：十五點(diǎn) 八分。CAMICU譫妄評(píng)估第20頁(yè)/共38頁(yè)第二十一頁(yè)，編輯于星期六：十五點(diǎn) 八分。第21頁(yè)/共38頁(yè)第二十二頁(yè)，編輯于星期六：十五點(diǎn) 八分。特征特征1：意識(shí)狀態(tài)急性改變或波動(dòng)：意識(shí)狀態(tài)急性改變或波動(dòng) 陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)如陽(yáng)性在這里打如陽(yáng)性在這里打 患者的意識(shí)狀態(tài)是否與其基線(xiàn)狀況不同？患者的意識(shí)狀態(tài)是否與其基線(xiàn)狀況不同？ 或或在過(guò)去的在過(guò)去的24小時(shí)內(nèi)，患者的意識(shí)狀態(tài)是否有任何波動(dòng)？表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜量表（如小時(shí)內(nèi)，患者的意識(shí)狀態(tài)是否有任何波動(dòng)？表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜量表（如RAS

12、S）、）、GCS或既往譫妄評(píng)估得分的波動(dòng)或既往譫妄評(píng)估得分的波動(dòng) 任 何 問(wèn) 題 答 案 為“是” 特征特征2：注意力障礙：注意力障礙 數(shù)字法檢查注意力（用圖片法替代請(qǐng)參照培訓(xùn)手冊(cè)）數(shù)字法檢查注意力（用圖片法替代請(qǐng)參照培訓(xùn)手冊(cè)） 指導(dǎo)語(yǔ)指導(dǎo)語(yǔ): 跟患者說(shuō)，跟患者說(shuō)，“我要給您讀我要給您讀10個(gè)數(shù)字，任何時(shí)候當(dāng)您聽(tīng)到數(shù)字個(gè)數(shù)字，任何時(shí)候當(dāng)您聽(tīng)到數(shù)字8，就捏一，就捏一下我的手表示。下我的手表示?！比缓笥谜５恼Z(yǔ)調(diào)朗讀下列數(shù)字，每個(gè)間隔然后用正常的語(yǔ)調(diào)朗讀下列數(shù)字，每個(gè)間隔3秒。秒。 6 8 5 9 8 3 8 8 4 7 當(dāng)讀到數(shù)字當(dāng)讀到數(shù)字“8”患者沒(méi)有捏手或讀到其它數(shù)字時(shí)患者做出捏手動(dòng)作均計(jì)為

13、錯(cuò)誤?；颊邲](méi)有捏手或讀到其它數(shù)字時(shí)患者做出捏手動(dòng)作均計(jì)為錯(cuò)誤。 錯(cuò)誤數(shù) 2 特征特征3：意識(shí)水平改變：意識(shí)水平改變 如果如果RASS的實(shí)際得分不是清醒且平靜（的實(shí)際得分不是清醒且平靜（0分）為陽(yáng)性分）為陽(yáng)性 RASS 不為“0” 特征特征4:思維混亂思維混亂 是非題是非題 （需更換另一套問(wèn)題請(qǐng)參照培訓(xùn)手冊(cè)）（需更換另一套問(wèn)題請(qǐng)參照培訓(xùn)手冊(cè)）1.石頭是否能浮在水面上？石頭是否能浮在水面上？2. 海里是否有魚(yú)？海里是否有魚(yú)？ 3. 1斤是否比斤是否比2斤重？斤重？ 4. 您是否能用榔頭釘釘子？您是否能用榔頭釘釘子？ 當(dāng)患者回答錯(cuò)誤時(shí)記錄錯(cuò)誤的個(gè)數(shù)當(dāng)患者回答錯(cuò)誤時(shí)記錄錯(cuò)誤的個(gè)數(shù) 執(zhí)行指令執(zhí)行指令 跟

14、患者說(shuō)：跟患者說(shuō)：“伸出這幾根手指伸出這幾根手指”（檢查者在患者面前伸出（檢查者在患者面前伸出2根手指），然后說(shuō)：根手指），然后說(shuō)：“現(xiàn)現(xiàn)在用另一只手伸出同樣多的手指在用另一只手伸出同樣多的手指”（這次檢查者不做示范）（這次檢查者不做示范） *如果患者只有一只手能動(dòng)，第二個(gè)指令改為要求患者如果患者只有一只手能動(dòng)，第二個(gè)指令改為要求患者“再增加一個(gè)手指再增加一個(gè)手指” 如果患者不能成功執(zhí)行全部指令，記錄如果患者不能成功執(zhí)行全部指令，記錄1個(gè)錯(cuò)誤。個(gè)錯(cuò)誤。 錯(cuò)誤總數(shù) 1 CAM-ICU總體評(píng)估總體評(píng)估 特征特征 1 加加 2 和和 特征特征 3 或或 4 陽(yáng)性陽(yáng)性 = CAM-ICU 陽(yáng)性陽(yáng)性符合

15、標(biāo)準(zhǔn)符合標(biāo)準(zhǔn) CAM-ICU陽(yáng)性陽(yáng)性 （譫妄存在）（譫妄存在） 不符合標(biāo)準(zhǔn) CAM-ICU陰性（無(wú)譫妄） ICU患者意識(shí)模糊評(píng)估單（CAM-ICU）第22頁(yè)/共38頁(yè)第二十三頁(yè)，編輯于星期六：十五點(diǎn) 八分。做推薦(0，C)。n不建議對(duì)ICU成年患者使用氟哌啶醇或不典型抗精神病藥預(yù)防譫妄(-2C)。n由于無(wú)可靠證據(jù)表明右旋美托咪啶可以預(yù)防ICU成年患者譫妄的發(fā)生，因此不做推薦(0，C)。Barr J，F(xiàn)raser GL，Pulitlllo K，et al.Clinical practice guldelllies for the management of pain，agitation,and

16、delirium in adult patients in the intensive care unitJCrit Care Med，2013，41(1):263-306第23頁(yè)/共38頁(yè)第二十四頁(yè)，編輯于星期六：十五點(diǎn) 八分。第24頁(yè)/共38頁(yè)第二十五頁(yè)，編輯于星期六：十五點(diǎn) 八分。24第25頁(yè)/共38頁(yè)第二十六頁(yè)，編輯于星期六：十五點(diǎn) 八分。行醫(yī)護(hù)操作、減少夜間刺 激以維持患者的睡眠周期(+1C)。Barr J，F(xiàn)raser GL，Pulitlllo K，et al.Clinical practice guldelllies for the management of pain，agit

17、ation,and delirium in adult patients in the intensive care unitJCrit Care Med，2013，41(1):263-306第26頁(yè)/共38頁(yè)第二十七頁(yè)，編輯于星期六：十五點(diǎn) 八分。計(jì)算機(jī)化的治療方案和醫(yī)囑表、保證質(zhì)量的ICU 查房核查表等(+1B)。 Barr J，F(xiàn)raser GL，Pulitlllo K，et al.Clinical practice guldelllies for the management of pain，agitation,and delirium in adult patients in the

18、 intensive care unitJCrit Care Med，2013，41(1):263-306第27頁(yè)/共38頁(yè)第二十八頁(yè)，編輯于星期六：十五點(diǎn) 八分。等對(duì)患者造成傷害的并發(fā)癥 。n這項(xiàng)集束化干預(yù)措施在ICU已廣泛應(yīng)用 ，且被證實(shí)是最佳的非藥理學(xué)治療方案。Balas M C ，VasilevskisE E ， Burke W J ， et al Critical Care Nurses Role in Implementing the “ABCDE Bundle”into PracticeJ Crit CareNurse Q，2013，32（1），109-119第28頁(yè)/共38頁(yè)第

19、二十九頁(yè)，編輯于星期六：十五點(diǎn) 八分。Balas M C ，VasilevskisE E ， Burke W J ， et al Critical Care Nurses Role in Implementing the “ABCDE Bundle”into PracticeJ Crit CareNurse Q，2013，32（1），109-119第29頁(yè)/共38頁(yè)第三十頁(yè)，編輯于星期六：十五點(diǎn) 八分。Barr J，F(xiàn)raser GL，Pulitlllo K，et al.Clinical practice guldelllies for the management of pain，agita

20、tion,and delirium in adult patients in the intensive care unitJCrit Care Med，2013，41(1):263-306第30頁(yè)/共38頁(yè)第三十一頁(yè)，編輯于星期六：十五點(diǎn) 八分。物用于鎮(zhèn)靜，以減少譫妄的持續(xù)時(shí)間(+2B)n丙泊酚使用與ICU成年患者發(fā)生譫妄的關(guān)系尚缺乏充足證據(jù)(C)Barr J，F(xiàn)raser GL，Pulitlllo K，et al.Clinical practice guldelllies for the management of pain，agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unitJCrit Care Med，2013，41(1):263-306第31頁(yè)/共38頁(yè)第三十二頁(yè)，編輯于星期六：十五點(diǎn) 八分。25第32頁(yè)/共38頁(yè)第三十三頁(yè)，編輯于星期六：十五點(diǎn) 八分。n對(duì)于ICU內(nèi)有發(fā)生譫妄危險(xiǎn)的成