膿胸教學(xué)查房.11.6復(fù)習(xí)課程

1、膿胸教學(xué)查房2013.11.6二、膿胸的分類二、膿胸的分類1、根據(jù)感染波及范圍、根據(jù)感染波及范圍 局限性膿胸局限性膿胸 全膿胸全膿胸2、按引起感染的致病菌、按引起感染的致病菌 化膿性膿胸化膿性膿胸 結(jié)核性膿胸結(jié)核性膿胸 特異病原性膿胸特異病原性膿胸3、按病程、按病程 急性膿胸急性膿胸 慢性膿胸慢性膿胸三、膿胸的病因三、膿胸的病因1、急性膿胸急性膿胸2、慢性膿胸慢性膿胸四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)（一）急性膿胸（一）急性膿胸癥狀癥狀：常有發(fā)熱，脈速，胸痛，呼吸急促，：常有發(fā)熱，脈速，胸痛，呼吸急促，全身乏力積膿較多者尚有胸痛，咳嗽，咳全身乏力積膿較多者尚有胸痛，咳嗽，咳痰癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)紺和休克

2、。痰癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)紺和休克。體征體征：患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，肋間隙飽滿，患：患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，肋間隙飽滿，患側(cè)語顫音減弱，叩診呈濁音。聽診呼吸音側(cè)語顫音減弱，叩診呈濁音。聽診呼吸音減弱或消失。減弱或消失。（二）慢性膿胸（二）慢性膿胸癥狀癥狀：常有長期低熱、食欲減退、消瘦、營：常有長期低熱、食欲減退、消瘦、營養(yǎng)不良等慢性全身中毒癥狀；有時(shí)尚有氣養(yǎng)不良等慢性全身中毒癥狀；有時(shí)尚有氣促、咳嗽、咳痰等癥狀。促、咳嗽、咳痰等癥狀。體征體征：可見胸廓內(nèi)陷，呼吸運(yùn)動減弱，肋間：可見胸廓內(nèi)陷，呼吸運(yùn)動減弱，肋間隙變窄；支氣管縱膈偏向患側(cè)；聽診示呼隙變窄；支氣管縱膈偏向患側(cè)；聽診示呼吸音減弱或消失?？捎需茽钪?/p>

3、（趾）；嚴(yán)吸音減弱或消失?？捎需茽钪福ㄖ海?；嚴(yán)重者有脊椎側(cè)彎。重者有脊椎側(cè)彎。1、急性膿胸：、急性膿胸： 多為繼發(fā)性感染，常見的致病菌為金多為繼發(fā)性感染，常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、鏈球菌、大黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、鏈球菌、大腸桿菌、真菌等。腸桿菌、真菌等。2、慢性膿胸：、慢性膿胸：急性膿胸未及時(shí)處理或處理不當(dāng)；急性膿胸未及時(shí)處理或處理不當(dāng)；膿腔內(nèi)有異物存留；膿腔內(nèi)有異物存留；合并支氣管或食管瘺而未及時(shí)處理；合并支氣管或食管瘺而未及時(shí)處理；與胸膜腔比鄰的慢性病灶的反復(fù)傳入；與胸膜腔比鄰的慢性病灶的反復(fù)傳入；有特殊病原菌存在，使膿腔長期不愈。有特殊病原菌存在，使膿腔長期不愈。五、

4、治療原則五、治療原則1、控制感染、控制感染2、排除膿液、排除膿液3、全身支持治療、全身支持治療六、病情簡介六、病情簡介1、疼痛、疼痛 與炎癥刺激有關(guān)與炎癥刺激有關(guān)2、氣體交換受損、氣體交換受損 與膿液壓迫肺組織、胸壁與膿液壓迫肺組織、胸壁運(yùn)動受到限制有關(guān)運(yùn)動受到限制有關(guān)3、有引流失效的危險(xiǎn)、有引流失效的危險(xiǎn) 與引流不暢有關(guān)與引流不暢有關(guān)4、體溫過高、體溫過高 與感染有關(guān)與感染有關(guān)5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與營養(yǎng)攝入與營養(yǎng)攝入不足、代謝增高、消耗增加有關(guān)。不足、代謝增高、消耗增加有關(guān)。七、術(shù)前護(hù)理診斷七、術(shù)前護(hù)理診斷6、睡眠形態(tài)紊亂、睡眠形態(tài)紊亂 與疼痛及引流管位置

5、有關(guān)與疼痛及引流管位置有關(guān)7、活動無耐力、活動無耐力 與術(shù)后疼痛及貧血乏力有與術(shù)后疼痛及貧血乏力有關(guān)關(guān)8、生活自理缺陷、生活自理缺陷 與活動無耐力有關(guān)與活動無耐力有關(guān)9、潛在并發(fā)癥：出血、感染、潛在并發(fā)癥：出血、感染八、術(shù)前護(hù)理措施八、術(shù)前護(hù)理措施（1）心理護(hù)理：膿胸病程長，少數(shù)患者為了）心理護(hù)理：膿胸病程長，少數(shù)患者為了擇期手術(shù)，必須帶管回家療養(yǎng)。因此，應(yīng)擇期手術(shù)，必須帶管回家療養(yǎng)。因此，應(yīng)鼓勵(lì)患者以積極的態(tài)度面對疾病，正視因鼓勵(lì)患者以積極的態(tài)度面對疾病，正視因疾病引起的身體外觀的改變；告知患者胸疾病引起的身體外觀的改變；告知患者胸管放置的目的和引流期間導(dǎo)管護(hù)理的相關(guān)管放置的目的和引流期間導(dǎo)

6、管護(hù)理的相關(guān)注意事項(xiàng)，授權(quán)患者進(jìn)行自我管理，主動注意事項(xiàng)，授權(quán)患者進(jìn)行自我管理，主動參與到自我管理的過程中，與醫(yī)護(hù)建立一參與到自我管理的過程中，與醫(yī)護(hù)建立一種新型的護(hù)患模式。種新型的護(hù)患模式。（2）基礎(chǔ)護(hù)理：保持穿刺處皮膚和敷料清潔、）基礎(chǔ)護(hù)理：保持穿刺處皮膚和敷料清潔、干燥，敷料和病衣被引流液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更干燥，敷料和病衣被引流液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；吸氧患者每日清潔鼻腔兩次，并消毒鼻換；吸氧患者每日清潔鼻腔兩次，并消毒鼻導(dǎo)管；保持有效引流，觀察引流管的位置，導(dǎo)管；保持有效引流，觀察引流管的位置，防止引流管滑出、折疊或阻塞，胸壁引流管防止引流管滑出、折疊或阻塞，胸壁引流管處皮膚每日消毒更換敷料；

7、高熱者做好相關(guān)處皮膚每日消毒更換敷料；高熱者做好相關(guān)護(hù)理；冬天注意保暖。護(hù)理；冬天注意保暖。（3）飲食護(hù)理：膿胸是一種慢性消耗性疾病，）飲食護(hù)理：膿胸是一種慢性消耗性疾病，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，避給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，避免引起嗆咳的刺激性食物，必要時(shí)靜脈輸免引起嗆咳的刺激性食物，必要時(shí)靜脈輸入白蛋白或給予腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持。入白蛋白或給予腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持。（4）肺肺功能訓(xùn)練：囑患者半臥位有利于引流功能訓(xùn)練：囑患者半臥位有利于引流以及減輕切口張力，鼓勵(lì)患者有效咳嗽、以及減輕切口張力，鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰、吹氣球，進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，促進(jìn)肺咳痰、吹氣球，進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，促進(jìn)肺充

8、分膨脹，增加通氣容量，使肺擴(kuò)張，有充分膨脹，增加通氣容量，使肺擴(kuò)張，有利于膿液的引流。利于膿液的引流。 4、胸腔微管和引流管的護(hù)理：微管較軟，彎、胸腔微管和引流管的護(hù)理：微管較軟，彎曲度大，必須妥善固定。用曲度大，必須妥善固定。用7x8cm透明敷料透明敷料貼將微管皮膚出口處固定在胸壁上，并用透貼將微管皮膚出口處固定在胸壁上，并用透氣性較好的氣性較好的3M膠布交叉固定碟部。每日消毒膠布交叉固定碟部。每日消毒穿刺處和肝素帽并更換敷料貼。胸腔沖洗前穿刺處和肝素帽并更換敷料貼。胸腔沖洗前檢查管道通暢情況，沖洗后微管內(nèi)注入少量檢查管道通暢情況，沖洗后微管內(nèi)注入少量肝素稀釋液或無菌生理鹽水，關(guān)閉開關(guān)，將肝

9、素稀釋液或無菌生理鹽水，關(guān)閉開關(guān)，將肝素帽用靜脈貼或消毒紗布固定于胸壁上肝素帽用靜脈貼或消毒紗布固定于胸壁上。九、術(shù)后護(hù)理診斷九、術(shù)后護(hù)理診斷1、疼痛、疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2、氣體交換受損、氣體交換受損 與膿液壓迫肺組織、胸壁與膿液壓迫肺組織、胸壁運(yùn)動受到限制有關(guān)運(yùn)動受到限制有關(guān)3、有引流失效的危險(xiǎn)、有引流失效的危險(xiǎn) 與引流不暢有關(guān)與引流不暢有關(guān)4、體溫過高、體溫過高 與感染有關(guān)與感染有關(guān)5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與營養(yǎng)攝入與營養(yǎng)攝入不足、代謝增高、消耗增加有關(guān)。不足、代謝增高、消耗增加有關(guān)。6、睡眠形態(tài)紊亂、睡眠形態(tài)紊亂 與疼痛及引流管位置有關(guān)與疼

10、痛及引流管位置有關(guān)7、活動無耐力、活動無耐力 與術(shù)后疼痛及貧血乏力有與術(shù)后疼痛及貧血乏力有關(guān)關(guān)8、生活自理缺陷、生活自理缺陷 與活動無耐力有關(guān)與活動無耐力有關(guān)9、潛在并發(fā)癥：出血、感染、潛在并發(fā)癥：出血、感染十、術(shù)后護(hù)理措施十、術(shù)后護(hù)理措施1、病情觀察、病情觀察2、疼痛護(hù)理、疼痛護(hù)理3、呼吸道的管理、呼吸道的管理4、引流管的護(hù)理、引流管的護(hù)理5、心理護(hù)理、心理護(hù)理6、肺功能鍛煉、肺功能鍛煉7、高熱的管理、高熱的管理8、胸腔沖洗的護(hù)理、胸腔沖洗的護(hù)理9、酒精戒斷綜合癥的護(hù)理、酒精戒斷綜合癥的護(hù)理10、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的護(hù)理、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的護(hù)理九、護(hù)理措施九、護(hù)理措施1、指導(dǎo)并教會病人作腹

11、式呼吸，以減少胸廓、指導(dǎo)并教會病人作腹式呼吸，以減少胸廓的運(yùn)動、減輕疼痛；輕度疼痛時(shí)，做好病的運(yùn)動、減輕疼痛；輕度疼痛時(shí)，做好病人的心理護(hù)理，安慰病人或轉(zhuǎn)移其注意力；人的心理護(hù)理，安慰病人或轉(zhuǎn)移其注意力；重度疼痛時(shí)，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、止痛藥物。重度疼痛時(shí)，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、止痛藥物。2、囑病人取半臥位以利于呼吸及引流；遵囑病人取半臥位以利于呼吸及引流；遵醫(yī)囑給氧；保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)病人進(jìn)醫(yī)囑給氧；保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽、咳痰、吹氣球和深呼吸運(yùn)動，行有效咳嗽、咳痰、吹氣球和深呼吸運(yùn)動，改善病人的呼吸功能及利于積液排出，恢改善病人的呼吸功能及利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張，并遵

12、醫(yī)囑合理復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張，并遵醫(yī)囑合理運(yùn)用抗菌藥。運(yùn)用抗菌藥。3、保證有效引流保證有效引流 水封瓶正常水柱上下波動水封瓶正常水柱上下波動約約46cm ，防止引流管打折、彎曲、堵塞，防止引流管打折、彎曲、堵塞或受壓，以此觀察引流是否通暢；觀察引或受壓，以此觀察引流是否通暢；觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動范圍，流液的量、顏色、性狀、水柱波動范圍，并準(zhǔn)確記錄；教會病人對于并準(zhǔn)確記錄；教會病人對于脫管的處理脫管的處理及及引流瓶的提放，水封瓶位置不可高于胸部，引流瓶的提放，水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下在病人胸部水平下60100cm處處 。 4、對高熱患者給予冰敷、乙醇擦浴等物理、

13、對高熱患者給予冰敷、乙醇擦浴等物理降溫措施，鼓勵(lì)病人多飲水，必要時(shí)應(yīng)用降溫措施，鼓勵(lì)病人多飲水，必要時(shí)應(yīng)用藥物降溫。藥物降溫。 5、加強(qiáng)營養(yǎng)，多進(jìn)食高蛋白，高熱量和高、加強(qiáng)營養(yǎng)，多進(jìn)食高蛋白，高熱量和高維生素的食物，必要時(shí)給予少量多次輸血維生素的食物，必要時(shí)給予少量多次輸血或腸內(nèi)、外支持，以糾正貧血和低蛋白血或腸內(nèi)、外支持，以糾正貧血和低蛋白血癥。癥。6、協(xié)助病人定時(shí)翻身和肢體活動改善局部血、協(xié)助病人定時(shí)翻身和肢體活動改善局部血液循環(huán)，保持床單位的平整干凈，防止壓液循環(huán)，保持床單位的平整干凈，防止壓瘡的發(fā)生；為病人創(chuàng)造整潔安靜的病房環(huán)瘡的發(fā)生；為病人創(chuàng)造整潔安靜的病房環(huán)境，助其睡眠；做好病人的

14、生活護(hù)理，囑境，助其睡眠；做好病人的生活護(hù)理，囑家屬家屬24h陪護(hù)。陪護(hù)。 5、胸腔沖洗、引流期間的觀察與護(hù)理 （1）進(jìn)出量的觀察：保持進(jìn)出量的平衡，發(fā)現(xiàn)異常，積極尋找原因，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 （2）引流液色、質(zhì)、量的觀察：在進(jìn)出量基本平衡的基礎(chǔ)上，引流量逐漸減少，色轉(zhuǎn)清，可適當(dāng)減少沖洗次數(shù)和量；量多、渾濁、并有膿塊，應(yīng)增加沖洗次數(shù)和量。 （3）并發(fā)癥的觀察： a) 胸膜反應(yīng)：初次胸腔沖洗時(shí)或沖洗液溫度過低、沖洗速度過快，患者會有短暫的胸悶、氣促癥狀，可減慢沖洗速度，天冷時(shí)沖洗液適當(dāng)加溫。嚴(yán)重患者甚至出現(xiàn)休克癥狀，要及時(shí)對癥處理。 b) 肝腎毒性：長期沖洗過程中，沖洗液濃度過高，留于胸腔內(nèi)的時(shí)間

15、過長，經(jīng)胸膜吸收，易損害肝、腎，加上大多數(shù)抗菌藥物的使用，對肝腎都有一定的損害，應(yīng)定時(shí)監(jiān)測血、肝、腎功能。 c) 全身情況的觀察：膿胸易并發(fā)混合菌感染而引起全身癥狀，應(yīng)定時(shí)查血常規(guī)，做痰和胸腔膿液的培養(yǎng)，選擇有效的抗菌素，并加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。 d) 窒息的危險(xiǎn)：局限性或全胸腔膿胸患者可能并發(fā)支氣管胸膜瘺（BPF），胸腔內(nèi)有大量沖洗液時(shí)，沖洗液易通過瘺口流至健側(cè)支氣管而引起窒息，特別是在更換體位時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)觀察，聽取患者主訴，經(jīng)常詢問痰液的色、質(zhì)、量以及氣味的改變，一旦出現(xiàn)或懷疑發(fā)生支氣管胸膜瘺，應(yīng)立即停止沖洗，并給予患側(cè)半臥位。 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(Catheter-Related Blood St

16、ream Infeciion，CRBSI)是指血管內(nèi)留置導(dǎo)管的病人發(fā)生菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽性，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)。局部炎癥：置管部位紅腫、硬結(jié)或有膿液滲出,全身感染:發(fā)熱、寒戰(zhàn)，且除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源。(排除繼發(fā)于手術(shù)切口、腹腔內(nèi)、院內(nèi)獲得性肺炎、泌尿系感染等) 感染途徑有3種：在穿刺皮膚時(shí)，皮膚表面的細(xì)菌會被推至導(dǎo)管內(nèi)段及尖端成為定植菌；身體其他部位的感染病原菌通過血流傳播至導(dǎo)管成為定植菌；外在的微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔，導(dǎo)致細(xì)菌在管內(nèi)繁殖，引起感染。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診斷導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診斷 血管相關(guān)性感染符合下列三條之一即可進(jìn)行臨床診斷：1、 靜脈

17、穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑。2、 延導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。3、 經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱38 ，局部有壓痛，無其它原因可解釋。 -國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2001年版） 念珠菌血癥在血行感染中所占的比例呈明顯增加趨勢。多項(xiàng)研究顯示，念珠菌血癥時(shí)保留感染的導(dǎo)管會顯著增加持續(xù)菌血癥的幾率以及病死率；立即拔除導(dǎo)管可提高抗真菌治療的效果，縮短念珠菌血癥的時(shí)間，并降低病死率。因此當(dāng)放置中心靜脈導(dǎo)管的患者出現(xiàn)念珠菌血癥時(shí)應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，同時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管尖端與血液樣本的定量或半定量培養(yǎng)。導(dǎo)管相關(guān)感染的處理導(dǎo)管相關(guān)感染的處理 抗生素治療一旦懷疑血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染，無論是否拔除導(dǎo)管，除單純靜脈炎外均應(yīng)采集血標(biāo)本，并立即進(jìn)行抗生素治療。 一旦診斷為念珠菌性導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，而且均應(yīng)進(jìn)行抗真菌治療。有研究顯示在抗生素應(yīng)用前拔除導(dǎo)管，可縮短抗真菌治療的療程。另有研究顯示，導(dǎo)管引發(fā)的念珠菌血癥，若僅拔除了導(dǎo)管，而沒有進(jìn)行全身性抗真菌治療，有導(dǎo)致真菌性眼內(nèi)感染的可能。導(dǎo)管相關(guān)感染的處理導(dǎo)管相關(guān)感染的處理 對于有微生物學(xué)證實(shí)的念珠菌感染，應(yīng)結(jié)合藥敏結(jié)果調(diào)整抗真菌藥物?？股丿煶讨僚R床癥狀和體征消失和最后一次血培養(yǎng)陰性后2周。 目前缺乏關(guān)于評估革蘭陰性桿菌感染后抗生素選擇和療程的研究。根據(jù)患者感染嚴(yán)重程度，選擇敏感的抗生素,必要