心房顫動(dòng)抗栓治療進(jìn)展PPT課件-胡大一

1、心房顫動(dòng)抗栓治療進(jìn)展北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心胡大一主要內(nèi)容 ACC/AHA心房顫動(dòng)抗栓治療建議 中國(guó)人的抗凝治療及目標(biāo)INR 特殊情況的抗栓治療建議 其他抗栓治療和新型抗凝藥物主要內(nèi)容 ACC/AHA心房顫動(dòng)抗栓治療建議 中國(guó)人的抗凝治療及目標(biāo)INR 特殊情況的抗栓治療建議 其他抗栓治療和新型抗凝藥物心房顫動(dòng)患病率中國(guó)及其他地區(qū)5.5%5.4% 50 yrs, USA (CHS), single ECG 65 yrs, UK, single ECG 60 yrs, Netherlands, single ECG & medical record 50 yrs, UK, single E

2、CG 55 yrs, Netherlands, single ECG 35 yrs, USA, medical record 50 yrs, UK, single ECG Review results 60 yrs, Australia, triennial survey 40 yrs, Japan, single ECG 60 yrs, Hong Kong, single ECG 35 yrs, main land, China, single ECG 35 yrs, Denmark, single ECG25 - 64 yrs, west German, single ECG 15 yrs

3、, India, single ECG0.1%5.1%3.7%3.0%2.8%2.4%1.5%1.3%1.3%0.77%0.60%0.28%8 百萬(wàn)百萬(wàn) 中國(guó)房顫患者中國(guó)房顫患者ACC/AHA心房顫動(dòng)指南2006 除孤立性房顫和有禁忌證外，所有房顫患者均建議服用抗栓藥物以預(yù)防血栓栓塞。 抗栓藥物的選擇根據(jù)卒中和出血的絕對(duì)危險(xiǎn)，對(duì)患者的相對(duì)危險(xiǎn)和獲益。 監(jiān)測(cè)INR頻率：初始用藥時(shí)至少每周一次，穩(wěn)定后每月一次。 房撲患者的抗凝治療同房顫患者。I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIa

4、IIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIAI I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbI

5、IbIIb IIIIIIIIIAAI I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIICAFASAK I AFASAK IIEAFT PATAFSPAF IIAll trials (n=5)非瓣膜病心房顫動(dòng)預(yù)防卒中治療研究非瓣膜病心房顫動(dòng)預(yù)防卒中治療研究低危因素 中危因素 高危因素年齡65-75歲女性甲亢冠心病 卒中、TIA動(dòng)脈栓塞風(fēng)濕性瓣膜病人工瓣膜置換年齡75歲高血壓糖尿病心力衰竭L

6、VEF35%或FS75歲出血風(fēng)險(xiǎn)增加但沒(méi)有口服抗凝治療禁忌； 或其他具有中等程度危險(xiǎn)因素患者但不能耐受標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度抗凝治療（INR2-3）。ACC/AHA心房顫動(dòng)指南2006-關(guān)于抗凝強(qiáng)度的建議I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIC主要內(nèi)容 ACC/AHA心房顫動(dòng)抗栓治療建議 中國(guó)人的抗凝治療及目標(biāo)INR 特殊情況的抗栓治療建議 其他抗栓治療和新型抗凝藥物NVAFNVAF患者

7、阿司匹林與調(diào)整劑量華法林比較患者阿司匹林與調(diào)整劑量華法林比較前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究 8省市18家醫(yī)院阿司匹林阿司匹林150-160mg華法林華法林INR 2.0-3.0次要終點(diǎn): 腔隙性腦梗死、TIA、外周動(dòng)脈栓塞、無(wú)癥狀腦卒中、急性心肌梗死、嚴(yán)重出血 NVAF 患者，年齡患者，年齡40-80主要終點(diǎn)：死亡或缺血性卒中研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)結(jié)果 主要終點(diǎn)2.7%6.0%p=0.03華法林 阿司匹林RRR 56%發(fā)生率（發(fā)生率（%）Ischemic Stroke Hemorrhage Neoplasia AMI HF SD Total阿司匹林阿司匹林N=369華法林華法林N=33

8、5P=NS結(jié)果：缺血性卒中/血栓栓塞事件1.8%4.6%p=0.04華法林 阿司匹林62%發(fā)生率發(fā)生率 (%）543215.4%10.6%p=0.0152%發(fā)生率（發(fā)生率（%）華法林 阿司匹林結(jié)果：出血事件The Covalent Group, Inc.隨訪(fǎng)（月）隨訪(fǎng)（月）0612182402015105阿司匹林阿司匹林華法林華法林RRR36 %13.0%8.4%結(jié)果：聯(lián)合終點(diǎn)事件華法林抗凝的安全有效強(qiáng)度1.01.53.04.02.04.03.53.02.52.01.51.00.5華法林的個(gè)體差異基因多態(tài)性http:/主要內(nèi)容 ACC/AHA心房顫動(dòng)抗栓治療

9、建議 中國(guó)人的抗凝治療及目標(biāo)INR 特殊情況的抗栓治療建議 其他抗栓治療和新型抗凝藥物特殊情況的抗凝治療 心房顫動(dòng)合并急性心肌梗死時(shí)，如無(wú)禁忌，給予UFH，調(diào)整APTT時(shí)間。 房顫合并甲狀腺毒癥，標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度抗凝INR 2.0-3.0；甲狀腺功能正常后，依據(jù)危險(xiǎn)分層給與抗栓治療 肥厚性心肌病合并房顫，標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度抗凝INR 2.0-3.0I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIICI

10、I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIICI I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIB心房顫動(dòng)復(fù)律UFH IV (C) 房顫持續(xù)時(shí)間48小時(shí)*房顫持續(xù)時(shí)間48小時(shí)

11、或未知華法林3周（B）UFH 或或LMWH華法林華法林(INR2-3)LMWH證據(jù)有限證據(jù)有限UFH/LMWH藥物/電復(fù)律華法林至少4周（）無(wú)有TEE血栓血栓緊急復(fù)律緊急復(fù)律擇期復(fù)律無(wú)需抗凝(C) 圍手術(shù)期抗凝圍手術(shù)期抗凝高危 肝素 15000U bid 低分子肝素100U/kg 術(shù)前24小時(shí)停用 靜脈滴注（1300U/h）至術(shù)前5小時(shí)停用 術(shù)前 術(shù)后*術(shù)后12小時(shí)同時(shí)給予肝素與華法林持續(xù)45天直至INR達(dá)標(biāo)*術(shù)后出血高危，肝素和低分子肝素推遲24小時(shí)或更長(zhǎng)的時(shí)間。對(duì)牙科操作，可以用氨甲環(huán)酸、氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝藥物。 中危 術(shù)前45天停用華法林 使INR1.31.5低危維持劑量華法林

12、低劑量肝素（5000U）/低分子肝素皮下肝素 5000U低分子肝素3000U皮下注射每日兩次妊娠患者的抗栓治療 除血栓低危患者，妊娠期間根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層采取抗栓治療，抗凝或阿司匹林I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIC妊娠前妊娠前3個(gè)月個(gè)月 妊娠中期妊娠中期 分娩前分娩前1個(gè)月個(gè)月UFH IV/IHLMWH華法林，INR 2.0-3.0UFH IV/IHLMWHACC/

13、AHA心房顫動(dòng)指南2006PCI或血運(yùn)重建術(shù)后心房顫動(dòng)患者的抗凝治療 抗凝同時(shí)給與小劑量阿司匹林（每天100mg）和/或氯吡格雷（每天75mg），但是沒(méi)有經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià)，并且會(huì)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。 依據(jù)支架種類(lèi)停用氯比格雷后，如無(wú)冠脈事件，可以單獨(dú)應(yīng)用抗凝治療。如果聯(lián)合應(yīng)用小劑量阿司匹林或氯吡格雷時(shí)，需要注意調(diào)節(jié)抗凝的劑量強(qiáng)度。I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIC主要內(nèi)容 AC

14、C/AHA心房顫動(dòng)抗栓治療建議 中國(guó)人的抗凝治療及目標(biāo)INR 特殊情況的抗栓治療建議 其他抗栓治療和新型抗凝藥物ACTIVE研究設(shè)計(jì)Documented AF + 1 risk factor:Age 75, Hypertension, Prior stroke/TIA, LVEF3 x ULN6.50.7P0.001發(fā)生率Ideal anticoagulant for the prophylaxis of stroke in atrial fibrillation patients 新型抗凝藥物-利伐沙班2% 華法林華法林60% 無(wú)抗凝無(wú)抗凝38%中國(guó)心房顫動(dòng)抗栓治療現(xiàn)狀胡大一等。中華內(nèi)科雜志，2004；孫藝紅等。中華內(nèi)科雜志，2004；43：258-2609.64%華法林華法林90.36% 非抗凝非抗凝抗凝治療的管理抗凝治療的管理1 Arch Intern Med 1998;158:1641-72 Thromb Haemost 2000;839:661-53 Lancet 2000;356:97-1024 La