臨床路徑與單病種質控評估細則

1、精選臨床路徑與單病種質控評估細則一股骨干骨折評估項目評估要素分值評估方法評分標準備注術前評估術前骨折分類5 5術前骨折分類（分類方法以教科書為準）術前沒有骨折分類記錄扣 5 5 分術前手術計劃5 5術前手術計劃術前沒有明確手術計劃扣 5 5 分抗菌素的選擇5 5預防性抗菌素的選擇非首選使用第一、二代頭抱菌素扣 5 5 分術前使用抗菌素5 5手術前 1 1 小時開始使用非手術前 1 1 小時開始使 用扣 5 5 分（改為 2 2 小時）除外診斷為感染或有抗菌素治療禁忌者抗菌素應用長時間手術追5 5手術時間超過 3 3 小時須手術時間超過 3 3 小時而加抗菌素追加 1 1 次未追加使用扣 5 5

2、 分抗菌素使用療程5 5術后 7272 小時內結束使用術后超過7 72 2小時仍使 用抗菌藥扣 5 5 分（改為5 5 7 7 天，特別是股骨干切開復位患者）除外診斷為感染或有潛在高危感染因素者預防深靜脈血預防深靜脈栓塞5 5有預防深靜脈栓塞用藥醫(yī)囑沒有預防深靜脈栓塞用藥醫(yī)囑者扣 5 5 分除外出血性疾病或有其他禁忌癥者栓形成抗凝藥使用療5 5抗凝藥使用不少于沒有使用 7-107-10 天的抗程7-107-10 天凝藥扣 5 5 分評估項目評估要素分值評估方法評分標準備注手術出血控制手術輸血量5 5手術輸血量不超過400ml400ml手術輸血量超過 400ml400ml扣 5 5 分（改為 8

3、00ml800ml）康復治療進行術后康復治療1010病歷記錄中有相關信息病歷記錄中沒有相關信息記錄者得分（扣 5 5分）除外因術前伴內科病而不適宜康復治療者精選評估項目評估要素分值評估方法評分標準備注內科原有疾病治療內科原有疾病治療5 5病歷記錄中有對內科 原有疾病評估與治療 的信息。病歷記錄中沒有對內科原有疾病評估與治療的信息記錄扣 5 5 分4 4無深靜脈血栓或肺栓岀現深靜脈血栓或肺除外有血栓病塞栓塞者扣 4 4 分史及血液疾病并發(fā)癥控制術后并發(fā)癥4 4無感染岀現感染扣 4 4 分（指傷口局部感染，扣 2 2 分）除外全身潛在感染性疾病2 2無其他并發(fā)癥有其他并發(fā)癥扣 2 2 分（扣 1

4、1 分）健康教育股骨干骨折的健康教育1010為患者提供股骨干骨折術前、術后的健康教育護理記錄中沒有相關信息扣 5 5 分手術切口手術切口愈合情況1010手術切口甲級愈合手術切口非甲級愈合扣 5 5 分住院時間住院天數1010住院 1616 天內出院住院 1616 天后出院，每超 1 1 天扣 0.50.5 分，最多扣 1010 分除外術后轉科者精選臨床路徑與單病種質控評估細則一膽總管結石評估項目評估要素分值評估方法評分標準1 1 有無腹痛、發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐等癥狀，有無全身中毒癥狀，如煩躁、病史采集每缺1 1病史采集1010神志模糊、嗜睡等。項扣 1 1 分，扣分2 2、既往膽道手術史。合

5、計不超過 1010 分3 3、糞便及小便顏色改變。1 1、全身檢查，注意患者的體溫、脈搏病歷記錄中體格及神志狀況。檢查每缺 1 1 項扣體格檢查10102 2、腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張情況，1 1 分，扣分合計不接診流程有無腹部包塊。超過 1010 分1 1、化驗檢查：三大常規(guī)、肝功能、腎功能、腫瘤標志物、凝血酶原時間及凝血四項等。必要時增加血、尿淀粉酶檢查。2 2、影像檢查：B B 超診斷明確時，可病歷記錄中輔助不做其它檢查。當診斷不明確時，可按檢查每缺 1 1 項扣輔助檢查1010以下順序選擇 MRCPMRCP CTCT、ERCPERCP 或 PTC,PTC,1 1 分，扣分合計不作為有

6、創(chuàng)檢查和治療手段，如果單純?yōu)槌^ 1010 分了診斷，ERCFERCF 和 PTCPTC 應盡量避免使用。胸片檢查是必要的。3 3、心電圖檢查鑒別診斷10101 1 肝臟及膽道腫瘤、壺腹部周圍腫瘤。病歷記錄鑒別診圍手術2 2 各種急慢性肝炎。斷每缺 1 1 項扣 2 2期處置3 3 膽囊炎、膽結石。分，扣分合計不4 4 肝內膽管結石。超過 1010 分5 5 硬化性膽管炎（或其它淤膽性疾?。?。精選評估項目評估要素分值評估方法評分標準保守治療10101 1、當診斷明確，患者未合并膽（道感 染），也沒梗阻性黃疸等癥狀時，無需 抗感染和保肝治療等。2 2、當出現梗阻性黃疸，（但未合并膽道 感染）時，

7、作為術前準備，應肌肉注射 或靜脈滴注 VitkVitki，無需抗（感染）治 療。3 3、當患者有急性膽管炎發(fā)作時，應積 極抗抗感染治療，先根據經驗和醫(yī)院的 相關規(guī)定選用合適的抗生素，當發(fā)生急 性梗阻性化膿性膽管炎（AOSCAOSC 和中毒 性休克時，應積極抗休克治療。4 4、當經保守治療血壓仍不穩(wěn)定時，應 急診行膽道引流術，包括 ENBENB ESTEST 取 石、手術膽道探查引流、PTCDPTCD 等）。未根據不同情況 采用相應的規(guī)范 的保守方法，扣1010 分手術治療2020一、開腹膽總管探查取石：1 1、當膽管上下端通暢時，僅做膽總管 切開取石加 T T 管引流。4 4、在肝內外膽管結石

8、難以取盡或病人 全身情況不穩(wěn)定情況下，可僅留置 T T 管 行膽管引流，術后再通過膽道鏡等方法 取石。二、 腹腔鏡膽總管探查取石：該手術對術者技術要求較高，操作程序同開腹。沒有根據醫(yī)院的 技術條件和病人 的不同病情而采 用正確的規(guī)范的 手術方式，酌情 扣分，扣分不超過 2020 分精選評估項目評估要素分值評估方法評分標準內鏡取石20201 1、對于膽總管結石小于 2 2 公分且不合 并肝內膽管結石的病例，有條件和技術 的單位可選擇內鏡（ERCPERCP 取石。2 2、對于膽道術后 T T 管造影發(fā)現膽總管 殘留結石的患者，可選用經 T T 管竇道膽 道鏡碎石和取石。在醫(yī)院的技術條件和病人有適應

9、 癥無禁忌癥的情 況下，未采用相 應的內鏡取石方法，酌情扣分， 扣分不超過 2020 分術后處理10101 1、 術后常規(guī)補液和抗感染處理。2 2、觀察有無膽漏、腹腔出血和膽道出 血等。3 3、觀察膽汁的性狀，如顏色、結石殘渣等。4 4、術后 7-97-9 天試夾管。術后處理不當，每岀現一個并發(fā)癥，扣 5 5 分，扣分不超過 1010 分精選臨床路徑與單病種質控評估細則一輕癥急性胰腺炎評估項目評估要素評估內容分值評分標準診斷1 1 病史采集包括現病史（如油膩過飽飲食或 酒精攝入史等）；既往病史（如 膽道疾病史）；藥物服用史（如 噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質 激素、磺胺類等）；高脂血癥史101

10、0以上 4 4 項，缺一項扣 2.52.5分；如內容不全，酌情扣分，最多扣 1010 分2 2 上腹痛急性、劇烈持續(xù)中上腹痛，可呈 束帶狀向腰背部放射；排除其他 急腹癥5 5以上 2 2 項，缺一項扣 2.52.5分；如內容不全，酌情扣分，最多扣 5 5 分3 3 酶學（淀粉酶和/ /或脂肪酶淀粉酶：6-12h6-12h 后；動態(tài)觀察 正常值上限 3 3 倍； 脂肪酶:24-72h24-72h 后動態(tài)觀察正常值上限 3 3 倍，或 淀粉酶活性已經下降正?；虺?其他原因致淀粉酶升高因素而脂 肪酶升高5 5以上 2 2 項，缺一項扣 2.52.5分；如內容不全，酌情扣分，最多扣 5 5 分4 4

11、 B B 超肝、膽、脾、胰 B B 超檢查5 5各項需檢項目中少一項扣1.51.5 分，最多扣 5 5 分5 5 CTCT 掃描CTCT 平掃或動態(tài)增強 CTCT 檢查7.57.5必要時腹部 CTCT 檢查，缺項扣 7.57.5 分6 6 MRI+MRCPMRI+MRCP疑膽道結石梗阻 MRI+MRCMRI+MRC 檢查7.57.5疑膽道結石梗阻 MRI+MRCPMRI+MRCP檢查，缺項扣 7.57.5 分7 7 其他實驗室檢查三大常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、CRPCRP 凝血四項、電解質（包括血鈣）等測定，心電圖等1010各項需檢項目中少一項扣2.52.5 分，最多扣 1010 分治療1

12、1 禁食和胃腸減壓腹脹、腸鳴音弱或消失，無肛門排氣排便者需禁食和胃腸減壓5 5需要禁食和胃腸減壓而未執(zhí)行扣 5 5 分2 2 靜脈輸液積極補足血容量，維持水電解質和酸堿平衡并記錄 24h24h 出入量12.512.5根據病情沒有補充足量液體并記錄出入量扣 12.512.5 分精選評估項目評估要素評估內容分值評分標準3 3 抗生素應用選用喹諾酮類或 2 2、3 3 代頭抱菌素 類，聯合應用對厭氧菌有效的藥 物，尤其是有膽道疾病或疑合并感 染者5 5需用抗菌素而未使用者扣5 5 分4 4 抑酸治療質子泵抑制劑或 H H2受體拮抗劑7.57.5有適應癥，但未使用抑酸藥物扣 7.57.5 分5 5 抑

13、制胰液分泌和抑制胰酶活性經上述治療 6 6 小時后腹痛無緩解， 淀粉酶（或血鈣）持續(xù)不降或降后 又升，應用抑制胰液分泌和抑制胰 酶活性藥物1010無動態(tài)監(jiān)測病情變化并及時調整藥物應用扣 1010 分6 6 膽源性胰腺炎的內鏡治療疑膽道結石致膽道梗阻行ERCPERCP 留置鼻膽管或 OddiOddi 括約肌切開術1010必要而未及時行內鏡治療，扣 1010 分精選臨床路徑與單病種質控評估細則一急性單純性闌尾炎評估項目評估要素分值評估方法評分標準術前檢查與麻醉手術血尿常規(guī)、 凝血四項、 心 電圖、胸片、（腹部平片）、 B B 超為必須檢查項目。1515查閱醫(yī)囑，如門診或在其他醫(yī)院已經 檢查，可以不

14、需復查，但需在醫(yī)囑中 記錄并注明“已查”；增加的檢查項目 不屬扣分內容。每缺一項扣 3 3分，全部缺項扣1515 分?？股氐氖褂檬褂梅N類：第一或第二代 頭抱類抗生素聯合使用甲 硝唑。1010查閱醫(yī)囑，如患者因為過敏或其他原 因不能按要求使用要求的藥物，需要 在病歷中說明，不屬扣分內容。不按要求使用抗 生素扣 1010 分，因 為過敏或其他原 因更改抗生素使 用但未在病歷中 記錄扣 5 5分。使用時間：手術當天和術 后 5 5天。（延長使用時間需在病歷 中注明原因）。1010查閱醫(yī)囑計算使用時間。按要求時間或短于要求時間使用不扣分，（超過以上時間有沒說明原因者扣 1010 分。）術后并發(fā)癥（穿孔）、發(fā)生腹腔膿腫、腸梗阻等并發(fā)癥。2020查閱病程記錄。每出現 1 1 項并發(fā)癥扣 5 5 分，最多扣 2020 分腸功能恢復觀察與飲食指導肛門排氣即說明腸功能恢 復，可以恢復進食，一般 由流食或半流食開始，逐 漸恢復正常進