患者用藥分析

1、用藥分析用藥分析遂寧市中心醫(yī)院 袁紅梅基本資料1患者用藥分析2藥學(xué)監(jiān)護(hù)3一、基本資料1.患者黃仲文，男，76歲，已婚，居民 主訴：反復(fù)活動(dòng)后心累氣緊、心悸1+年，再發(fā)加重1+天。 住院時(shí)間：2013年04月25日-05月14日，共住院20天，住院號(hào)13023086現(xiàn)病史：入院前1+年，患者訴反復(fù)活動(dòng)后心累氣緊、心悸，無胸悶胸痛及心前區(qū)壓榨感，無肩背部放射痛，無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐位呼吸；中醫(yī)院診斷為“慢阻肺，肺心病，心衰”，1+天前患者上述癥狀加重，中醫(yī)院治療緩解不明顯，此次患病以來，患者精神食欲差，睡眠差，大小便未見明顯異常。既往史：（2012.12.23）高血壓病史5年，前列腺增生術(shù)，

2、右眼行白內(nèi)障手術(shù)，吸煙史40年入院查體：T36.5，P160次/分 R23次/分 BP114/68mmHg,神清，精神差，嘴唇發(fā)紺，顏面浮腫，雙肺呼吸音低，可聞及散在干鳴音；第一心音強(qiáng)弱不等，律不齊，心律175次/分，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾不大，雙下肢不腫，病理征（-）。 輔查(2012.12.23 ):心臟彩超：左房增大，左室收縮功能降低（LVEF？）。頸部血管彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜不規(guī)則增厚并斑塊形成。肺功能：COPD重度。動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，陣發(fā)性心房纖顫，未見ST-T改變。胸部CT:右側(cè)胸腔積液；心影增大，肺動(dòng)脈高壓；冠脈鈣化；右肺中葉少量條索狀影，肺

3、氣腫征；縱膈淋巴結(jié)腫大。血常規(guī)：WBC 4.9x109 /L, HGB 141g/L, PLT 170 x109 /L,血?dú)猓篜H 7.401，PO2 165.7mmHg，PCO2 33.3mmHg，腎功：Cr 77umol/L，UA703umol/L，血脂：LDL-c 3.46mmol/L肌譜酶：CK159u/L,肌鈣蛋白（-），凝血功能、肝功、電解質(zhì)正常1.冠心病 缺血性心肌病 左 心增大 心功能級(jí)；2.AECOPD；3.慢性肺源性心臟病、失 代償期 4.陣發(fā)性心房纖顫 臨 床 診 斷u異丙托溴銨異丙托溴銨+ +布地奈布地奈德混懸液霧化吸入緩解德混懸液霧化吸入緩解支氣管痙攣支氣管痙攣u多索

4、茶堿平喘多索茶堿平喘u孟魯司特鈉孟魯司特鈉+ +丙卡特丙卡特羅擴(kuò)張支氣管、抗炎平羅擴(kuò)張支氣管、抗炎平喘等對(duì)癥喘等對(duì)癥初始方案初始方案u改善心肌缺血：?jiǎn)蜗跛釘U(kuò)管，環(huán)葡胺、參芎改善循環(huán)；阿托伐穩(wěn)定斑塊，曲美他嗪改代謝u速尿，米力農(nóng)、地高辛等糾正心衰u西地蘭控制心率主要治療藥物藥物名稱用法用量起止時(shí)間用藥目的環(huán)磷腺苷葡胺注射液120mg-250mlNaCl，ivgtt，qd4.26-5.14改善循環(huán)岑芎葡萄糖注射液200ml，ivgtt，qd4.26-5.14改善循環(huán)單硝酸異山梨酯100ml，ivgtt4.26，5.1-5.14擴(kuò)管阿托伐他汀20mg，po，qd5.3-5.14穩(wěn)定斑塊鹽酸曲美他嗪2

5、0mg，po，tid5.6-5.14營養(yǎng)心肌藥物名稱用法用量起止時(shí)間用藥目的異丙托溴銨2ml霧化吸入，tid4.25-5.7擴(kuò)張支氣管布地奈德混懸液1mg5.7-5.14多索茶堿200mg-250mlNaCL， ivgtt，qd4.25-5.14平喘孟魯司特納片10mg，po，qn4.26-5.14抗炎平喘鹽酸丙卡特羅片25ug，po，bid5.13-擴(kuò)張支氣管藥物名稱用法用量起止時(shí)間用藥目的雷米普利片1.25mg，qd5.1-6.14控制心衰苯磺酸左旋氨氯地平2.5mg，po，qd5.3-6.14控制心衰呋塞米20mg，靜推/po，據(jù)病情調(diào)利尿螺內(nèi)酯20mg，bid5.1-6.14利尿KCL

6、緩釋片，1g，tid4.28-6.14補(bǔ)鉀地高辛0.125mg，po，qd4.26-6.14強(qiáng)心米力農(nóng)55mg，微泵泵入，qd4.25-285.2-5.5強(qiáng)心去乙酰毛花苷0.3mg，iv，qd4.25-285.2-5.3控制心率藥物名稱用法用量起止時(shí)間用藥目的泮托拉唑120mg-250mlNaCl，ivgtt，qd4.25抑酸護(hù)胃胰酶腸溶膠囊200ml，ivgtt，qd5.8-5.14助消化鋁鎂加混懸液100ml，ivgtt4.27-5.14保護(hù)胃黏膜莫沙必利片20mg，po，qd4.25-5.14促胃動(dòng)力復(fù)方阿嗪米特20mg，po，tid5.3-5.14助消化二、用藥分析冠心病，缺血性心肌病

7、：ABCDE原則l 改善心肌缺血： 參芎葡萄糖 單硝酸異山梨酯 l 穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀l 參芎葡萄糖注射液：中藥注射劑，擴(kuò)張微血管，改善微循環(huán)，用于改善心肌缺血，適應(yīng)癥明確，用法用量合理，l 溶媒選擇：說明書用5%葡萄糖配制，病例中用生理鹽水，具體有沒有影響，沒有找到更多證據(jù)l 其他中藥類制劑：l 臨床代表藥物 活血類：參芎葡萄糖；丹紅；血栓通；紅花黃色素；阿魏酸鈉；銀杏葉提取物等 補(bǔ)益類：參麥；參附；黃芪等l臨床應(yīng)用中存在的問題 成分復(fù)雜：98%的純度，剩下2%說不清，影響 臨床療效 不良反應(yīng)報(bào)道越來越多：魚腥草事件；川芎嗪引起患者竇性心動(dòng)過速，血壓無法測(cè)得 80%為過敏反應(yīng)，其次為胃腸道

8、副作用，最為嚴(yán)重的就是直接對(duì)臟器的損害單硝酸異山梨酯氯化鈉注射液臨床作用: u改善心肌缺血;u降低肺動(dòng)脈高壓，減輕肺淤血；u治療心衰；綜上，患者有明確的心肌缺血癥狀，適應(yīng)證明確，用法用量合理u禁忌：肥厚梗阻性心肌病及青光眼，腦外傷出血等。u不良反應(yīng)：頭痛u如何改善（1）初始劑量減半；（2）鼓勵(lì)患者堅(jiān)持使用；（3)控制滴速硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議急性冠狀動(dòng)脈綜合征慢性穩(wěn)定性心絞痛無癥狀性心肌缺血 I類推薦心力衰竭 急性心力衰竭慢性心力衰竭硝酸酯的耐藥性 u指連續(xù)使用硝酸酯后血液動(dòng)力學(xué)和抗缺血效應(yīng)的迅速減弱乃至消失的現(xiàn)象，可分為： 假性耐藥（pseudotolerance） 真性耐藥，亦稱血

9、管性耐藥（vascular tolerance） 交叉性耐藥（cross-tolerance硝酸酯類藥物產(chǎn)生耐藥性 避免大劑量給藥和無間歇使用避免大劑量給藥和無間歇使用如：如：小劑量、間斷使用靜脈滴注硝酸甘油及硝酸異山梨酯，小劑量、間斷使用靜脈滴注硝酸甘油及硝酸異山梨酯，每天提供每天提供8-128-12小時(shí)的無藥期小時(shí)的無藥期 口服偏心給藥：口服偏心給藥：保證保證8-128-12小時(shí)的無硝酸酯濃度期或低硝酸酯濃度期小時(shí)的無硝酸酯濃度期或低硝酸酯濃度期 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥巰基供體類藥物、巰基供體類藥物、 - -受體阻滯劑、他汀、受體阻滯劑、他汀、ACEIACEI或或ARBARB以以及肼苯噠嗪及肼苯

10、噠嗪 *AM：上午，PM：下午u阿托伐他汀鈣-臨床多面手：降脂，穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊，抗血小板，改善內(nèi)皮功能，抗炎，抗氧化等u患者有明確的動(dòng)脈硬化斑塊的形成，用藥指征明確，用法用量合理調(diào)血脂藥調(diào)血脂藥-阿托伐他汀在同類藥中的優(yōu)勢(shì)u最常見的不良反應(yīng)是最常見的不良反應(yīng)是轉(zhuǎn)氨酶的異常轉(zhuǎn)氨酶的異常，但有證據(jù)顯示已有肝，但有證據(jù)顯示已有肝臟疾患的人群，他汀治療并未增加肝損傷風(fēng)險(xiǎn)，從他汀治臟疾患的人群，他汀治療并未增加肝損傷風(fēng)險(xiǎn)，從他汀治療中獲益，同時(shí)未增加不良事件風(fēng)險(xiǎn)。療中獲益，同時(shí)未增加不良事件風(fēng)險(xiǎn)。u肌?。杭〔。杭∶覆⒉簧仙?，表現(xiàn)為肌痛，乏力。還有一些橫紋肌酶并不上升，表現(xiàn)為肌痛，乏力。還有一些橫紋肌的溶

11、解：肌的溶解：肌酶升高大于肌酶升高大于1010倍以上，伴有肌酐升高倍以上，伴有肌酐升高。 隨著他汀類藥物的廣泛使用，其可能產(chǎn)生的種種弊端也漸漸浮出水面。（1）降低膽固醇的同時(shí)，也會(huì)使Co-Q10水平下降，會(huì)造成病人體內(nèi)輔酶Q10不足 。對(duì)于慢性心衰患者使用他汀類藥物的利弊之爭(zhēng)，仍然需要進(jìn)行確定性試驗(yàn)來進(jìn)一步闡明 （2）導(dǎo)致神經(jīng)元出現(xiàn)“聯(lián)珠”效應(yīng)-藥物在神經(jīng)突內(nèi)造成結(jié)節(jié)形成,像一根繩子上系了一顆珠子一樣 -服用他汀類藥物可能會(huì)引起認(rèn)知障礙 2012藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)指出：他汀類藥物可能引起血糖異常，表現(xiàn)為空腹血糖及糖化血紅蛋白水平升高，新發(fā)糖尿病，糖尿病血糖控制惡化等，上述不良反應(yīng)多發(fā)生于用藥

12、的1-3個(gè)月內(nèi)。但也有分析顯示，他汀類藥物治療的心血管益處大于發(fā)生糖尿病的風(fēng) 險(xiǎn)。 鹽酸曲美他嗪：曲美他嗪（萬爽力）作用機(jī)理曲美他嗪（萬爽力）作用機(jī)理 通過抑制通過抑制3-酮酰輔酶酮酰輔酶A硫解酶（硫解酶（3KAT）活性）活性，部分抑制游離脂肪酸氧，部分抑制游離脂肪酸氧 化化, 促進(jìn)葡萄糖氧化促進(jìn)葡萄糖氧化, 利用有限的氧產(chǎn)生更多利用有限的氧產(chǎn)生更多ATP, 優(yōu)化心肌能量代謝優(yōu)化心肌能量代謝曲美他嗪與心衰曲美他嗪與心衰正性肌力藥物正性肌力藥物受體阻滯劑受體阻滯劑/RAS抑制劑抑制劑代謝治療代謝治療衰竭的心臟衰竭的心臟是否有必要進(jìn)行抗血小板治療？l 大量臨床多中心研究證實(shí)，冠心病預(yù)防應(yīng)用抗血小板

13、治療可顯著降低心梗，腦卒中等心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)l 對(duì)深靜脈血栓(DVT)形成的高?；颊撸诜⑺酒チ植粌H可以顯著降低DVT風(fēng)險(xiǎn)，還可使肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)降低25%-43%20132013年抗血小板治療中國專家共識(shí)摘錄年抗血小板治療中國專家共識(shí)摘錄冠心病的抗血小板治療冠心病的抗血小板治療慢性穩(wěn)定型心絞痛：建議阿司匹林慢性穩(wěn)定型心絞痛：建議阿司匹林75-150mg75-150mg的劑量范圍長期使用。有禁的劑量范圍長期使用。有禁忌氯吡格雷替代。阿司匹林忌氯吡格雷替代。阿司匹林100mg100mg抑制血小板聚集作用最明顯，抑制血小板聚集作用最明顯，冠心病特殊人群的抗血小板治療冠心病特殊人群的抗血小板治療年齡

14、大于年齡大于75Y 75Y 的高齡患者：雙聯(lián)；消化道出血風(fēng)險(xiǎn)加的高齡患者：雙聯(lián)；消化道出血風(fēng)險(xiǎn)加PPIsPPIs；新型藥物評(píng)；新型藥物評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)估出血風(fēng)險(xiǎn)心力衰竭心力衰竭 伴明確動(dòng)脈硬化疾病，伴明確動(dòng)脈硬化疾病， 不合并不合并ACSACS， 擴(kuò)張型心肌擴(kuò)張型心肌病病結(jié)論： 根據(jù)指南及相關(guān)研究，結(jié)合患者自身情況：1.患者有明確的冠心病史；2.患者頸動(dòng)脈有粥樣斑塊形成；3.患者有高齡，吸煙史，肺動(dòng)脈高壓，房顫等高危因素。建議長期抗血小板治療：小劑量拜阿司匹林+波立維雙聯(lián)抗血小板治療。冠心病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)冠心病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)u 臨床癥狀的改善：心累是否有改善臨床癥狀的改善：心累是否有改善u 每天監(jiān)

15、測(cè)血壓：硝酸酯類收縮壓每天監(jiān)測(cè)血壓：硝酸酯類收縮壓90mmhg 90mmhg u 2 2周左右監(jiān)測(cè)肝功能（他汀類）升高大于周左右監(jiān)測(cè)肝功能（他汀類）升高大于3 3倍時(shí)需停藥，血小板及凝血倍時(shí)需停藥，血小板及凝血功能功能u 定期檢監(jiān)測(cè)血脂，定期檢監(jiān)測(cè)血脂， LDL-cLDL-c控制在控制在2.6mmol/L2.6mmol/L以下以下u 是否有頭痛，惡心嘔吐腹脹等消化道不適是否有頭痛，惡心嘔吐腹脹等消化道不適u 是否有肌無力癥狀是否有肌無力癥狀u 若服用阿司匹林要注意是否有胃腸道出血若服用阿司匹林要注意是否有胃腸道出血u 對(duì)存在危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行教育：戒煙限酒，控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)對(duì)存在危險(xiǎn)因素的患

16、者進(jìn)行教育：戒煙限酒，控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)1 3激素：加快患者恢復(fù) , 改善肺功能（FEV1）及低氧血癥， 降低復(fù)發(fā)，縮短住院率.抗生素的使用-根據(jù)病情決定是否選用2支氣管舒張劑吸入短效2激動(dòng)劑及短效抗膽堿藥茶堿類-二線用藥抗膽堿能藥SAMALAMA2受體激動(dòng)劑SABALABA聯(lián)合：SABA+抗膽堿藥LABA+ICS糖皮質(zhì)激素(吸入用與全身用)磷酸二酯酶-4抑制劑茶堿AECOPD主要治療用藥：短效支氣管擴(kuò)張劑u單用SABA或聯(lián)用SAMA是臨床上常用治療方法（C類證據(jù)u無臨床研究評(píng)價(jià)單用LABA或聯(lián)用ICS在AECOPD中的作用u靜脈使用茶堿為二線用藥，只用于短效支氣管擴(kuò)張劑療效不佳的患者（B類證

17、據(jù). 4 6h肌肉震顫、心動(dòng)過速肌肉震顫、心動(dòng)過速氣霧劑、片劑氣霧劑、片劑福莫特羅 沙美特羅規(guī)律使用，藥效不會(huì)減低3 5min12h4.5 9g, bid干粉劑異丙托溴銨A級(jí)患者及緩解用藥10min，3090min達(dá)高峰0.5mg，每天34次口干、口苦、口中金屬味，青光眼發(fā)作（少見）氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑68h 噻托溴銨治療基礎(chǔ)用藥24h18g，qd15-30minEur Respir J, 002;19(2):209-16. Chest 2005;127(3):809-17. Lancet 1999;354:456-60. Eur Respir J 2007;29:660-7.吸入糖皮質(zhì)

18、激素（吸入糖皮質(zhì)激素（ICSICS）l1 1、FEV150FEV10.5ug/kg.min)擴(kuò)張外周血管逐漸增加。用法用量 適量NS或GS稀釋，25-75ug/kg負(fù)荷量靜注10分鐘后,0.375-0.75ug/kg/min維持靜滴，后根據(jù)臨床效應(yīng)調(diào)整劑量。 每日給藥總量不得超過1.13mg/kg。可用310天.或者直至心衰急性癥狀和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯改善為止。 注意心電監(jiān)護(hù)，防止中毒的發(fā)生 呋塞米-速尿，具有很強(qiáng)的利尿作用，可以迅速控制心衰癥狀，利尿效果與計(jì)量呈正相關(guān)。與醛固酮拮抗劑合用可避免低鉀血癥的出現(xiàn)，肺心病、心衰 對(duì)于肺心病 心衰患者，過度利尿會(huì)使痰液粘稠，不易咳出，一般以小劑量，聯(lián)

19、合交替的應(yīng)用原則，一旦癥狀改善，立即停藥 利尿劑的用量根據(jù)體重變化進(jìn)行調(diào)整，心衰患者應(yīng)每天測(cè)體重，記24h尿量用法用量（腹水時(shí)） 速尿初始40mg/d,2-3天加量一次，每次40mg，最大劑量160mg/d 螺內(nèi)酯始100mg/d,7天加量一次，每次100mg，最大劑量400mg/d 兩者合用的比例多為160:400 臨床上心衰利尿多根據(jù)心衰癥狀及尿量隨時(shí)酌情調(diào)整，直至最大劑量，無規(guī)律性泮托拉唑泮托拉唑：抑酸護(hù)胃，但本病例中僅用了一次，什么原因？：抑酸護(hù)胃，但本病例中僅用了一次，什么原因？莫沙必利：莫沙必利：促胃動(dòng)力，心衰可引起消化道淤血促胃動(dòng)力，心衰可引起消化道淤血胰酶腸溶膠囊、阿嗪米特胰酶腸溶膠囊、阿嗪米特：助消化：助消化鋁鎂加混懸液：鋁鎂加混懸液：保護(hù)胃黏膜，影響藥物吸收保護(hù)胃黏膜，影響藥物吸收總體而言，用藥種類偏復(fù)雜，有點(diǎn)廣撒網(wǎng)的意思，不太合理總體而言，用藥種類偏復(fù)雜，有點(diǎn)廣撒網(wǎng)的意思，不太合理心衰患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)u 臨床癥狀改善：心累氣緊是否好轉(zhuǎn)，肺部啰音有無減少，心率控制如何？u 服用ACEI是否有咳嗽加重？1-2周后監(jiān)測(cè)血壓、電解質(zhì)、BNP、腎功，肌酐增高30%-50%為異常反應(yīng),應(yīng)減量或停用.u 地