心腦血管病院前急救技術(shù)方案

1、急性心腦血管病院前急救處理北京急救中心 李斗 急性心腦血管病發(fā)病后能否及時快速的識別、診斷和處理，是影響救治效果和患者預(yù)后的關(guān)鍵。 對心肌梗死，早期救治可以最大程度地降低心肌壞死數(shù)量、從而保存左室功能、預(yù)防致命性并發(fā)癥及嚴(yán)重心血管事件，改善預(yù)后。 對腦卒中，救治的關(guān)鍵在于病程最初幾小時；缺血性卒中占60-80%，溶栓治療時間窗窄。時間就是心肌、時間就是大腦3 診療延誤發(fā)生在3個環(huán)節(jié)：癥狀發(fā)作到病人識別、院前急救期間、醫(yī)院診療期間 教育大眾認(rèn)識心腦血管病的癥狀體征、及早就醫(yī)的重要性，早期呼叫120。 研究證實院前急救系統(tǒng)可以使患者更早得到治療、增加再灌注治療的比例。 對急救系統(tǒng)，從調(diào)度員到急救人

2、員如何反應(yīng)和處置對患者預(yù)后至關(guān)重要。應(yīng)及早識別潛在的患者，快速反應(yīng)、正確評估、規(guī)范處置、合理轉(zhuǎn)運啟動急救系統(tǒng)4 根據(jù)患方呼救信息和癥狀描述，急救調(diào)度應(yīng)快速識別潛在的心腦血管病患者 就近派出符合心腦血管病急救要求的救護車l醫(yī)師有資質(zhì)，接受過心腦血管急癥規(guī)范處置的培訓(xùn)l急救裝備符合救護車配置標(biāo)準(zhǔn)，充足完好醫(yī)療裝備：應(yīng)有心電圖、心電監(jiān)護儀、除顫儀、復(fù)蘇器材、氧氣、藥品通訊裝備： GPS定位、車載信息傳輸系統(tǒng)、無線集群對講機、車載電話、手機 電話指導(dǎo)自救：指導(dǎo)患者或呼救者在急救人員到達前實施自救合理派車5一、診斷 高危人群：危險因素 癥狀：典型/不典型 心電圖：l對所有ACS癥狀患者常規(guī)做ECGl在急

3、救到達10分鐘內(nèi)完成：檢查時間標(biāo)注于ECG上lST段抬高心肌梗死（STEMI）： ST段抬高（連續(xù)2個或以上相鄰胸導(dǎo)或肢導(dǎo)抬高0.1mV，V2 V3導(dǎo)聯(lián)抬高0.2mV），或新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯 心肌損傷標(biāo)志物：首選肌鈣蛋白，院前46h內(nèi)敏感性低院前救治：STEMI6二、救治臥床休息，停止任何主動活動監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測吸氧，維持血氧飽和度94%建立靜脈通道阿司匹林：l只要無禁忌癥（過敏史、最近胃腸道出血），均應(yīng)立即給予非腸溶性阿司匹林300mg 嚼服 以加快吸收，是安全的l盡早使用可降低病死率、反復(fù)缺血事件、溶栓后冠脈再阻塞如可能加服氯吡格雷300mg院前救治：STEMI7 硝

4、酸甘油l作用：擴張冠脈（尤其斑塊破裂區(qū)）、外周動脈 靜脈，降低心臟負(fù)荷。l應(yīng)用：舌下含服 每次0.5mg，可連用3次，每次間隔35分鐘，直至疼痛緩解或出現(xiàn)低血壓；靜脈滴注（適用胸痛、高血壓、肺水腫）l禁忌癥：低血壓（SBP90mmHg或比基礎(chǔ)血壓下降30mmHg）、嚴(yán)重心動過緩（50次分）、非心衰性心動過速（100次分）、右心室梗死。下壁梗死慎用，需做右心ECG評估有無右室梗死，因右室梗死患者需有充足的右心前負(fù)荷。院前救治：STEMI8 及時處理各種合并癥l心源性休克l心力衰竭l心律失常l心臟驟停半數(shù)死亡的AMI 患者死于到達醫(yī)院之前，大多由室顫/無脈搏室速所致，應(yīng)隨時準(zhǔn)備好除顫、給予高質(zhì)量的

5、CPR 院前救治：STEMI 院前溶栓l據(jù)AHA指南，當(dāng)溶栓作為再灌注策略時，多項前瞻性研究證實對STEMI患者院前給予溶栓治療，可以縮短開始溶栓的時間并降低死亡率。國外Meta分析顯示，不管急救人員的培訓(xùn)程度和經(jīng)驗水平如何，院前溶栓可以降低病死率且改善預(yù)后。因此指南推薦建立院前溶栓機制。l在具備條件的情況下考慮開展：急救系統(tǒng)組織嚴(yán)密、有溶栓清單預(yù)案、急救醫(yī)師具備資質(zhì)（經(jīng)過培訓(xùn)、有STEMI救治及高級生命支持經(jīng)驗）、與接收醫(yī)院緊密協(xié)作、有遠程醫(yī)學(xué)指導(dǎo)、質(zhì)控體系院前救治：STEMI評估氣道、呼吸、循環(huán)（ABC），維持生命體征穩(wěn)定，保持氣道通暢神經(jīng)功能評估：到達10分鐘內(nèi)完成監(jiān)測心電、血壓、血氧飽

6、和度、做心電圖吸氧，維持血氧飽和度94%卒中后可出現(xiàn)缺氧，原因：l口咽部運動功能受損導(dǎo)致的氣道阻塞l通氣不足l誤吸、肺不張院前救治：腦卒中11 測血糖，糾正低血糖（60mg/dl(3.33mmol/L)） 建立靜脈通道，給予生理鹽水l無低血糖者不使用含糖液體，因可加重腦組織損傷 了解病史，確定發(fā)病時間：患者最后看起來正常的時間 不推薦院前對高血壓進行干預(yù)，益處未得證實l對缺血性卒中，適度的血壓升高可以增加缺血區(qū)域的腦灌注，過度降壓可能加重腦缺血性損傷l卒中急性期血壓控制的最佳區(qū)間目前仍未明確l缺血性卒中需要降壓治療的情況：BP220/120mmHg、伴有心肌缺血、主動脈夾層、心功能衰竭院前救治

7、：腦卒中12院前卒中評估工具l簡便快捷，已獲認(rèn)可 辛辛那提院前卒中評分（CPSS）院前救治：腦卒中評估項目正 常異 常面部（示齒或微笑）面部（示齒或微笑）兩側(cè)面部運動對稱兩側(cè)面部運動對稱一側(cè)口角歪斜或下垂一側(cè)口角歪斜或下垂上肢（閉目雙上肢平伸上肢（閉目雙上肢平伸10s） 兩上肢運動一致或無下垂兩上肢運動一致或無下垂一側(cè)上肢無力或下垂一側(cè)上肢無力或下垂言言 語語用詞正確，發(fā)音清晰用詞正確，發(fā)音清晰用詞錯誤，發(fā)音含糊用詞錯誤，發(fā)音含糊或言語不能或言語不能 任何一項異常強烈提示卒中任何一項異常強烈提示卒中13 洛杉磯院前卒中篩檢表（LAPSS） 1. 病人姓名： 2. 病史提供者： 病人 家屬 其他

8、 3. 病人處于基線水平（或無局灶體征及意識障礙）的最后時間： 篩檢標(biāo)準(zhǔn)： 4. 年齡大于45 歲 是 不詳 否 5. 無癲癇發(fā)作史 是 不詳 否 6. 癥狀持續(xù)時間小于 24小時 是 不詳 否 7. 病人無臥床或乘輪椅限制 是 不詳 否 8. 血糖在60400mg/dl之間 是 否 9. 查體：觀察明確的不對稱體征 正常 右側(cè) 左側(cè) 面部表情（示齒） 低垂 低垂 握拳 力弱 力弱 不能 不能 上肢力量 搖擺 搖擺 墜落 墜落 據(jù)上述檢查，病人僅有單側(cè)（而非雙側(cè)）力弱： 是 否 10. 項目4.5.6.7.8.9 全部為是或不詳，則符合LAPSS篩檢標(biāo)準(zhǔn)：是 否 11. 如果符合LAPSS中風(fēng)

9、標(biāo)準(zhǔn)，立即電話通知接診醫(yī)院，否則繼續(xù)選擇適當(dāng)?shù)闹委焻f(xié)議 （注意：即便未符合LAPSS標(biāo)準(zhǔn)者仍有可能是中風(fēng)患者）院前救治：腦卒中14原則：就近、就能力、兼顧患者意愿（獲知情同意）對STEMI患者，優(yōu)先轉(zhuǎn)運至最近的、有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院l告知患者及家屬可能的早期再灌注治療方式l如無法在規(guī)定的時間內(nèi)轉(zhuǎn)運至PCI醫(yī)院，應(yīng)將患者送至最近的能進行溶栓治療的醫(yī)院。l地區(qū)間醫(yī)療資源差異大，結(jié)合實際情況制定本地區(qū)合理轉(zhuǎn)運策略l轉(zhuǎn)運患者到急診科；如條件允許，將患者直接送至導(dǎo)管室對卒中患者，優(yōu)先轉(zhuǎn)運至最近的、有急診靜脈溶栓資質(zhì)醫(yī)院轉(zhuǎn) 運15院前信息遠程傳輸l通過微信專用平臺、車載數(shù)據(jù)傳輸系統(tǒng)、彩信等多種形式傳輸E

10、CG、卒中評分等院前信息至目標(biāo)醫(yī)院l可以縮短再灌注治療時間：更快啟動人員設(shè)備，做好前期準(zhǔn)備通知預(yù)警：l轉(zhuǎn)運前電話通知目標(biāo)醫(yī)院做好接診準(zhǔn)備，告知患者信息（基本信息、發(fā)病時間、ECG改變或卒中評估結(jié)果） 、預(yù)計到達時間，并確認(rèn)接收l急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院建立專線電話，并在院前急救調(diào)度指揮系統(tǒng)備案，保證24h呼叫暢通，并有專人負(fù)責(zé)接聽、記錄院前院內(nèi)銜接16 患者交接：l包括患者病情、診療情況、院前ECG、院前卒中評分l填寫雙聯(lián)患者交接單（一聯(lián)提交接收醫(yī)院，一聯(lián)粘貼于院前急救病案），接診醫(yī)護簽字確認(rèn)院前院內(nèi)銜接17目的l規(guī)范急救流程，加強環(huán)節(jié)質(zhì)控，提升急救效率與質(zhì)量，縮短再灌注治療時間，改善預(yù)后評估指標(biāo)（通用）

11、l患者呼叫至急救系統(tǒng)接聽電話的時間；l急救系統(tǒng)接聽呼叫電話至派出救護車輛的時間；l救護車組收到出車指令至出發(fā)的時間；l患者呼叫至救護車到達的時間（前3+行駛）；l患者呼叫至救護車送達目標(biāo)醫(yī)院的時間質(zhì)控評估與考核努力縮短院前 急救反應(yīng)時間受交通、醫(yī)療資源可及性影響 STEMI評估指標(biāo)l院前心電圖完成的比例，10分鐘內(nèi)完成心電圖的比例；l傳送心電圖等信息資料到目標(biāo)醫(yī)院的比例；l送至可行急診PCI治療醫(yī)院的比例 腦卒中評估指標(biāo)l院前卒中評分、最后看起來正常時間記錄完成的比例，10分鐘內(nèi)完成比例；l送至可行急診靜脈溶栓治療醫(yī)院的比例質(zhì)控評估與考核19院前急救STEMI微信平臺介紹院前心電圖傳輸對AMI病人D2B時間的影響：薈萃分析21 心電圖傳輸提高急救效率，減少STEMI患者D2B時間 規(guī)范急救流程 微信：普及率最高（7億用戶），服務(wù)穩(wěn)定，投入最少時間就是心肌，時間就是生命22基本功能Text心電圖遠程傳輸GPS定位，推薦就近的有資質(zhì)的接收醫(yī)院院前急救時間點記錄PCI醫(yī)院地圖及查詢TextTextText打開微信掃描二維碼 關(guān) 注 同意獲取地理位置手機拍攝心電圖26傳輸