臨床用血管理制度及流程

1、臨床用血管理制度及流程1、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范有關(guān)規(guī)定，提倡科學(xué)、合理用血，杜絕浪費(fèi)、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。2、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)、臨床用血的計(jì)劃申報、儲存血液、對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。3、臨床用血前，應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的檢驗(yàn)，由醫(yī)患雙方共同簽署用血志愿書或輸血治療同意書并存入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，經(jīng)醫(yī)務(wù)科或者總值班同意、備案，并記入

2、病歷。4、臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時向輸血科申請、但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。5、術(shù)前自身儲血由輸血科負(fù)責(zé)采血和儲血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。親友互助獻(xiàn)血應(yīng)在輸血科填寫登記表，到血站進(jìn)行無償獻(xiàn)血。嚴(yán)禁自采供血或者自行通過其他途徑取得血源。6、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。輸血時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行處理并填寫輸血不良反應(yīng)回報單。7、臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存

3、和處理。8、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運(yùn)輸?shù)葍?yōu)點(diǎn)，應(yīng)積極推廣，成分輸血率應(yīng)高于90%o輸血質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)（PDCA）一、策劃1 .實(shí)施背景2012年8月1日起正式實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法，為提高我院醫(yī)務(wù)人員對臨床用血安全管理知識的認(rèn)識，培養(yǎng)科學(xué)合理用血的理念，醫(yī)務(wù)科對既往臨床用血管理及實(shí)施中存在問題進(jìn)行了梳理，發(fā)現(xiàn)存在的困難與不足。2 .臨床用血中存在的問題輸血質(zhì)量管理中各部門職責(zé)范圍不夠明確，輸血風(fēng)險控制不到位。臨床用血管理委員會不能真正履行其職責(zé)，沒有很好地行使監(jiān)督管理職能。由于缺乏強(qiáng)有力的監(jiān)管機(jī)制，臨床輸血工作不夠規(guī)范，對臨床科室的輸血管理督導(dǎo)不到位。

4、實(shí)際工作中，少部分臨床醫(yī)生對輸血風(fēng)險認(rèn)識不足，沒有嚴(yán)格把握輸血指征和正確選擇血液成分，由現(xiàn)了輸“保險血”、“營養(yǎng)血”和“人情血”等不恰當(dāng)?shù)妮斞F(xiàn)象；輸血管理人員的素質(zhì)不高。臨床輸血質(zhì)量管理人員中合格的高層次技術(shù)人才相對短缺。醫(yī)院未設(shè)立專職管理人員，管理人員素質(zhì)偏低，管理職責(zé)往往難以落實(shí)，臨床輸血技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施以及科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行等均難以較好開展。相關(guān)硬件設(shè)施不足，業(yè)務(wù)用房面積不足，達(dá)不到四川省輸血科(血庫)基本標(biāo)準(zhǔn)。儀器設(shè)備配置有所欠缺，未獨(dú)立設(shè)置輸血科，輸血科建設(shè)和發(fā)展緩慢，與衛(wèi)生部要求難相適應(yīng)。臨床用血管理不嚴(yán)，操作不規(guī)范。表現(xiàn)為醫(yī)師用血權(quán)限把握不嚴(yán)，臨床用血不規(guī)范，成分輸血存

5、在誤區(qū)，臨床用血計(jì)劃不落實(shí)，臨床醫(yī)生輸血適應(yīng)癥把握不嚴(yán)，人情輸血、安慰輸血時有發(fā)生。輸血前檢查不規(guī)范，輸血記錄單記載不全，無輸血管理信息系統(tǒng)等。臨床科室對用血情況未進(jìn)行考評分析，臨床醫(yī)師對輸血知識更新較慢，對合理用血、輸血嚴(yán)重危害知識掌握較少。3.確定方針和目標(biāo)并制定計(jì)劃調(diào)整臨床用血質(zhì)量管理二級組織：醫(yī)院成立由分管院長、醫(yī)務(wù)科長、血庫主任、臨床各科科主任及相關(guān)臨床科室主任或?qū)＜医M成的臨床用血管理委員會；輸血科成立輸血質(zhì)量管理小組。制定各級組織的計(jì)劃目標(biāo)、工作職責(zé)和活動細(xì)則。制定并實(shí)施輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案。(1)落實(shí)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范。(2)

6、輸血科為臨床提供24小時配血、供血服務(wù)，滿足臨床需要，不得非法自采、自供血。(3)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)患者病情和血液中心血液制品種類提由合理用血方案，開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血。(4)建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。(5)落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對制度，并做好室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)評。完善輸血不良反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告制度。(6)簽署“輸血治療同意書”，告知輸血的目的及風(fēng)險，取得患方的知情同意。(7)建立手術(shù)用血前評估及用血后療效評估、記錄制度。二、組織實(shí)施計(jì)劃和目標(biāo)1

7、 .醫(yī)院用血管理委員會每季度召開例會，分析總結(jié)本季度全院臨床用血情況，指導(dǎo)和監(jiān)督臨床科室科學(xué)合理用血，部署下一步管理工作。2 .依據(jù)輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案并按照醫(yī)院制定的輸血質(zhì)量檢查考核辦法，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)每月對各臨床科室用血情況進(jìn)行檢查考核，結(jié)果納入病歷質(zhì)量考核。附件：醫(yī)務(wù)科對輸血臨床科室的督導(dǎo)情況。3 .在醫(yī)院用血管理委員會的直接領(lǐng)導(dǎo)下，輸血科輸血質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)輸血安全的預(yù)防及監(jiān)控，收集、分析臨床信思，促進(jìn)科學(xué)合理用血。定期檢查與隨機(jī)抽查相結(jié)合，質(zhì)量檢查每月至少進(jìn)行一次，主要檢查各種記錄的完整性和有效性，分析存在的問題，提由整改措施。4 .建立輸血管理信息系統(tǒng)。5 .每年至少兩次對臨床醫(yī)

8、師輸血知識的教育與培訓(xùn)。三、檢查執(zhí)行情況針對上一個階段提由的整改措施，認(rèn)真檢查落實(shí)情況。1 .用血委員會指定醫(yī)務(wù)科牽頭對運(yùn)行病歷抽查、歸檔病歷專項(xiàng)檢查。2 .輸血科對輸血申請單、輸血醫(yī)囑權(quán)限、輸血合理性、輸血不良反應(yīng)、血袋回收等進(jìn)行檢查。3 .護(hù)理部對標(biāo)本采集、運(yùn)送全過程及取血流程進(jìn)行監(jiān)管、檢查。四、分析、總結(jié)、處理（一）取得的成效1.2011年至2014年，醫(yī)院根據(jù)臨床輸血工作需要對“臨床用血委員會”進(jìn)行了三次人員調(diào)整，人員構(gòu)架對臨床用血環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)管和指導(dǎo)作用更有針對性，在臨床用血委員會指導(dǎo)下更新并完善了輸血制度，制定了急診用血及搶救用血流程。4 .建立了輸血前評估及輸血后評價質(zhì)量監(jiān)控表并

9、納入病歷管理，定期分析評價了用血趨勢，對不合理輸血及各科用血情況進(jìn)行院內(nèi)公示。5 .對輸血不良反應(yīng)納入了不良事件上報管理，輸血科與臨床科室共同對輸血不良反應(yīng)進(jìn)行鑒別，由輸血科進(jìn)行追蹤反饋。6 .臨床醫(yī)師對合理用血指征掌握更加嚴(yán)格，合理用血率達(dá)到100%o輸血無效的監(jiān)管及采取措施已在輸血后評價中得到體現(xiàn)。7 .建立了輸血管理軟件并對漏洞修復(fù)，功能優(yōu)化；儲血冰箱更換；冰箱溫度不間斷無線網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測；全自動血型鑒定儀投入使用；輸血科改建。8 .輸血申請單由手工開單改為電子申請，提高了準(zhǔn)確性，規(guī)范了填寫內(nèi)容。9 .血液采集流程、配血完成后至護(hù)士領(lǐng)取時的血液保存、血液輸注完成時限得到規(guī)范了。10 在醫(yī)院用血管理委員會指導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)科牽頭對臨床用血定期檢查，不足或缺陷公示在院內(nèi)，引起了臨床重視。通過PDCA管理，臨床科室輸血質(zhì)量得到較明顯提高。（二）存在