門診病歷與處方書寫規(guī)范

1、張霞光張霞光項城市職工醫(yī)院項城市職工醫(yī)院一、門（急）診病歷書寫基本要求一、門（急）診病歷書寫基本要求 封面內容及格式封面內容及格式醫(yī)醫(yī) 療療 機機 構構 名名 療療 門門 診診 病病 歷歷 妥善保存妥善保存 就診必備就診必備 姓名姓名 性別性別 年齡年齡 工作單位或住址工作單位或住址 編號編號NO.*“就診須知就診須知”內容說明內容說明 *就診須知就診須知內容中內容中強調了實名強調了實名就診、病歷保管、特殊檢查（治療）就診、病歷保管、特殊檢查（治療）或者門（急）診手術簽字手續(xù)及患者或者門（急）診手術簽字手續(xù)及患者權利等。權利等。 就就 診診 須須 知知尊敬的患者：尊敬的患者： 熱誠歡迎您來我院

2、就診，為使您順利安全就診，請熱誠歡迎您來我院就診，為使您順利安全就診，請認真閱讀以下須知：認真閱讀以下須知： *凡來我院就診人員須持有凡來我院就診人員須持有本院門診病歷，實名就診本院門診病歷，實名就診，不能相互借用及串用，若由此導致不良后果，由患者自，不能相互借用及串用，若由此導致不良后果，由患者自行承擔責任。行承擔責任。 *務必妥善保管門（急）診病歷，切勿涂改、刮擦、務必妥善保管門（急）診病歷，切勿涂改、刮擦、撕頁、損毀，撕頁、損毀，門診病歷是您就診、處理醫(yī)療相關問題的重門診病歷是您就診、處理醫(yī)療相關問題的重要依據。要依據。 *按時間順序粘貼您所接受的檢查報告單以便妥善保按時間順序粘貼您所接

3、受的檢查報告單以便妥善保存，切勿涂改、損毀、遺失。存，切勿涂改、損毀、遺失。 *就診過程中請妥善保管您的錢物，防止丟失。就診過程中請妥善保管您的錢物，防止丟失。 *您就診時，您就診時，有權決定是否接受有權決定是否接受醫(yī)師推薦或要求的特醫(yī)師推薦或要求的特殊檢查（治療）項目。如接受特殊檢查（治療）或門殊檢查（治療）項目。如接受特殊檢查（治療）或門（急）診手術，請您在知情同意書上親自簽字或指定代（急）診手術，請您在知情同意書上親自簽字或指定代理人簽字，由指定代理人簽字的，請在門（急）診病歷理人簽字，由指定代理人簽字的，請在門（急）診病歷相應位置書面注明所指定的代理人并授權委托；如拒絕相應位置書面注明

4、所指定的代理人并授權委托；如拒絕醫(yī)師推薦的項目，請您在病歷及知情同意書中表明拒絕醫(yī)師推薦的項目，請您在病歷及知情同意書中表明拒絕意見并簽名。意見并簽名。 *在我院就診過程中，對醫(yī)師采取的檢查、治療意見在我院就診過程中，對醫(yī)師采取的檢查、治療意見，如有疑問，請馬上與醫(yī)師聯(lián)系。，如有疑問，請馬上與醫(yī)師聯(lián)系。在本院取藥后，應注在本院取藥后，應注意藥物的使用方法，如有疑問，請及時向藥劑師或醫(yī)師意藥物的使用方法，如有疑問，請及時向藥劑師或醫(yī)師咨詢。咨詢。 *請您遵照醫(yī)囑治療。請您遵照醫(yī)囑治療。病情如有變化，應及時來我院病情如有變化，應及時來我院就診。就診。 醫(yī)醫(yī) 療療 機機 構構 名名 稱稱 門門 (急

5、急) 診診 病病 歷歷 姓名姓名 性別性別 出生年月出生年月 民民 族族 婚婚 否否 工作單位（住址）：工作單位（住址）： 職業(yè)：職業(yè)： 藥物過敏史：藥物過敏史： 科別：科別： 門（急）診時間：門（急）診時間： 年年 月月 日日 時時 分（急診）分（急診） 主訴：主訴： 現(xiàn)病史（發(fā)病時間、主要癥狀、伴發(fā)癥狀、診治經過等）：現(xiàn)病史（發(fā)病時間、主要癥狀、伴發(fā)癥狀、診治經過等）： 既往史既往史 ： 體檢（陽性體征及必要的陰性體征）：體檢（陽性體征及必要的陰性體征）： 輔助檢查結果：輔助檢查結果： 初步診斷：初步診斷： 治療意見：治療意見： 醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名: 共共頁頁 第第1頁頁首頁內容說明首頁內容

6、說明 * *為了便于病歷書寫，根據為了便于病歷書寫，根據病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范制制定首頁格式。新病歷首次就診時，由患者或者其近親屬填定首頁格式。新病歷首次就診時，由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況。寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，應增補于藥物過敏史一欄，診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，應增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名?；颊叩谝淮蝸碓壕驮\時，應在新病歷且注明時間并簽名?；颊叩谝淮蝸碓壕驮\時，應在新病歷首頁書寫診療記錄。首頁書寫診療記錄。現(xiàn)病史中診治經過涉及其它醫(yī)療機構現(xiàn)病史中診治經過涉及其它醫(yī)療機構

7、的，應記錄其它醫(yī)療機構名稱及診療經過。的，應記錄其它醫(yī)療機構名稱及診療經過。 * *急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。因搶救急診急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結在搶救結束后束后6 6小時內據實補記，并加以注明。小時內據實補記，并加以注明。書寫時應注意區(qū)分書寫時應注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。記錄時間與搶救時間。 * *輔助檢查結果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機構或輔助檢查結果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機構或本醫(yī)療機構已行的檢查，記錄應包括醫(yī)院名稱、檢查時間、本醫(yī)療機構已行的檢查，記錄應包括醫(yī)院名

8、稱、檢查時間、項目、檢查編號（如項目、檢查編號（如CTCT、病理檢查）、結果、有無報告單、病理檢查）、結果、有無報告單等。等。 *初步診斷意見：初步診斷意見：指醫(yī)師根據患者病史，體檢結果，指醫(yī)師根據患者病史，體檢結果，原有檢查結果，診療經過作出的初步判斷，并不是所有的原有檢查結果，診療經過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結果后所作出的判斷。初步診斷應當按規(guī)檢查完成并獲得結果后所作出的判斷。初步診斷應當按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加肯定，可在病名后加“？”符號，盡量避免用符號，盡量避免用“待查待

9、查”、“待診待診”字樣。字樣。 *治療意見：治療意見：指醫(yī)師根據患者病史，體檢結果，診療指醫(yī)師根據患者病史，體檢結果，診療經過，及所做初步診斷，決定需進行的檢查、治療。要詳經過，及所做初步診斷，決定需進行的檢查、治療。要詳細記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每細記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應予以對患者拒絕的檢查或治療應予以說明，必要時可要求患者簽名。說明，必要時可要求患者簽名。應注明是否需復診及復診應注明是否需復診及復診要求。要求。 *醫(yī)師簽名應當簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。醫(yī)師簽名應當簽全名

10、，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務人員書寫的門診病歷必須有上級醫(yī)師簽名如由試用期醫(yī)務人員書寫的門診病歷必須有上級醫(yī)師簽名方可生效。方可生效。 醫(yī)醫(yī) 療療 機機 構構 名名 稱稱門（急）診門（急）診 病病 歷歷 續(xù)續(xù) 頁頁 科別：科別： 就診時間：就診時間： 年年 月月 日日 時時 分（急診）分（急診） 共共頁頁 第第頁頁續(xù)頁內容說明續(xù)頁內容說明*首診記錄：主要包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病首診記錄：主要包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者結果、診斷及治療意見

11、和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構為首次就診，基本內容同首所就診疾病在本醫(yī)療機構為首次就診，基本內容同首頁記錄。頁記錄。 *復診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構一復診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構一定時期內再次或者多次就診記錄，可在同一專科或者定時期內再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌瑢？凭驮\，記錄中應概括此前診治的經過及療效。不同?？凭驮\，記錄中應概括此前診治的經過及療效。 *同一疾病復診記錄：主要包括就診時間、科別、病同一疾病復診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)

12、師簽名。醫(yī)師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結果，病情重點記錄上次檢查后送回的報告單結果，病情變化，藥物反應等，變化，藥物反應等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用避免用“病情同前病情同前”字樣。體檢可重點進行，復查上次發(fā)字樣。體檢可重點進行，復查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對擬診患者，經三次填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對擬診患者，經三次復診后，盡可能作出明確診斷。復診后，盡可能作出明確診斷。 *護理文書：護理文書：病歷由醫(yī)療機構保管的，

13、護理記錄單列，病歷由醫(yī)療機構保管的，護理記錄單列，見護理文書格式相應規(guī)定。病歷由患者自行保管的，護理見護理文書格式相應規(guī)定。病歷由患者自行保管的，護理記錄在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，在記錄時間后注明記錄在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，在記錄時間后注明“護理觀察記錄護理觀察記錄”，只記錄客觀內容，觀察護士簽名。，只記錄客觀內容，觀察護士簽名。*特殊檢查（治療）及門（急）診手術知情同意特殊檢查（治療）及門（急）診手術知情同意書：書： 特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：的診斷、治療活動： 1 1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查、有一定危險

14、性，可能產生不良后果的檢查和治療；和治療； 2 2、由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患、由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；者產生不良后果和危險的檢查和治療； 3 3、臨床試驗性檢查和治療；、臨床試驗性檢查和治療； 4 4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。治療。 搶救患者病歷記錄說明搶救患者病歷記錄說明*對急診搶救患者應隨時記錄搶救情況。對急診搶救患者應隨時記錄搶救情況。 搶救記錄應包括：搶救日期與時間、病情變化及相搶救記錄應包括：搶救日期與時間、病情變化及相應的搶救措施、檢驗結果、參與搶救醫(yī)師的意見等

15、；應的搶救措施、檢驗結果、參與搶救醫(yī)師的意見等；*患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化；呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化； 救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內注射強心劑、呼吸補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內注射強心劑、呼吸機、去顫機應用等，應說明采用相應措施的理由，療機、去顫機應用等，應說明采用相應措施的理由，療效等

16、；效等； *檢驗結果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效檢驗結果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質、血二氧化碳結合等目的采取的諸如血糖、血電解質、血二氧化碳結合力檢測，血氣分析，以及心電圖、力檢測，血氣分析，以及心電圖、X線檢查、線檢查、CT檢查檢查等，應對檢查結果予以必要的分析說明；等，應對檢查結果予以必要的分析說明； *應簡要記錄搶救過程中上級醫(yī)師、會診醫(yī)師等參應簡要記錄搶救過程中上級醫(yī)師、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關診治意見落實情況、療與搶救醫(yī)師的診治意見及相關診治意見落實情況、療效等，會診醫(yī)師應自行書寫會診搶救意見并簽名；效等，會診醫(yī)師應自行書寫會

17、診搶救意見并簽名； *記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救，應冠記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救，應冠簽名。簽名。死亡患者病歷記錄說明死亡患者病歷記錄說明 對在門（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護、對在門（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護、搶救、臨時輸液等）死亡的患者，其死亡記錄搶救、臨時輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應包括：記錄日期與時間，死亡前的重要檢驗應包括：記錄日期與時間，死亡前的重要檢驗結果，確切的死亡時間記錄到時、分，死亡原結果，確切的死亡時間記錄到時、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。師簽全名。費別 自費 公費 保險 其他

18、 急急 診診 處方/ ID號：XXXXXX 機構名稱機構名稱急診處方箋急診處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷斷 門診號門診號/ /住院號住院號： R 當當 日日 有有 效效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核審核 調配調配 核對核對 發(fā)藥發(fā)藥 藥費藥費: : 元元 角角 分分 費別 自費 公費 保險 其他 麻麻 、 精精 一一 處方/ ID號：XXXXXX 機構名稱機構名稱麻醉、第一類精神藥品處方箋麻醉、第一類精神藥品處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： 患者身份證號 代辦人姓名 代辦人身份證號 R 當當 日日 有有 效效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核審核 調配調配 核對核對 發(fā)藥發(fā)藥 藥費藥費: 元元 角