出血和止血與血栓的檢測

1、(P285)出血和止血與血栓檢測出血和止血與血栓檢測 一.復(fù)習(xí)基礎(chǔ)理論 . 正常止血機(jī)制 . 凝血和抗凝系統(tǒng) . 纖維蛋白溶解系統(tǒng) 二.檢查項(xiàng)目 . 血管壁的相關(guān)檢查 . 血小板相關(guān)檢查 . 凝血功能相關(guān)檢查 . 抗凝血功能的相關(guān)檢查 . 纖溶功能相關(guān)檢查 6. DIC相關(guān)檢查 7. 血栓相關(guān)檢查 三.檢查項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用原則出血、止凝血與血栓研究的對象血管血管紅細(xì)胞紅細(xì)胞白細(xì)胞白細(xì)胞血小板血小板凝血因子凝血因子正常狀態(tài) 沒有出血或血栓形成病理狀態(tài) 有出血或血栓形成出血因素 止凝血因素止凝血要素止凝血要素 血管血管血小板血小板 凝血因子凝血因子 生理生理/ /病理狀態(tài)發(fā)揮的作用病理狀態(tài)發(fā)揮的作

2、用抗凝因子抗凝因子纖維蛋白溶解纖維蛋白溶解抗纖溶抗纖溶在正常情況下，凝血與抗凝血機(jī)制相互矛在正常情況下，凝血與抗凝血機(jī)制相互矛盾、相互制約、保持動態(tài)平衡，一旦二者間的盾、相互制約、保持動態(tài)平衡，一旦二者間的平衡被打破，則導(dǎo)致止、凝血功能障礙，引起平衡被打破，則導(dǎo)致止、凝血功能障礙，引起出血性疾病出血性疾病/血栓性疾病的發(fā)生，例如：血栓性疾病的發(fā)生，例如：ITP、血友病、心肌梗塞、腦梗塞等。血友病、心肌梗塞、腦梗塞等。 凝凝 血血抗凝血 凝血因子凝血因子 十二種國際命名的凝血因子十二種國際命名的凝血因子( ( I I到到,缺缺) 激肽釋放酶原激肽釋放酶原(PK)(PK)高分子量高分子量激肽原激肽

3、原(HMWK)(HMWK)維生素維生素K K依賴的凝血因子為依賴的凝血因子為II,VII,IX,XII,VII,IX,X 血液凝固機(jī)理血液凝固機(jī)理內(nèi)源途徑內(nèi)源途徑 外源途徑外源途徑 a a a+ a+ PF3 + Ca 2+ Ca 2+ a+Va+PF3+Ca 2+ (凝血酶原凝血酶原) 凝血酶凝血酶 I (纖維蛋白原纖維蛋白原) 纖維蛋白纖維蛋白單體單體+肽肽 可溶性纖維蛋白多聚體可溶性纖維蛋白多聚體 a不溶性纖不溶性纖 維蛋白多聚體維蛋白多聚體因子激活的同時(shí)抗凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)也激活，以調(diào)節(jié)凝血在適當(dāng)?shù)某潭?。因子激活的同時(shí)抗凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)也激活，以調(diào)節(jié)凝血在適當(dāng)?shù)某潭?。共同途徑抗凝抗?/p>

4、和和纖溶系統(tǒng)的作用纖溶系統(tǒng)的作用 抗凝系統(tǒng)的作用抗凝系統(tǒng)的作用體液抗凝作用體液抗凝作用 AT-； PC和和PS (依賴依賴vit k) 細(xì)胞抗凝作用細(xì)胞抗凝作用 吞噬吞噬、清除和滅活活化的凝血因子、清除和滅活活化的凝血因子纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用 溶解凝血塊溶解凝血塊凝血和抗凝血、纖溶系統(tǒng)凝血和抗凝血、纖溶系統(tǒng)二者相互拮抗、調(diào)節(jié)凝二者相互拮抗、調(diào)節(jié)凝血的程度，維持動態(tài)平衡。血的程度，維持動態(tài)平衡。 抗凝因子抗凝因子一、體液抗凝系統(tǒng)一、體液抗凝系統(tǒng) 1 1、絲氨酸蛋白酶抑制因子、絲氨酸蛋白酶抑制因子 抗凝血酶抗凝血酶（AT- 占抗凝活性的占抗凝活性的50-70%50-70%）

5、 、肝素輔因子、肝素輔因子、 a a2 2巨球蛋白、巨球蛋白、 a a1 1抗胰蛋白酶、抗胰蛋白酶、C C1 1抑制物等抑制物等 、蛋白抗凝系統(tǒng)（、蛋白抗凝系統(tǒng)（PCPC、PSPS、TMTM等）等）凝血酶和凝血酶和TM(TM(凝血酶調(diào)節(jié)蛋白凝血酶調(diào)節(jié)蛋白) )結(jié)合激活結(jié)合激活PCPC，在，在PSPS輔助下輔助下滅活滅活aa和和aa并激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)并激活纖維蛋白溶解系統(tǒng) 、組織因子（外源）途徑抑制物、組織因子（外源）途徑抑制物抑制抑制aa和和aa二、細(xì)胞抗凝系統(tǒng)二、細(xì)胞抗凝系統(tǒng) 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和肝臟單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和肝臟三、纖溶和抗纖溶系統(tǒng)三、纖溶和抗纖溶系統(tǒng) 纖維蛋白生成和降解纖維蛋白

6、生成和降解 血液凝固FPA1-15 因子因子a 纖溶酶纖溶酶纖維蛋白原纖維蛋白原凝血酶凝血酶非交叉纖維蛋白非交叉纖維蛋白 交叉連接纖維蛋白交叉連接纖維蛋白 纖溶酶纖溶酶 纖溶酶纖溶酶纖溶酶纖溶酶 a附屬物附屬物 a附屬物附屬物多聚體附屬物附屬物多聚體（、）B15-4215-42 、X X、Y Y、D D、E E 二二聚體聚體B1-421-42 、 X X、Y Y、D D、E (E (繼發(fā)纖維蛋白溶解繼發(fā)纖維蛋白溶解) ) 二二聚體聚體（原發(fā)纖維蛋白溶解）（原發(fā)纖維蛋白溶解） (簡稱：繼發(fā)纖溶簡稱：繼發(fā)纖溶) 復(fù)合物復(fù)合物、(簡稱：原發(fā)纖溶簡稱：原發(fā)纖溶)X X、Y Y、D D、E E ( (繼

7、發(fā)纖維蛋白溶解繼發(fā)纖維蛋白溶解) )(簡稱：繼發(fā)纖溶簡稱：繼發(fā)纖溶) 纖溶系統(tǒng)及其抑制因子纖溶系統(tǒng)及其抑制因子 活化素纖溶酶原纖溶酶原(PLG) (PLG) 纖溶酶纖溶酶(PL) (PL) 活化素活化素內(nèi)源性纖溶酶的激活內(nèi)源性纖溶酶的激活 激肽酶和激肽酶和a 外源性纖溶酶的激活外源性纖溶酶的激活 組織型纖溶酶原激活物（組織型纖溶酶原激活物（t-PA)t-PA)尿激酶型纖溶酶原激活物尿激酶型纖溶酶原激活物(u-PA)(u-PA)纖溶系統(tǒng)抑制因子纖溶系統(tǒng)抑制因子纖溶酶抑制因子纖溶酶抑制因子(a(a2 2-AP)-AP)纖溶酶原激活物抑制因子（纖溶酶原激活物抑制因子（PAI)PAI) 常用的檢查常用

8、的檢查 一一. .血管壁與血小板的檢查血管壁與血小板的檢查（一期止血的檢查）一期止血的檢查）( (一一) )血管壁檢查血管壁檢查篩檢實(shí)驗(yàn)篩檢實(shí)驗(yàn) 1. 1. 出血時(shí)間測定出血時(shí)間測定 (bleeding time ,BT)(bleeding time ,BT) 原理：原理： 毛細(xì)血管壁被毛細(xì)血管壁被標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)器械刺破出血器械刺破出血 （因子被激活）到自然止血（血凝因子被激活）到自然止血（血凝 塊形成）所需要的時(shí)間。塊形成）所需要的時(shí)間。 參考值：參考值： IVY 法法: -min 出血時(shí)間測定器出血時(shí)間測定器: 6.9 2.1 min 臨床意義臨床意義 延長：延長：IvyIvy法法7min,7m

9、in,測定器法測定器法9min9min 血小板減少及功能異常血小板減少及功能異常 血管壁病變血管壁病變 血漿凝血因子缺乏血漿凝血因子缺乏 （血管性血友?。ㄑ苄匝巡　IC等）等） 抗凝治療后抗凝治療后: : 華法令、阿司匹林、潘生丁華法令、阿司匹林、潘生丁及肝素等及肝素等2. 束臂試驗(yàn)束臂試驗(yàn)(toumiquet test)，毛細(xì)血管脆性試，毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)驗(yàn)(capillary fragility test CFT)，毛細(xì)血管抵抗，毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)力試驗(yàn)( capillary resistance test CRT ) 原理原理: : 對毛細(xì)血管壁施加一定的壓力對毛細(xì)血管壁施加一定的壓

10、力, , 觀察血管壁觀察血管壁的通透性及脆性，反映血管壁及血小板的綜合止血作的通透性及脆性，反映血管壁及血小板的綜合止血作用。用。 方法：方法： Rumple-Leede法。法。 參考值：參考值： 5厘米直徑圓圈內(nèi)厘米直徑圓圈內(nèi)新新出血點(diǎn)出血點(diǎn) 1010個(gè)為個(gè)為陽性陽性 臨床意義臨床意義: 提示毛細(xì)血管提示毛細(xì)血管脆性增高（抵抗力下降）、脆性增高（抵抗力下降）、血小板數(shù)量減少功能血小板數(shù)量減少功能異常。異常。 血管壁病變血管壁病變 過敏性紫癜、敗血癥、維生素缺乏、過敏性紫癜、敗血癥、維生素缺乏、 遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張等。遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張等。 血小板病變血小板病變 數(shù)量減少數(shù)量減少:

11、 :ITPITP、TTPTTP、AA AA 、ALAL、脾亢等。、脾亢等。 功能不良功能不良: :血小板無力癥。血小板無力癥。 嚴(yán)重凝血障礙嚴(yán)重凝血障礙 診斷試驗(yàn)診斷試驗(yàn) 血管內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)因子的檢測血管內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)因子的檢測1.血管性血友病因子血管性血友病因子(vWF:Ag和和vWF:A)測定測定： vWF由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成、分泌，參與血小板黏附、由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成、分泌，參與血小板黏附、聚集，具有促凝作用。聚集，具有促凝作用。 減低減低: 血管性血友?。ㄑ苄匝巡。╲WD）。）。 vWF：Ag、vWF：A、:C 均減低：血友病均減低：血友病A vWF：Ag、vWF：A、:C均正常： 可排除

12、血友 病A、vWD。 升高升高: 見于血栓性疾病、易栓癥見于血栓性疾病、易栓癥因子的特性因子的特性 因子因子是一種分子量高達(dá)是一種分子量高達(dá)100-200萬的糖蛋白萬的糖蛋白,含有低分子量和高分子量兩種成分。低分子量具有促凝含有低分子量和高分子量兩種成分。低分子量具有促凝血活性（血活性（:C），高分子量成分具有），高分子量成分具有因子因子的相關(guān)抗原的相關(guān)抗原（ R:Ag）及）及v vW因子（因子（R:WF），這三種成分的），這三種成分的合成部位，控制合成的基因位點(diǎn)及遺傳方式均不相同。合成部位，控制合成的基因位點(diǎn)及遺傳方式均不相同。 :C由肝臟、脾臟、內(nèi)皮細(xì)胞、巨核細(xì)胞和血小板合成，由肝臟、脾臟

13、、內(nèi)皮細(xì)胞、巨核細(xì)胞和血小板合成，基因位于基因位于X染色體，為性染色體隱性遺傳，染色體，為性染色體隱性遺傳，血友病甲患血友病甲患者者其量或活性降低。其量或活性降低。 R:Ag 和和 R:WF由內(nèi)皮細(xì)胞、巨核細(xì)胞和血小板由內(nèi)皮細(xì)胞、巨核細(xì)胞和血小板合成，基因位于常染色體。合成，基因位于常染色體。 血管性血友?。ㄑ苄匝巡。╲ vWD） 是是 R:Ag 和和 R:WF缺乏缺乏（量）或者分（量）或者分子結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致子結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致生理活性生理活性異常所致的一種疾病，異常所致的一種疾病，上述異常對上述異常對:C功能也有影響。功能也有影響。 R:Ag 中含有低、中、高分子量不同的聚中含有低、中、高分子量

14、不同的聚合物（量），以其量和活性來進(jìn)行合物（量），以其量和活性來進(jìn)行v vWD的分型。的分型。 R:Ag 的高分子聚合物通過與血小板的特的高分子聚合物通過與血小板的特殊受體結(jié)合，使血小板黏附于血管內(nèi)皮下層，維殊受體結(jié)合，使血小板黏附于血管內(nèi)皮下層，維持血管壁的完整性。其活性與血漿中持血管壁的完整性。其活性與血漿中瑞斯托霉素瑞斯托霉素輔因子輔因子有關(guān)。有關(guān)。 vWD患者的纖維蛋白溶解功能也有缺陷?；颊叩睦w維蛋白溶解功能也有缺陷。2.2.血漿血漿6-6-酮酮- -前列腺素前列腺素F1aF1a測定測定(6-(6-酮酮-PGF1a)-PGF1a) 6- 6-酮酮-PGF1a-PGF1a由血管內(nèi)皮細(xì)胞合

15、成由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成, ,具有抗血小具有抗血小板聚集和擴(kuò)血管的作用，起抗凝作用。是血板聚集和擴(kuò)血管的作用，起抗凝作用。是血管內(nèi)皮細(xì)胞抗凝指標(biāo)之一。管內(nèi)皮細(xì)胞抗凝指標(biāo)之一。 參考值：參考值：22.922.96.3mg/L 6.3mg/L 減低減低: :見于血栓性疾?。ㄒ娪谘ㄐ约膊。═TPTTP、DVTDVT、心梗、心梗、腦梗、肺梗塞）、易栓癥（心腦血管病變、腦梗、肺梗塞）、易栓癥（心腦血管病變、糖尿病、動脈粥樣硬化、惡性腫瘤、腎小球糖尿病、動脈粥樣硬化、惡性腫瘤、腎小球病變、病變、TTPTTP）。）。3.3.凝血酶調(diào)節(jié)蛋白抗原凝血酶調(diào)節(jié)蛋白抗原(TM(TM:Ag) Ag) 測定測定 TMTM:

16、AgAg由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌，是凝血酶的受由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌，是凝血酶的受 體，可體，可1:11:1與凝血酶結(jié)合形成復(fù)合物，激活與凝血酶結(jié)合形成復(fù)合物，激活 蛋白蛋白C C為活化的蛋白為活化的蛋白C C（APCAPC）可滅活）可滅活FVaFVa、 FaFa及激活纖溶系統(tǒng)。具有抗凝作用，及激活纖溶系統(tǒng)。具有抗凝作用，是血管內(nèi)皮是血管內(nèi)皮細(xì)胞抗凝指標(biāo)之一細(xì)胞抗凝指標(biāo)之一。方法方法: :放射免疫法放射免疫法(RIA) (RIA) 血漿血漿TMTM:Ag Ag 2035g/L 增高增高: : 見于見于血栓性疾病、（血栓性疾病、（DVTDVT、心、腦、肺梗）；、心、腦、肺梗）； 易栓癥（易栓癥（SLESL

17、E、糖尿?。?；、糖尿?。?；DICDIC、TTPTTP等。等。( (二二) )血小板相關(guān)檢測血小板相關(guān)檢測篩查實(shí)驗(yàn)篩查實(shí)驗(yàn) （1 1）(P254) (P254) 血小板計(jì)數(shù)（血小板計(jì)數(shù)（PC/PLTPC/PLT） 參考值：參考值：100-300100-30010109 9/L/L 臨床意義：臨床意義： 血小板減少：血小板減少：(PC100(PC400(PC40010109 9/L)/L) 原發(fā)性：原發(fā)性： ETET、PVPV、CMLCML、MFMF早期；早期； 繼發(fā)性：繼發(fā)性： 急性感染、急性溶血、某些惡性腫瘤。急性感染、急性溶血、某些惡性腫瘤。（2 2）(P288)(P288)血塊收縮試驗(yàn)血塊

18、收縮試驗(yàn) （clot retraction test, CRT）原理原理: :血液凝固后，血小板血液凝固后，血小板收縮蛋白收縮蛋白, ,使凝使凝 血塊中的纖維蛋白網(wǎng)收縮血塊中的纖維蛋白網(wǎng)收縮, , 析出血清，根析出血清，根 據(jù)血清析出量的多少據(jù)血清析出量的多少, , 判斷血塊退縮功能判斷血塊退縮功能 的好壞。的好壞。( (主要用于檢測血小板的功能主要用于檢測血小板的功能, ,但血小板質(zhì)但血小板質(zhì)/ /量、量、凝血因子及纖溶功能均可影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果凝血因子及纖溶功能均可影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果) )。 參考值參考值: :血液凝固后血液凝固后 2 2小時(shí)開始收縮小時(shí)開始收縮 2424小時(shí)完全收縮小時(shí)完全收縮臨床意

19、義臨床意義血塊退縮減低：可見于血塊退縮減低：可見于 血小板病變：數(shù)量減少血小板病變：數(shù)量減少(50(5010109 9/L)/L)或增多或增多 功能不良：功能不良：血小板無力癥血小板無力癥 凝血因子缺乏：凝血因子缺乏： 1 1）先天性）先天性( (單因子缺乏單因子缺乏) ) 血友病甲、乙、丙血友病甲、乙、丙( (先天性先天性、因子缺乏癥因子缺乏癥),),纖維蛋白原纖維蛋白原/ /凝血酶原（凝血酶原（/因子）缺乏癥；因子）缺乏癥； 2 2）后天性（多因子缺乏）后天性（多因子缺乏） 重癥肝病、維生素重癥肝病、維生素K K缺乏癥、纖溶亢進(jìn)癥、缺乏癥、纖溶亢進(jìn)癥、 DICDIC、PVPV、MMMM、原

20、發(fā)性巨球蛋白血癥等、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。血塊退縮增高：可見于血塊退縮增高：可見于缺乏癥。缺乏癥。診斷試驗(yàn)診斷試驗(yàn) (1)(1) MAIPAMAIPA：單克隆抗體血小板抗原固定試驗(yàn)單克隆抗體血小板抗原固定試驗(yàn) 方法方法: : ELISAELISA方法方法 參考值參考值: : 陰性陰性臨床意義：原發(fā)性免疫性血小板減少癥（臨床意義：原發(fā)性免疫性血小板減少癥（ITPITP）陽性可達(dá)陽性可達(dá)5070%，特異性高。，特異性高。 (2)血小板黏附試驗(yàn)（platelet adhesion test， PAdT） 方法：使血液通過玻璃珠/玻璃濾器，血小板黏附于玻璃表面，檢測在濾過前、后血液中血小板數(shù)值的變化，

21、其差值即為血小板黏附于玻璃表面數(shù)值。 用于檢測血小板在體外的黏附功能，不能完全代表體內(nèi)的功能，臨床應(yīng)用有限。臨床意義 PAdT增高：血小板活化且釋放反應(yīng)亢進(jìn)，見于血栓前狀態(tài)及血栓性疾病。 PAdT減低：見于vWD、血小板無力癥、 巨大血小板綜合征(BBS)、MDS及抗血小板藥物應(yīng)用等。 （臨床應(yīng)用價(jià)值有限，逐被停用）(3) (3) 血小板聚集實(shí)驗(yàn)血小板聚集實(shí)驗(yàn)（platelet aggregation test，PAgT） 在富血小板血漿中加入各種誘聚劑在富血小板血漿中加入各種誘聚劑(ADP(ADP、腎、腎上腺素、凝血酶、膠原、花生四烯酸、瑞斯托上腺素、凝血酶、膠原、花生四烯酸、瑞斯托霉素等霉

22、素等) )，觀察血小板的聚集反應(yīng)。反映血小板，觀察血小板的聚集反應(yīng)。反映血小板膜糖蛋白（膜糖蛋白（GPGPb/ a )b/ a )通過纖維蛋白原（通過纖維蛋白原（FgFg）與其他血小板與其他血小板GPGPb/ a b/ a 結(jié)合的能力。結(jié)合的能力。臨床意義：臨床意義： 增高：血小板增高：血小板聚集功能強(qiáng)，見于血栓前狀態(tài)和聚集功能強(qiáng)，見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病血栓性疾病( (心絞痛、糖尿病、晚期妊娠、妊心絞痛、糖尿病、晚期妊娠、妊高癥、高脂血癥；心高癥、高脂血癥；心/ /腦腦/ /肺梗塞、肺梗塞、DVT)DVT)。 減低：血小板減低：血小板聚集功能弱，見于血小板無力癥、聚集功能弱，見于血小板無力

23、癥、儲存池病、其它影響血小板量和功能的疾病。儲存池病、其它影響血小板量和功能的疾病。 (4) (4)血小板血小板P-P-選擇素測定選擇素測定 又稱又稱a-a-顆粒膜蛋白顆粒膜蛋白-140-140（GMP-140GMP-140），反映體），反映體 內(nèi)血小板的激活程度。內(nèi)血小板的激活程度。 增高：增高：血栓性疾病和血栓前狀態(tài)。血栓性疾病和血栓前狀態(tài)。 (5)(5)血小板促凝活性測定血小板促凝活性測定 血小板膜上的磷脂酰絲氨酸為血小板膜上的磷脂酰絲氨酸為FaFa、FaFa、CaCa2+2+形成凝血酶原酶，提供催化表面，使凝血酶形成凝血酶原酶，提供催化表面，使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶。原轉(zhuǎn)化為凝血酶。 增

24、高：增高：見于血栓病和血栓前狀態(tài)。見于血栓病和血栓前狀態(tài)。 減低：減低：見于血小板功能異常的一些疾病。見于血小板功能異常的一些疾病。 (6)(6)血漿血栓烷血漿血栓烷B B2 2測定測定 （thromboxane B2,TXB2）TXBTXB2 2具有收縮血管和促進(jìn)血小板聚集的具有收縮血管和促進(jìn)血小板聚集的作用。作用。 增高：增高：見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。 減低：減低：見于環(huán)氧酶缺乏或其前體見于環(huán)氧酶缺乏或其前體TXATXA2 2 合成酶缺乏癥，服用抑制環(huán)氧合成酶缺乏癥，服用抑制環(huán)氧酶和酶和TXATXA2 2合成酶的藥物。合成酶的藥物。二. 凝血功能檢查（二期止

25、血的檢查）篩查實(shí)驗(yàn)篩查實(shí)驗(yàn)（1 1）凝血時(shí)間測定）凝血時(shí)間測定（clotting time, CT） 原理：原理：血液接觸玻璃表面（血液接觸玻璃表面（因子被激活）因子被激活） 到自然凝固（纖維蛋白形成）所需要到自然凝固（纖維蛋白形成）所需要 的時(shí)間。的時(shí)間。 參考值：參考值：試管法試管法4 412min12min。 （臨床應(yīng)用價(jià)值有限，逐被停用）臨床意義臨床意義 CTCT延長：延長： 1 1）凝血因子缺乏：）凝血因子缺乏： 先天性先天性: :血友病甲、乙、丙，纖維蛋白原血友病甲、乙、丙，纖維蛋白原/ / 凝血酶原缺乏癥。凝血酶原缺乏癥。 后天性后天性: :重癥肝病、維生素重癥肝病、維生素K K

26、缺乏癥、新生缺乏癥、新生 兒出血病、阻塞性黃疸等。兒出血病、阻塞性黃疸等。 2 2）抗凝物質(zhì)增多）抗凝物質(zhì)增多/ /纖溶亢進(jìn)癥：纖溶亢進(jìn)癥： DICDIC中晚期、中晚期、SLESLE等。等。 3 3）抗凝治療后：肝素、雙香豆素、尿激酶）抗凝治療后：肝素、雙香豆素、尿激酶/ / 鏈激酶等。鏈激酶等。 CTCT縮短：縮短：DICDIC早期（高凝）。早期（高凝）。（2 2）活化的部分凝血活酶時(shí)間）活化的部分凝血活酶時(shí)間 (activated partial thromboplastin time, APTT) 原理：原理：被檢血漿被檢血漿+APTT+APTT試劑（試劑（因子激活物、磷脂、鈣因子激活物

27、、磷脂、鈣 離子）離子）血液凝固。血液凝固。 敏感性、準(zhǔn)確性均優(yōu)于敏感性、準(zhǔn)確性均優(yōu)于CTCT。 參考值：參考值：303045s45s（不同的實(shí)驗(yàn)室參考值不同）（不同的實(shí)驗(yàn)室參考值不同） 注意注意: :需同時(shí)設(shè)正常對照，延長需同時(shí)設(shè)正常對照，延長10s10s以上為異常。以上為異常。 用于檢測第二階段內(nèi)源激活途徑。用于檢測第二階段內(nèi)源激活途徑。臨床意義臨床意義 APTTAPTT延長延長 1 1）凝血因子缺乏）凝血因子缺乏： 先天性先天性（單因子）：（單因子）： 血友病甲、乙、丙，血友病甲、乙、丙，vWDvWD， 纖維蛋白原或凝血酶原缺乏癥等。纖維蛋白原或凝血酶原缺乏癥等。 后天性（多因子后天性（

28、多因子）：）： 重癥肝病、維生素重癥肝病、維生素K K缺乏癥、新生兒出血病等。缺乏癥、新生兒出血病等。 2 2）纖溶亢進(jìn)癥或抗凝物質(zhì)增多纖溶亢進(jìn)癥或抗凝物質(zhì)增多： DICDIC中晚期、中晚期、SLESLE等。等。 3 3）抗凝治療后抗凝治療后/ /溶栓治療時(shí)溶栓治療時(shí)： 肝素、雙香豆素、尿激酶、鏈激酶等肝素、雙香豆素、尿激酶、鏈激酶等 APTT縮短縮短 血栓性疾病和血栓前狀態(tài)血栓性疾病和血栓前狀態(tài)。 凝血活酶生成不良凝血活酶生成不良：見于血友病甲、乙、丙。：見于血友病甲、乙、丙。 血友病分型診斷需做血友病分型診斷需做糾正試驗(yàn)糾正試驗(yàn) 或直接測定相關(guān)因子的活性?；蛑苯訙y定相關(guān)因子的活性。 APT

29、TAPTT的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用手術(shù)前的常規(guī)檢查手術(shù)前的常規(guī)檢查內(nèi)源性凝血因子（血友?。┑暮Y查實(shí)驗(yàn)內(nèi)源性凝血因子（血友?。┑暮Y查實(shí)驗(yàn)DICDIC的診斷指標(biāo)的診斷指標(biāo)血栓傾向的檢查血栓傾向的檢查肝素治療的監(jiān)測指標(biāo)肝素治療的監(jiān)測指標(biāo)抗凝物質(zhì)的檢測抗凝物質(zhì)的檢測（3 3）血漿凝血酶原時(shí)間測定）血漿凝血酶原時(shí)間測定 (plasma prothrombin time, PT） 原理：原理：被檢血漿被檢血漿 + PT+ PT試劑試劑 （TF+TF+鈣離子）觀鈣離子）觀 察從試劑加入到血漿凝固的時(shí)間。察從試劑加入到血漿凝固的時(shí)間。目的目的: : 檢測第一階段外源途徑功能檢測第一階段外源途徑功能參考值參考值:

30、: 111113s/PTR(113s/PTR(10.05)/INR(10.05)/INR(10.1)0.1) （不同的實(shí)驗(yàn)室參考值不同）需同時(shí)設(shè)正常對（不同的實(shí)驗(yàn)室參考值不同）需同時(shí)設(shè)正常對照照, ,相差相差3s3s有診斷價(jià)值。有診斷價(jià)值。 臨床意義臨床意義: : PT PT縮短：縮短：DICDIC高凝、血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、高凝、血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、 多發(fā)性骨髓瘤、洋地黃中毒等。多發(fā)性骨髓瘤、洋地黃中毒等。 PTPT延長：延長：見于見于 1 1）凝血因子缺乏凝血因子缺乏： 先天性先天性: : I ( I (纖維蛋白原纖維蛋白原1.0g/L1.0g/L) )、II(II(凝血酶原凝血酶原

31、) )、 、因子（活性因子（活性5%5s)（糾正）：（糾正）：提示受檢血漿中含有提示受檢血漿中含有肝素或類肝素樣物質(zhì)肝素或類肝素樣物質(zhì)。 TT 不變（不能糾正）：不變（不能糾正）：提示受檢血漿中存在非肝素提示受檢血漿中存在非肝素抗凝血酶抗凝血酶物質(zhì)或物質(zhì)或纖維纖維蛋白缺乏。蛋白缺乏。 3.APTT交叉實(shí)驗(yàn)：交叉實(shí)驗(yàn)：方法：方法：APTT延長，加入等量的受檢血漿和正延長，加入等量的受檢血漿和正 常血漿觀察常血漿觀察APTT是否糾正是否糾正 臨床意義：臨床意義： 糾正糾正：提示：提示凝血因子缺乏凝血因子缺乏 不能糾正不能糾正：提示存在：提示存在抗凝物質(zhì)抗凝物質(zhì)病理性抗凝物質(zhì)的診斷實(shí)驗(yàn)病理性抗凝物質(zhì)

32、的診斷實(shí)驗(yàn)1 1狼瘡抗凝實(shí)驗(yàn)（狼瘡抗凝實(shí)驗(yàn)（LupoLupo和和lucorlucor實(shí)驗(yàn)）實(shí)驗(yàn)）方法：方法：Lupo-ILupo-I：喹蛇毒試驗(yàn)：喹蛇毒試驗(yàn)Lupo-IILupo-II：喹蛇毒試驗(yàn)延長時(shí)，加入正常血漿仍延長者為：喹蛇毒試驗(yàn)延長時(shí)，加入正常血漿仍延長者為（+ +），提示），提示存在狼瘡抗凝物質(zhì)。存在狼瘡抗凝物質(zhì)。 LucorLucor試驗(yàn)：試驗(yàn)：含過量腦磷脂以中和狼瘡抗凝物質(zhì)，使凝固時(shí)間縮短或恢含過量腦磷脂以中和狼瘡抗凝物質(zhì)，使凝固時(shí)間縮短或恢復(fù)正常復(fù)正常 臨床意義：臨床意義： Lupo-IILupo-II和和lucorlucor均延長：提示存在均延長：提示存在狼瘡抗凝物質(zhì)狼瘡抗

33、凝物質(zhì)（SLESLE、APSAPS、自發(fā)性流產(chǎn)）、血栓性疾病及抗磷脂抗體綜合征。、自發(fā)性流產(chǎn)）、血栓性疾病及抗磷脂抗體綜合征。 2.2.抗心磷脂抗體（抗心磷脂抗體（ACAACA）測定）測定 ACAACA是抗磷脂抗體（是抗磷脂抗體（APAAPA）的主要成分，它）的主要成分，它的靶抗原主要是血漿中磷脂結(jié)合蛋白和凝的靶抗原主要是血漿中磷脂結(jié)合蛋白和凝血酶原。血酶原。APAAPA與內(nèi)皮細(xì)胞、血小板膜磷脂結(jié)與內(nèi)皮細(xì)胞、血小板膜磷脂結(jié)合，使血管壁受損，血小板活化、促進(jìn)血合，使血管壁受損，血小板活化、促進(jìn)血栓形成。栓形成。參考值參考值：（：（- -） 臨床意義臨床意義：見于：見于1.1.原發(fā)性抗磷脂抗體綜合

34、征（原發(fā)性抗磷脂抗體綜合征（APSAPS） 2.2.繼發(fā)抗磷脂抗體綜合征（繼發(fā)抗磷脂抗體綜合征（易形成血栓易形成血栓）：）：SLESLE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、AIHAAIHA、ITPITP等。等。生理性抗凝因子的檢測生理性抗凝因子的檢測 1.1.血漿抗凝血酶活性測定血漿抗凝血酶活性測定(AT)(AT) 原理：原理：因方法不同，實(shí)驗(yàn)原理及參考值各異因方法不同，實(shí)驗(yàn)原理及參考值各異 （免疫法、凝血法、酶學(xué)法）。（免疫法、凝血法、酶學(xué)法）。參考值：參考值：AT-AT-活性活性80%80%120%120%。臨床意義臨床意義: : AT-AT-活性增高活性增高 ( (導(dǎo)致出血導(dǎo)致出血) ) DI

35、C DIC中晚期、纖溶亢進(jìn)癥及口服抗凝藥治療。中晚期、纖溶亢進(jìn)癥及口服抗凝藥治療。 AT-AT-活性降低活性降低( (導(dǎo)致血栓導(dǎo)致血栓) ) 血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、血栓性疾病、DICDIC早期及肝臟疾病等早期及肝臟疾病等。2 2血漿蛋白血漿蛋白C C及蛋白及蛋白S S活性測定活性測定(PC,PS)(PC,PS) APCAPC、APSAPS協(xié)同作用滅活協(xié)同作用滅活aa和和aa及促進(jìn)纖溶及促進(jìn)纖溶活性，起到抗凝血作用?；钚?，起到抗凝血作用。 活性減低：活性減低： 主要見于先天性主要見于先天性/ /獲得性獲得性PAPA、PSPS缺乏癥缺乏癥( (如如DICDIC，肝臟疾病和抗凝治療肝臟疾

36、病和抗凝治療) )。3 3血漿凝血酶血漿凝血酶- -抗凝血酶復(fù)合物測定抗凝血酶復(fù)合物測定（TATTAT） 反映凝血酶活性。反映凝血酶活性。 增高增高: : 主要見于血栓性疾病。主要見于血栓性疾病。四四. .纖溶活性檢測纖溶活性檢測篩檢實(shí)驗(yàn)篩檢實(shí)驗(yàn) 1.1.纖維蛋白纖維蛋白( (原原) )降解產(chǎn)物（降解產(chǎn)物（FDPFDP）和和D-D-二聚體測定二聚體測定 原理原理：FDPFDP是纖維蛋白是纖維蛋白( (原原) )降解產(chǎn)物的總稱，包括降解產(chǎn)物的總稱，包括X X、Y Y、 D D、E E片段片段。D-D-二聚體二聚體(D-Dimmer)(D-Dimmer)是纖維蛋白在是纖維蛋白在aa的作用下發(fā)生牢固

37、交聯(lián)后被纖溶酶分解成的片的作用下發(fā)生牢固交聯(lián)后被纖溶酶分解成的片段，段， 參考值參考值：( (血清血清) FDP 5mg/L) FDP 5mg/L D-Dimmer 1mg/L D-Dimmer 1mg/L （不同的實(shí)驗(yàn)室參考值不同）（不同的實(shí)驗(yàn)室參考值不同） 臨床意義臨床意義 FDPsFDPs陽性或增高：陽性或增高： 見于原發(fā)纖溶見于原發(fā)纖溶, ,繼發(fā)纖溶繼發(fā)纖溶(DIC,(DIC,惡性腫瘤、急惡性腫瘤、急性早幼粒細(xì)胞白血病性早幼粒細(xì)胞白血病/AML-M3/AML-M3，血栓性疾病，肝，血栓性疾病，肝臟疾病及溶栓治療等臟疾病及溶栓治療等) )。 D-DD-D二聚體二聚體陰性：陰性： 可以排除

38、深靜脈血栓（可以排除深靜脈血栓（DVTDVT）、肺栓塞（）、肺栓塞（PEPE）。）。 D-DD-D二聚體二聚體陽性：陽性： 見于見于DICDIC、DVTDVT、PEPE和溶栓治療。和溶栓治療。2.2.優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間(ELT)(ELT) 血漿優(yōu)球蛋白組分中含有血漿優(yōu)球蛋白組分中含有FgFg、纖溶酶原、纖溶酶原(PLG)(PLG)和組織和組織型纖溶酶激活劑型纖溶酶激活劑(t-PA),(t-PA),但不含纖溶酶抑制物但不含纖溶酶抑制物(PI)(PI)。方法：方法：受檢血漿加入醋酸，使優(yōu)球蛋白沉淀并離心，受檢血漿加入醋酸，使優(yōu)球蛋白沉淀并離心， 以去除纖溶抑制物，再把沉淀的優(yōu)球蛋白溶

39、解以去除纖溶抑制物，再把沉淀的優(yōu)球蛋白溶解 后，加入凝血因子，使后，加入凝血因子，使FgFg轉(zhuǎn)變成纖維蛋白凝塊，轉(zhuǎn)變成纖維蛋白凝塊， 觀察凝塊完全溶解所需的時(shí)間。觀察凝塊完全溶解所需的時(shí)間。臨床意義臨床意義：（：（了解了解） 7070分鐘分鐘，提示纖溶活性增強(qiáng)，見于原發(fā)和繼發(fā)纖，提示纖溶活性增強(qiáng)，見于原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)。溶亢進(jìn)。 120120分鐘，提示分鐘，提示纖溶活性減低，纖溶活性減低， 見于血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、應(yīng)用抗纖溶藥物后。見于血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、應(yīng)用抗纖溶藥物后。 診斷實(shí)驗(yàn)診斷實(shí)驗(yàn)1.血漿組織型纖溶酶原激活劑測定血漿組織型纖溶酶原激活劑測定 （tissue-type plas

40、minogen activator t-PAtissue-type plasminogen activator t-PA） 增高：見于原發(fā)或繼發(fā)纖溶亢進(jìn)增高：見于原發(fā)或繼發(fā)纖溶亢進(jìn)減低：見于血栓性疾病及血栓前狀態(tài)減低：見于血栓性疾病及血栓前狀態(tài)2.血漿纖溶酶原活性測定（血漿纖溶酶原活性測定（PLG：A ） 原理原理：纖溶亢進(jìn)時(shí)，纖溶酶原被激活成為纖溶酶而被消耗，導(dǎo)：纖溶亢進(jìn)時(shí)，纖溶酶原被激活成為纖溶酶而被消耗，導(dǎo) 致血液中的纖溶酶原含量顯著減少，檢測此時(shí)剩余纖溶致血液中的纖溶酶原含量顯著減少，檢測此時(shí)剩余纖溶 酶原活化后的活性。酶原活化后的活性。 參考值參考值：定量：定量 6.86.812.0

41、 U12.0 U 活性活性 80%80%120%120% （不同的實(shí)驗(yàn)室參考值不同）（不同的實(shí)驗(yàn)室參考值不同） 纖溶酶原活性減低纖溶酶原活性減低（纖溶活性增高）（纖溶活性增高） 見于見于DICDIC晚期、原發(fā)和繼發(fā)纖溶、晚期、原發(fā)和繼發(fā)纖溶、PLGPLG缺乏癥。缺乏癥。 纖溶酶原活性增高纖溶酶原活性增高（纖溶活性低下）（纖溶活性低下） 見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。3.血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)(3P試驗(yàn)) 原理：受檢血漿中加入硫酸魚精蛋白溶液，如果血漿中有sFM和FDP復(fù)合物，則會有肉眼可見的纖維狀物，此為陽性反應(yīng)。特異性強(qiáng)，敏感性低。 參考值：陰性 臨床意義：陽性 見

42、于DIC早中期 陰性 見于DIC晚期、原發(fā)性纖溶及正常人。本實(shí)驗(yàn)是鑒別原發(fā)和繼發(fā)纖溶癥的試驗(yàn)之一。 4 4. .血漿纖溶酶原激活抑制物血漿纖溶酶原激活抑制物-1-1活性測定活性測定(PAI-1)(PAI-1) 增高：提示纖溶活性減低，見于血栓前狀態(tài)增高：提示纖溶活性減低，見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。和血栓性疾病。 減低：提示纖溶活性減低：提示纖溶活性 增高，見于原發(fā)或繼發(fā)增高，見于原發(fā)或繼發(fā) 纖溶亢進(jìn)。纖溶亢進(jìn)。 （不同的實(shí)驗(yàn)室參考值不同）（不同的實(shí)驗(yàn)室參考值不同） 5.5.血漿纖溶酶血漿纖溶酶- -抗纖溶酶復(fù)合物測定（抗纖溶酶復(fù)合物測定（PAPPAP） 檢測纖溶酶活性較好的一個(gè)實(shí)驗(yàn)。檢測纖溶

43、酶活性較好的一個(gè)實(shí)驗(yàn)。 增加：見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。增加：見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。6.血漿纖維蛋白肽血漿纖維蛋白肽B1-42和和B15-42測定測定 采用高壓液相色譜儀直接檢測。采用高壓液相色譜儀直接檢測。臨床意義：臨床意義： 二者同時(shí)增高：提示纖溶活性亢進(jìn)二者同時(shí)增高：提示纖溶活性亢進(jìn) 肽肽B1-42 增高：見于原發(fā)纖溶亢進(jìn)增高：見于原發(fā)纖溶亢進(jìn) 肽肽B15-42增高：見于繼發(fā)纖溶亢進(jìn)增高：見于繼發(fā)纖溶亢進(jìn) 項(xiàng)目項(xiàng)目 原發(fā)纖溶亢進(jìn)原發(fā)纖溶亢進(jìn) 繼發(fā)纖溶亢進(jìn)繼發(fā)纖溶亢進(jìn) PLT PLT N/L N/L LowLow APTT N APTT N LongLong FIB FIB LL

44、LL LowLow F F：C N C N LowLow TT N TT N H H AT N AT N H H FDP N FDP N H H D-D N D-D N H H PC N PC N H H PS N PS N H H （N N 正常；正常；L L 減低；減低；LL LL 明顯減低；明顯減低；H H 增高）增高）原發(fā)與繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的鑒別原發(fā)與繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的鑒別五、五、(P302)(P302)止血與血栓檢測項(xiàng)目的止血與血栓檢測項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用選擇和應(yīng)用一期止血缺陷一期止血缺陷 項(xiàng)目項(xiàng)目 BT CRT PLT BT CRT PLT 血塊退縮血塊退縮血管病變血管病變 延長延長 （+ +

45、） 正常正常 正常正常 血小板病變血小板病變 延長延長 （+ +） 異常異常 不良不良 血小板質(zhì)異常血小板質(zhì)異常：檢測黏附、聚集功能：檢測黏附、聚集功能 vWD: vWD: 檢測檢測vWF:Ag vWF:Ag 二期止血缺陷二期止血缺陷項(xiàng)目項(xiàng)目 APTT PT TT FIBAPTT PT TT FIB內(nèi)源途徑（單）內(nèi)源途徑（單） 延長延長 正常正常 正常正常 正常正常外源途徑（單）外源途徑（單） 正常正常 延長延長 正常正常 正常正常纖維蛋白原缺乏纖維蛋白原缺乏 正常正常 正常正常 延長延長 減低減低多因子缺乏多因子缺乏 延長延長 延長延長 延長延長 減低減低內(nèi)源途徑：內(nèi)源途徑：F、IX、XI、

46、；外源途徑：外源途徑：；內(nèi)外源共同途徑：內(nèi)外源共同途徑：、；多因子缺乏：重癥肝病、多因子缺乏：重癥肝病、Vit-K缺乏、缺乏、DIC、抗凝物質(zhì)增、抗凝物質(zhì)增多、抗凝治療。多、抗凝治療。 纖溶亢進(jìn)纖溶亢進(jìn) 項(xiàng)目項(xiàng)目 原發(fā)纖溶原發(fā)纖溶 繼發(fā)纖溶繼發(fā)纖溶 FDP FDP （+ +） （+ +） D-D D-D （+ +） （- -） 3P 3P （+ +） （- -）纖溶酶原纖溶酶原 減少減少 減少減少 PAI-1 PAI-1 降低降低 降低降低 t-PA t-PA 增多增多 增多增多 u-PA u-PA 增多增多 增多增多 六六.(P304).(P304)血栓性疾病檢測項(xiàng)目選擇和應(yīng)用血栓性疾病檢測

47、項(xiàng)目選擇和應(yīng)用 1.血栓前狀態(tài)：血栓前狀態(tài)：篩選實(shí)驗(yàn)篩選實(shí)驗(yàn)：APTT、PT：縮短；：縮短； FIB、PAgT：增高；：增高； 血液黏度一般增高。血液黏度一般增高。 常用實(shí)驗(yàn)常用實(shí)驗(yàn)： v WF:Ag、-TG(血小板球蛋白血小板球蛋白)、sFMC：增高：增高; FDP、D-D 、 AT:A：減低。：減低。 特殊實(shí)驗(yàn)特殊實(shí)驗(yàn) 血管內(nèi)皮損傷指標(biāo)血管內(nèi)皮損傷指標(biāo)TM、ET-1(內(nèi)皮素內(nèi)皮素-1)、TF：增高增高；6-酮酮PGF1a減低減低； 血小板被激活：血小板被激活：P-選擇素（選擇素（GMP-140）、）、TXB2：增高增高 凝血酶活性增高：凝血酶活性增高：TAT增高增高、AT-III減低、減低

48、、FPA增高增高、F1+2增高增高 纖溶酶活性降低：纖溶酶活性降低：PAP減少減少2.2.易栓癥易栓癥 AT病變：AT:A、AT-III 降低降低; PC病變：APC-R(活化蛋白C抵抗)、PC:A、PS:A 降低。降低。3. (P306)血栓性疾病檢查選擇血栓性疾病檢查選擇 血管損傷標(biāo)志物：v WF、ET-1、TM：增高，6-酮-PGF1a減低； 血小板活化標(biāo)志物：-TG、PF4、TXB2、GMP-140增高； 凝血因子活化標(biāo)志物：PT、APTT縮短，TF、FPA、F1+2增高，TFPI減低； 抗凝蛋白活化標(biāo)志物：TAT、PCP增高； 纖溶活化標(biāo)志物：PAI、PAP、FDP、D-D增高，t-PA減低。七、七、(P306)DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查的實(shí)驗(yàn)室檢查DIC(disseminated intravascular coagulation