鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院一般難產(chǎn)的處理

1、鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院難產(chǎn)的辨認(rèn)和處理鄭大三附院 產(chǎn)科許雅娟正常分娩 弗萊德曼的首次評(píng)價(jià)，認(rèn)為98%的婦女曾有過(guò)陰道分娩 活躍期中宮頸擴(kuò)張最小限度 初產(chǎn)婦1.2cm/h 經(jīng)產(chǎn)婦1.5cm/h 活躍期中抬頭下降最小限度 初產(chǎn)婦1cm/h 經(jīng)產(chǎn)婦2cm/h難產(chǎn)定義 定義：“困難的生產(chǎn)” 對(duì)初產(chǎn)婦考慮要慎重 典型原因 產(chǎn)力（宮縮不足） 產(chǎn)道（骨盆解剖異常） 胎兒（巨大兒、胎位異常、胎兒異常） 精神因素 其他術(shù)語(yǔ)：胎頭骨盆不相稱(chēng)、產(chǎn)程停滯 頭盆不稱(chēng)頭盆不稱(chēng)（CPD）：是胎先露部分與骨盆大小不相匹配，從而阻礙宮頸擴(kuò)張或胎頭下降。 頭盆不稱(chēng)可以是相對(duì)或絕對(duì)的。 相對(duì)頭盆不稱(chēng)通常是由于產(chǎn)力不足或胎方位異常。真性或絕對(duì)頭

2、盆不稱(chēng)很罕見(jiàn)。 相對(duì)頭盆不稱(chēng)采用預(yù)防或治療措施能減輕這一類(lèi)型的難產(chǎn)。另一個(gè)經(jīng)常使用的同義詞是產(chǎn)程進(jìn)展失敗。這一術(shù)語(yǔ)不準(zhǔn)確而且模糊，應(yīng)取消。產(chǎn)程進(jìn)展異常 產(chǎn)程延長(zhǎng)： 宮頸擴(kuò)張和胎頭下降率緩慢 產(chǎn)程停滯 活躍期2-4小時(shí)而宮頸無(wú)擴(kuò)張 1小時(shí)胎頭無(wú)下降 鎮(zhèn)靜、麻醉、感染和胎位異常會(huì)使宮頸擴(kuò)張和胎頭下降緩慢難產(chǎn)的結(jié)果 占初次剖宮產(chǎn)指征的50% 美國(guó)總體剖宮產(chǎn)率 1980年代攀升顯著 在1987年達(dá)到高峰，占分娩的24.7% 1997年下降至20.7% 1997年初次剖宮產(chǎn)率為14.6%難產(chǎn)的相關(guān)因素 產(chǎn)力 產(chǎn)道 產(chǎn)次 胎兒體重 感染 胎齡 產(chǎn)前、產(chǎn)間的產(chǎn)科參數(shù) 精神因素 沒(méi)有那個(gè)因素能可靠地預(yù)測(cè)難產(chǎn)沒(méi)

3、有那個(gè)因素能可靠地預(yù)測(cè)難產(chǎn)增加初產(chǎn)婦難產(chǎn)的因素1.缺乏“臨產(chǎn)”的正確定義2.過(guò)早入院待產(chǎn)3.持續(xù)電子胎兒監(jiān)護(hù)4.硬膜外麻醉5.產(chǎn)程中被限制走動(dòng)6.產(chǎn)程中缺乏護(hù)理支持增加初產(chǎn)婦難產(chǎn)的因素1.初產(chǎn)婦產(chǎn)程中的診斷： 潛伏期（產(chǎn)程前期） 平均8.6小時(shí) 超過(guò)20小時(shí)為潛伏期延長(zhǎng) 以補(bǔ)液和鎮(zhèn)靜作為治療基礎(chǔ) 活躍期（真正產(chǎn)程） 宮頸管完全消失的重要性 通常相當(dāng)于宮頸擴(kuò)張3-4cm，胎先露為0位 增加初產(chǎn)婦難產(chǎn)的因素2.過(guò)早住進(jìn)產(chǎn)科病房 宮頸管擴(kuò)張3cm而住院的婦女接受更多干預(yù)措施，難產(chǎn)會(huì)更多 宮頸擴(kuò)張80% 0.5cm硬鼻尖（軟骨樣） 中口唇 軟粘糕Sacvalos，難產(chǎn)可能，約 20% 臨產(chǎn)后 難產(chǎn) 加

4、任何刺激，4h內(nèi)分娩 引產(chǎn)無(wú)失敗率 一旦宮縮，宮口即開(kāi)而分娩 1-2天內(nèi)分娩，初產(chǎn) 86%，經(jīng)產(chǎn) 94% 引產(chǎn)失敗率約5% 引產(chǎn)失敗率約 20% 以上，先促成熟 3-4天內(nèi)不可能分娩，不能預(yù)測(cè)分娩日期 鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院難產(chǎn)的處理人工破膜人工破膜 用人工的方法使胎膜破裂，引起前列腺素和縮宮素釋放，誘發(fā)宮縮。 適用于宮頸成熟的孕婦。 缺點(diǎn)是有可能引起臍帶脫垂或受壓、母嬰感染、前置血管、破裂和胎兒損傷。鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院難產(chǎn)的處理人工破膜人工破膜 不適用于頭浮的孕婦。破膜前要排除陰道感染。應(yīng)在宮縮間歇期破膜，以避免羊水急速流出引起臍帶脫垂或胎盤(pán)早剝。破膜前后要聽(tīng)胎心、破膜后觀(guān)察羊水性狀和胎心變化情況。 單純應(yīng)用人工破

5、膜術(shù)效果不好時(shí)，可加用縮宮素靜脈滴注。 鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院難產(chǎn)的處理（2）胎位異常的糾正 枕后位與難產(chǎn)有明顯的相關(guān)性 可隨母親的體位改變而自動(dòng)旋轉(zhuǎn) 手法旋轉(zhuǎn)有助于分娩鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院難產(chǎn)的處理持續(xù)性枕后、枕橫位處 理原則首先確定是否試產(chǎn)首先確定是否試產(chǎn) 1 1 第一產(chǎn)程：第一產(chǎn)程：嚴(yán)密觀(guān)察，及時(shí)處理。嚴(yán)密觀(guān)察，及時(shí)處理。 1 1）潛伏期：）潛伏期：支持療法，調(diào)整宮縮，反胎背側(cè)臥。支持療法，調(diào)整宮縮，反胎背側(cè)臥。 2 2）活躍期：）活躍期：保護(hù)產(chǎn)力，加強(qiáng)宮縮，積極處理。保護(hù)產(chǎn)力，加強(qiáng)宮縮，積極處理。 產(chǎn)程進(jìn)展好：陰道分娩；產(chǎn)程進(jìn)展好：陰道分娩； 宮頸口擴(kuò)張宮頸口擴(kuò)張1cm/h1cm/h、胎兒窘迫：剖宮產(chǎn)、胎兒窘迫

6、：剖宮產(chǎn)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院難產(chǎn)的處理持續(xù)性枕后、枕橫位處持續(xù)性枕后、枕橫位處 理原則理原則2 2 第二產(chǎn)程：第二產(chǎn)程： 胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘平面或以下胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘平面或以下陰道分娩陰道分娩 胎頭位置高、頭盆不稱(chēng)胎頭位置高、頭盆不稱(chēng)剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn) 3 3 第三產(chǎn)程：第三產(chǎn)程： 預(yù)防產(chǎn)后出血、預(yù)防感染、重點(diǎn)監(jiān)護(hù)新生兒。預(yù)防產(chǎn)后出血、預(yù)防感染、重點(diǎn)監(jiān)護(hù)新生兒。鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院難產(chǎn)的處理（3）縮宮素催產(chǎn) 藥物處理的主要依靠 加強(qiáng)宮縮，縮短宮縮間隔 建議低劑量和高劑量治療方案鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院難產(chǎn)的處理縮宮素治療方案開(kāi)始劑量 增加量 最大量 低劑量0.5-2.0mIU/min 1-2mIU/min 20-40 mIU/min q

7、20-40min 高劑量6mIU/min 1-6mIU/min 40-42 mIU/min q15-30min鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院難產(chǎn)的處理縮宮素使用的持續(xù)時(shí)間縮宮素使用的持續(xù)時(shí)間 傳統(tǒng)上，根據(jù)子宮內(nèi)壓力導(dǎo)管測(cè)量，“充分宮縮”為兩小時(shí) 將治療時(shí)間延長(zhǎng)至四小時(shí)會(huì)使剖宮產(chǎn)率從26%降到8%鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院難產(chǎn)的處理縮宮素催產(chǎn)程序縮宮素催產(chǎn)程序 1.下列情況考慮縮宮素催產(chǎn) （1）宮頸擴(kuò)張每小時(shí)小于1cm，并且宮縮間隔超過(guò)3分鐘，持續(xù)時(shí)間少于30秒 （2）觸摸不到子宮收縮，或者子宮收縮時(shí)宮內(nèi)壓小于50mmHg （3）人工破膜1至3小時(shí)產(chǎn)程仍無(wú)進(jìn)展2.在醫(yī)療檔案里記錄催產(chǎn)的決定鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院難產(chǎn)的處理縮宮素催產(chǎn)程序縮宮素催產(chǎn)程序

8、3.電子檢測(cè)胎心和子宮收縮，在使用縮宮素前先檢測(cè)30分鐘4.每15-30分鐘測(cè)一次血壓5.開(kāi)始時(shí)以“保持靜脈通暢”的速率開(kāi)始靜脈注射1000ml林格乳液鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院難產(chǎn)的處理縮宮素催產(chǎn)程序縮宮素催產(chǎn)程序6.通過(guò)輸液泵，第二次輸入1000mlD5/林格乳液，并加入10-20單位的縮宮素。為了減少輸入液體的總量，最好用20單位7.開(kāi)始輸入縮宮素為0.5-2mIU/min的速度8.每15-30分鐘增加縮宮素1-2mIU/min，直到取得滿(mǎn)意的宮縮，或達(dá)到8-10mIU/min的水平鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院難產(chǎn)的處理縮宮素催產(chǎn)程序縮宮素催產(chǎn)程序 9.用量達(dá)到8-10mIU/min時(shí)，觀(guān)察1小時(shí)，如果宮縮仍不充分，則繼續(xù)增

9、大輸液速度，直到達(dá)到最大濃度，即32mIU/min。 10.輸出速度超過(guò)20mIU/min時(shí)，報(bào)告醫(yī)生。醫(yī)生應(yīng)在醫(yī)療檔案中記錄超出這個(gè)劑量的任何決定。鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院難產(chǎn)的處理縮宮素催產(chǎn)程序縮宮素催產(chǎn)程序11.如出現(xiàn)下述情況，停止使用縮宮素：（1）15分鐘內(nèi)宮縮超過(guò)7次，或者宮縮間歇期宮內(nèi)壓超過(guò)15-20mmHg (2)出現(xiàn)強(qiáng)直性宮縮，或重度變異減速、晚期減速、胎兒心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速。情況較輕時(shí)，可以按自然分娩處理，及增加輸液量，改變體位，以及以6L/min輸入氧氣（3）諸如這些干預(yù)措施均應(yīng)記錄在案12.如果使用最大縮宮素劑量，還不能達(dá)到充分宮縮，或經(jīng)過(guò)2-4小時(shí)充分宮縮后，宮頸擴(kuò)張無(wú)進(jìn)展，則考慮催產(chǎn)

10、失敗。鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院難產(chǎn)的處理3.分娩的積極處理分娩的積極處理 病人教育 臨產(chǎn)的準(zhǔn)確診斷 早期人工破膜 評(píng)估產(chǎn)程停滯 高劑量縮宮素 連貫護(hù)理（導(dǎo)樂(lè)） 高級(jí)醫(yī)師決策 標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)后評(píng)估鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院難產(chǎn)的處理分娩的積極處理分娩的積極處理 上述措施體系已顯示能縮短產(chǎn)程，但未見(jiàn)能降低剖宮產(chǎn)率或其他類(lèi)型的母或兒罹病率。其中某些措施單獨(dú)使用，如持續(xù)產(chǎn)程支持療法和連續(xù)地回顧剖宮產(chǎn)可減低剖宮產(chǎn)率，因此成為防止和治療難產(chǎn)策略的一部分。 產(chǎn)程的積極處理是用來(lái)預(yù)防產(chǎn)程延長(zhǎng)，降低了因難產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)的總量。鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院難產(chǎn)的處理美國(guó)積極處理產(chǎn)程研究美國(guó)積極處理產(chǎn)程研究 只評(píng)估了部分治療方案 兩個(gè)薈萃分析對(duì)稍微有差別的研究組得出不同的結(jié)論

11、。一個(gè)發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，積極處理產(chǎn)程能縮短產(chǎn)程，剖宮產(chǎn)率無(wú)差別。而另一個(gè)證實(shí)，對(duì)初產(chǎn)婦實(shí)施產(chǎn)程的積極處理，則顯示因難產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)的總量降低了34%。鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院難產(chǎn)的處理第二產(chǎn)程處理第二產(chǎn)程處理 使用“休息和躺下”以避免母體疲倦 改變母體位置 認(rèn)識(shí)和治療胎位異常 調(diào)整區(qū)域麻醉 考慮開(kāi)始使用縮宮素鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院難產(chǎn)的處理4.難以經(jīng)陰道分娩的異常分娩難以經(jīng)陰道分娩的異常分娩_及時(shí)上轉(zhuǎn)及時(shí)上轉(zhuǎn) 產(chǎn)程中一旦發(fā)現(xiàn)胎頭高直位、前不均傾位、頦后位及額先露時(shí)，均應(yīng)終止陰道試產(chǎn)，行剖宮產(chǎn)術(shù)。 明顯頭盆不稱(chēng)、肩先露均應(yīng)擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)。 發(fā)生病理性縮復(fù)環(huán)，立即抑制宮縮，同時(shí)盡早行剖宮產(chǎn)術(shù)。鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院難產(chǎn)的處理產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)指征產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)指征及時(shí)上轉(zhuǎn)及時(shí)上轉(zhuǎn) 再次剖宮產(chǎn) 骨盆狹窄 譬如先天異常，骨折 梗阻性腫瘤 經(jīng)腹環(huán)扎術(shù) 陰道重建性手術(shù) 如瘺修補(bǔ)術(shù)后 內(nèi)科合并癥 如心、肺疾病、血小板減少癥鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院難產(chǎn)的處理胎兒的剖宮產(chǎn)指征胎兒的剖宮產(chǎn)指征及時(shí)上轉(zhuǎn)及時(shí)上轉(zhuǎn) 胎心率不確定 胎位異常 臍帶脫垂 HIV感染有賴(lài)于病毒負(fù)荷 先天性異常 早產(chǎn)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院難產(chǎn)的處理胎兒母體的剖宮產(chǎn)指征胎兒母體的剖宮產(chǎn)指征