中國(guó)缺血性腦卒中

1、中國(guó)缺血性腦卒中血管內(nèi)治療指導(dǎo)規(guī)范中國(guó)缺血性腦卒中血管內(nèi)治療指導(dǎo)規(guī)范2015-05-08鹽城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科侍海存 隨著人口老齡化的進(jìn)程，急性缺血性卒中已經(jīng)成為我國(guó)國(guó)民的第一死因，存活患者 75% 遺留不同程度的殘疾。2012 年，衛(wèi)生部調(diào)査結(jié)果顯承，我國(guó) 40 歲以上的腦卒中人口超過(guò) 1000 萬(wàn)，并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，其中缺血性卒中占 80%，構(gòu)成了沉重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 目前，靜脈使用 r-tPA 是治療急性缺血性卒中的有效方法，但治療時(shí)間窗窄，僅為 4.5 小時(shí)。致使超過(guò)時(shí)間窗的病人不能得到及時(shí)救治。另外，對(duì)于大血管閉塞及心源性栓塞所致卒中，靜脈溶栓的血管再通率較低，治療效果欠佳。如

2、頸內(nèi)動(dòng)脈閉 塞的再通率小于 10%，大腦中動(dòng)脈 M1 段的再通率也不超過(guò) 30% 。 近年來(lái)隨著介入材料和技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)治療顯著提髙了閉塞血管再通率，延長(zhǎng)了治療時(shí)間窗，顯示了良好的應(yīng)用前景。 血管內(nèi)治療包括：動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓和急診血管成形術(shù)。 動(dòng)脈溶栓通過(guò)微導(dǎo)管在血栓附近或穿過(guò)血栓直接給予溶栓藥物，提高局部藥物濃度，減少藥物用量，降低顱內(nèi)及全身出血風(fēng)險(xiǎn)，但該方法耗費(fèi)時(shí)向長(zhǎng)，有些栓子藥物難以溶解。 機(jī)械取栓和急診血管成形技術(shù)出現(xiàn)相對(duì)較晚，其優(yōu)點(diǎn)包括：避免或減少溶栓藥物的使用，對(duì)于大血管閉塞及心源性栓塞性卒中具有更髙的血管再通率，成為急性缺血性卒中的重要的治療手段。適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證與禁忌

3、證 我國(guó)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療尚未廣泛用于臨床，僅限于 一些設(shè)備和技術(shù)人員比較完備的醫(yī)院或醫(yī)療中心，因此缺乏統(tǒng)一的適應(yīng)證和禁忌證。 目前認(rèn)為，除治療時(shí)間窗適度放寬外，其病例選擇應(yīng)基本遵循美國(guó)神經(jīng)疾病與卒中研究所（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）組織型纖溶酶原激活劑（tissue-type plasminogen activator，tPA）靜脈溶栓治療試驗(yàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)參考由美國(guó)介入與治療神經(jīng)放射學(xué)會(huì)和美國(guó)介入放射學(xué)會(huì)技術(shù)評(píng)價(jià)委員會(huì)共同制定的動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療急性缺血性卒中的研究標(biāo)準(zhǔn)。綜合上述兩個(gè)

4、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，現(xiàn)制定如下適應(yīng)證和禁忌證。適應(yīng)證：（1）年齡在 18-85 歲；（2）前循環(huán)：動(dòng)脈溶栓在發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi)，機(jī)械取栓及血管成形術(shù)在發(fā)病 8 小時(shí)內(nèi)，后循環(huán)：可延長(zhǎng)至發(fā)病 24 小時(shí)內(nèi)，進(jìn)展性卒中機(jī)械取栓可在影像學(xué)指導(dǎo)下，酌情延長(zhǎng)治療時(shí)間；（3）臨床診斷急性缺血性卒中，存在與疑似閉塞血管支配區(qū)域相應(yīng)的臨床癥狀和局灶神經(jīng)功能缺損，且神經(jīng)功能損害癥狀及體征超過(guò) 60 分鐘不緩解；（4）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）在 8 分到 25 分之間； 后循環(huán)進(jìn)展型卒中可不受此限。（5）影像學(xué)

5、評(píng)估：CT 排除顱內(nèi)出血；腦實(shí)質(zhì)低密度改變或腦溝消失范圍 1/3 大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域，或后循環(huán)低密度范圍未超過(guò)整個(gè)腦干及單側(cè)小腦半球 1/3；有條件的醫(yī)院，建議行頭頸 CTA 或 MRA 檢査，證實(shí)閉塞的責(zé)任血管；有條件的醫(yī)院，建議行頭顱 CTP 檢査，證實(shí)存在缺血半暗帶；（6）患者或患者親屬理解并簽署知情同意書(shū)。禁忌證（1）最近 3 周內(nèi)有顱內(nèi)出血病史，既往發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)靜脈崎形或 動(dòng)脈瘤未行介入或手術(shù)治療；（2）藥物無(wú)法控制的頑固性高血壓（收縮壓持續(xù) 185mmHg，或舒張壓持續(xù)110mmHg)；（3）已知造影劑過(guò)敏；（4）血糖 22.0mmmol/L；（5）急性出血體質(zhì)，包括患有凝血因子缺陷病

6、、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR） 1.7 或血小板計(jì)數(shù) 100 x 109/L;（6）最近 7 天內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺史；最近 14 天內(nèi)有大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷病史；最近 21 天內(nèi)胃腸道或尿道出血，最近 3 個(gè)月內(nèi)存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病，如嚴(yán)重顱腦外傷、嚴(yán)重肝臟疾病、潰瘍性胃腸道疾病等；既往 1 個(gè)月內(nèi)有手術(shù)、實(shí)質(zhì)性器官活檢、活動(dòng)性出血；（7）疑膿毒性栓子或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；（8）生存預(yù)期壽命 90 天；（9）嚴(yán)重腎功能異常。急診全腦血管造影急診全腦血管造影 急診全腦血管造影的目的是進(jìn)行全腦血管和腦灌注評(píng)價(jià)。腦血管評(píng)價(jià)包括血管的形態(tài)、血栓的質(zhì)地、血管閉塞部位及范圍、 側(cè)枝循環(huán)情況等，是影響血管再通

7、率及預(yù)后的重要因素。 Qureshi 分級(jí)量表（表 1）是根據(jù) DSA 所示腦動(dòng)脈閉塞部位和側(cè)支循環(huán)狀況對(duì)病變的嚴(yán)重程度進(jìn)行了評(píng)價(jià)，其評(píng)定的等級(jí)與 7d 時(shí)恢復(fù)良好呈顯著負(fù)相關(guān)（OR = 0.4，95%CI 0.2-0.9），與 7d 病死率呈顯著正相關(guān)（OR2.0, 95%CI 1.1-3.6），與治療后完全血管再通呈負(fù)相關(guān)（OR= 0.6，95%CI 0.4-1.02），不同評(píng)價(jià)者之間的一致性良好。表 1 Qureshi 腦動(dòng)脈閉塞分級(jí)量表 通過(guò) DSA 判斷血管狹窄或閉塞后的腦組織灌注程度，目前有多種分級(jí)方法，最常用的是 TIMI 分級(jí)（表 2）。TIMI 分級(jí)系統(tǒng)：從 0 分（完全閉塞

8、）到 3 分（完整的再灌注）分為 4 層，這是心肌梗死患者最初用來(lái)評(píng)估動(dòng)脈閉塞和灌注的。然而，TIMI 分級(jí)制度有一些局限性。它并未說(shuō)明閉塞位置或側(cè)支循環(huán)情況。 Higashida 等為了進(jìn)行腦血管的溶栓治療，在 TIMI 分級(jí)的基礎(chǔ) 上于 2003 年制定了 TICI 分級(jí)。TICI 灌注分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)從 0 到 3 分，從沒(méi)有灌注到所有遠(yuǎn)端分支的全面灌注。目前 TICI 分級(jí)被廣泛應(yīng)用于腦卒中臨床研究中。推薦意見(jiàn) 1. 建議應(yīng)用 Qureshi 分級(jí)量表評(píng)價(jià)腦動(dòng)脈閉塞部位和側(cè)支循環(huán)狀況對(duì)病變的嚴(yán)重程度； 2. 推薦 Qureshi 2 級(jí)以上考慮行血管內(nèi)治療； 3. 推薦 TICI 關(guān)注分級(jí)

9、標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)溶栓后血管再通和再灌注情況。血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療一、動(dòng)脈溶栓1. 溶栓時(shí)間窗：前循環(huán)動(dòng)脈溶栓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)主要來(lái)自兩個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：（1）PROACT I 是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照多中心的 II 期臨床試驗(yàn)，試驗(yàn)?zāi)康氖球?yàn)證大腦中動(dòng)脈（MCA) M1 和 M2 段閉塞的卒中患者 6 小時(shí)內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用重組尿激酶原的有效性及安全性。共納入 40 例患者，26 例被隨機(jī)分到實(shí)驗(yàn)組接受靜脈肝素和動(dòng)脈內(nèi) 6mg 重組尿激酶原聯(lián)合治療，14 例被隨機(jī)分到對(duì)照組僅接受靜脈肝素治療。兩組患者從發(fā)病到接受治療的平均時(shí)間為 5.5 小時(shí)。兩組再通率分別為 57% 和 14%，實(shí)驗(yàn)組 90 天神經(jīng)功能恢復(fù)

10、良好患者的比例大于對(duì)照組 10%，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。實(shí)驗(yàn)組 24 小 時(shí)內(nèi)顱內(nèi)出血率是對(duì)照組的 3 倍，但是出血所致的神經(jīng)功能惡化兩組間并無(wú)差異。兩組出血率均與肝素使用劑量相關(guān)。 PROACT 是一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照、多中心皿期臨床試驗(yàn)，共納入 180 例發(fā)病 6 小時(shí)以內(nèi)的 MCA 閉塞患者，進(jìn)一步驗(yàn)證動(dòng)脈溶栓的有效性。動(dòng)脈內(nèi)使用重組尿激酶原的劑量為 9mg。該試驗(yàn)把 90 天的神經(jīng)功能恢復(fù)作為主要結(jié)果事件。結(jié)果顯示兩組 mRS 評(píng)分 2 分患者的比例為 40% 和 25%。實(shí)驗(yàn)組血管在通率為 66%，對(duì)照組為 18%。 兩組 24 小時(shí)顱內(nèi)出血率分別為 10% 和 2%。兩組 90 天死亡率無(wú)差異。

11、 該試驗(yàn)是首次證實(shí) MCA 閉塞 6 小時(shí)內(nèi)動(dòng)脈溶拴療效的隨機(jī)對(duì)照研究。與 PROACT I 比較提示，高劑量的溶栓藥物與高再通率相關(guān)。 （2)）MELT 試驗(yàn)比較了發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi)藥物和動(dòng)脈內(nèi)尿激酶治 療，因?yàn)槿毡九鷾?zhǔn)缺血性卒中 3 小時(shí)內(nèi)可以靜脈 rtPA 治療而過(guò)早停止。試驗(yàn)停止時(shí)，主要終點(diǎn)（mRS 評(píng)分 0-2 分），尿激酶組明顯優(yōu)于對(duì)照組但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（49.1% 與 36.8%，P0.35）。次要終點(diǎn)（mRS 評(píng)分 0-1 分）尿激酶組為 42.1%，對(duì)照組為 22.8%（P=0.045)。尿激酶治療組 9% 出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血。無(wú)論是療效還是癥狀性顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化率，均與 PRO

12、ACT II 試驗(yàn)的結(jié)果一致。 薈萃分析（結(jié)合 PROACT II）表明：“累積的證據(jù)有利于動(dòng)脈內(nèi)溶栓”。Ringleb 等認(rèn)為，單純根據(jù)時(shí)間確定缺血性卒中患者的治療窗過(guò)于武斷，應(yīng)根據(jù)病變部位、側(cè)支循環(huán)、發(fā)病時(shí)間，同時(shí)結(jié)合神經(jīng)影像檢査結(jié)果，特別是 MRI 上缺血半暗帶的情況來(lái)決定是否適合溶栓治療。應(yīng)該遵循“個(gè)體化” 原則，而不應(yīng)機(jī)械地遵守治療時(shí)間窗。 后循環(huán)動(dòng)脈溶栓治療，不同研究報(bào)道的治療時(shí)間窗差異很大。目前，普遍認(rèn)為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)比頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的治療時(shí)間窗可相對(duì)延長(zhǎng)。一方面是因?yàn)槟X干對(duì)缺血的耐受性較強(qiáng)， 另一方面由于后循環(huán)閉塞的預(yù)后極差，總體病死率可高達(dá) 70%-80%；然而，是否采取

13、動(dòng)脈溶栓治療的關(guān)鍵應(yīng)取決于患者的臨床狀況。 Sliwka 等對(duì) 36 例急性椎基底動(dòng)脈閉塞患者動(dòng)脈溶栓療效的影響因素進(jìn)行了研究，認(rèn)為患者的存活與治療時(shí)間（6h 或 6h）無(wú)關(guān)。Cross 等對(duì) 20 例經(jīng) DSA 證實(shí)的基底動(dòng)脈血栓形成患 者進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)尿激酶溶栓治療，7 例在發(fā)病 10 小時(shí)內(nèi)接受治療，13 例在發(fā)病 10 小時(shí)后接受治療（最長(zhǎng)為 79 小時(shí))。 結(jié)果表明，50% 的患者血管再通，其中 60% 存活，30% 預(yù)后良好。因此認(rèn)為腦干比大腦半球更能耐受缺血?？傊笱h(huán)急性缺血性卒中的動(dòng)脈溶栓治療目前尚無(wú)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)報(bào)道，主要是基于單中 心的治療經(jīng)驗(yàn)及共識(shí)。 目前認(rèn)為在近端動(dòng)脈

14、閉塞時(shí)動(dòng)脈溶栓比靜脈溶栓更有效，支持的證據(jù)主要來(lái)自 Mattie 等的隊(duì)列研究該研究比較了兩個(gè)卒中單元的結(jié)果，每個(gè)單元分別用重組組織型纖溶酶原激活物（rt-tPA）靜脈溶栓或動(dòng)脈內(nèi)尿激酶治療。53% 的動(dòng)脈溶栓（29/55）和 23% 的靜脈溶栓（13/57）獲得良好預(yù)后（mRS 評(píng)分 0-2 分 P = 0.001）。 在 Sen 等在一項(xiàng)小樣本的可行性研究中，發(fā)病 3 小時(shí)內(nèi)的腦卒中患者經(jīng) CTA 掃描確診近端動(dòng)脈閉塞的，連續(xù)隨機(jī)給予標(biāo)準(zhǔn)劑量的靜脈 r-tPA 治療（0.9mg/Kg）與 動(dòng)脈內(nèi) r-tPA 治療（最髙 22mg 給藥時(shí)間超過(guò) 2 小時(shí)）。靜脈和動(dòng)脈組的 NIHSS 評(píng)分中

15、位數(shù)分別為 17 分和 16 分，平均年齡分別為 71 歲和 66 歲，平均開(kāi)始溶栓時(shí)間分別為 95 分鐘和 120 分鐘（P =0.4)。 靜脈組 1 例癥狀性顱內(nèi)出血，動(dòng)脈組 1 例無(wú)癥狀性顱內(nèi)出 血。動(dòng)脈組全部獲得血管再通，而靜脈組無(wú)再通（P = 0.03)。4 例靜脈組患者中 3 例神經(jīng)功能改善（NIHSS 評(píng)分在 90 天時(shí)減少 4 分），動(dòng)脈組 3 例患者中有 2 例改善。動(dòng)脈溶栓還可用于靜脈溶栓無(wú)效的患者，詳見(jiàn)動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓。也可用于重癥腦卒中不適合靜脈溶栓的患者，如近期有大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，但尚無(wú)大量的臨床試驗(yàn)證據(jù)。2. 溶栓藥物及劑量 理想的溶栓藥應(yīng)具備以下特點(diǎn)： （1）

16、對(duì)血栓選擇性高， （2）血漿半衰期短，作用迅速； （3）快速清除，不產(chǎn)生持續(xù)性毒性代 謝產(chǎn)物； （4）無(wú)免疫反應(yīng)性， （5）引起顱內(nèi)出血并發(fā)癥的作用輕微。 目前報(bào)道的幾種溶栓藥物包括：r-tPA、重組前尿激酶原（r-ProUK）、尿激酶（UK）等。國(guó)內(nèi)外目前常用的主要是 UK、r-tPA。 UK 為非纖維蛋白選擇性藥物，半衰期為 14min；其來(lái)源豐富，價(jià)格便宜，在我國(guó)九五攻關(guān)計(jì)劃急性腦梗塞早期治療臨床對(duì)照研究證實(shí) UK 是安全有效的。r-tPA 為纖維蛋白選擇性藥物， 半衰期為 3.6-4.6 分鐘，價(jià)格較貴，且 FDA 尚未批準(zhǔn) rtPA 用于動(dòng)脈溶栓。 PROACT 試驗(yàn)表明，MCA 主

17、干閉塞 6h 內(nèi)進(jìn)行 r-proUK 動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療的療效確切，安全性好。SYNTHESIS 研究中 r-tPA 的劑量 0.9mg/kg，最大劑量 90mg，大多數(shù)來(lái)自歐美的研究普遍認(rèn)同這一劑量，而來(lái)自日本的研究中，rtPA 的劑量為 0.6mg/kg。Zhou 等對(duì)發(fā)病 4.5 h 的中國(guó)人的 rtPA 靜脈溶栓劑量的研究顯示：0.6-0.7mg/Kg，0.8mg/Kg 與 0.9mg/Kg 的 rtPA 靜脈溶栓中，在出血轉(zhuǎn)化和死亡率方面的差異不顯著。目前我國(guó)尚無(wú)動(dòng)脈溶栓的 rtPA 最佳劑量的研究報(bào)道。推薦意見(jiàn)1. 動(dòng)脈溶栓從癥狀出現(xiàn)到再灌注的時(shí)間越短，臨床結(jié)局越好；應(yīng)當(dāng)盡量減少用藥前

18、的延誤（I 類(lèi)，證據(jù)水平 B）；2. 發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi)前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可以在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（II 類(lèi)，證據(jù)水平 B） 有大腦中動(dòng)脈閉塞引起的嚴(yán)重卒中，病程 4 分的癥狀性顱內(nèi)出血。具有更良好的神經(jīng)功能結(jié)局（90 天時(shí) mRS 評(píng)分 0 -2 分）占 41%，全因死亡率為 20% （32/157）。顯著高于非 Penumbra 系統(tǒng)治療組。 隨后，Tarr 等對(duì) 157 例連續(xù)入組患者進(jìn)行 Penumbra 系統(tǒng)治療的多中心回顧性研究，治療前的平均 NIHSS 評(píng)分是 16 分，治療后有 87% 的患者獲得部分或完全的治療靶血管再通（

19、TIMI 分級(jí) 2 級(jí)：54%；TIMI 分級(jí) 3 級(jí)：33%）。6.4% 的患者 24 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)有 CT 證實(shí)的 NIHSS 評(píng)分惡化 4 分的癥狀性顱內(nèi)出血。具有更良好的神經(jīng)功能結(jié)局（90 天時(shí) mRS 評(píng)分 0 -2 分）占 41%，全因死亡率為 20% （32/157）。顯著高于非 Penumbra 系統(tǒng)治療組。3. Solitaire 取栓裝置 Solitaire 取栓裝置是一種柱狀開(kāi)環(huán)設(shè)計(jì)的金屬支架，它將血栓擠壓到血管壁，并且陷入到血栓內(nèi)部，使得血栓能夠被徹底清除。在取栓過(guò)程中也可以配合使用抽吸泵或者注射器協(xié)助抽吸血栓，減少栓子脫落。SWIFT 是一項(xiàng)隨機(jī)、前瞻性的非劣效性試驗(yàn)的

20、研究，共納入 113 個(gè)中度或重度卒中患者，比較 Solitaire 和 Merci 取栓系統(tǒng)血管再通的療效。 發(fā)病時(shí)間在 8 小時(shí)內(nèi)和不適宜或靜脈 r-tP 未成功再通的患者被納入該研究。預(yù)先設(shè)定的中期分析導(dǎo)致了該試驗(yàn)的提前暫停；雙盲法評(píng)估成功再通（TIMI 分 級(jí) 2-3 級(jí)）且沒(méi)有癥狀性顱內(nèi)出血的比例在 Solitaire 組為 61%， MERCI 組為 24%（P8mm、后循環(huán)病變、心源性栓塞、靜脈溶栓無(wú)效及其他影像學(xué)證實(shí)為大血管閉塞患者， 建議優(yōu)先機(jī)械取栓（I 類(lèi)，證據(jù)水平 C）。 2. 選擇機(jī)械取栓時(shí)，支架取栓系統(tǒng)（如 Solitaire 和 Trevo）通常優(yōu)先于螺旋取栓器（如

21、 Metci）（I 類(lèi)，證據(jù)水平 A）。與支架取栓系統(tǒng)相比，Penumbra 的相對(duì)有效性尚不明確。 3. 經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后的患者可以在有條件的醫(yī)院，單獨(dú)使用 Solitaire，Penumbra 和 Trevo 取栓或與藥物溶栓聯(lián)合使用（a 類(lèi)，證據(jù)水平 B）。 4. 除 Solitaire、Penumbra 和 Trevo 之外的機(jī)械取栓系統(tǒng)的作用尚不肯定（b 類(lèi)，證據(jù)水平 C）。 5. 機(jī)械取栓后，殘余狹窄明顯，建議術(shù)中造影觀察（10 分鐘），如發(fā)現(xiàn)血管閉塞，建議一期行血管內(nèi)成形術(shù)。四、急診血管成形術(shù) 急診血管成形術(shù)包括球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù)，以下情況時(shí)可以考慮行急診血管成形術(shù)：（1）卒中原

22、因是由于血管重度狹窄導(dǎo)致，且血管造影已證實(shí)；（2）不適宜應(yīng)用溶栓藥物者；（3）藥物溶栓或機(jī)械取栓后仍存在重度狹窄或造影發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈夾層者；（4）血管近端的嚴(yán)重狹窄阻礙了導(dǎo)管到達(dá)責(zé)任病變的顱內(nèi)血栓，為治療更遠(yuǎn)端顱內(nèi)閉塞需要血管成形術(shù)。但是對(duì)于無(wú)法長(zhǎng)期應(yīng)用抗血小板藥物者以及血管造影顯示為串聯(lián)性血管病變且遠(yuǎn)端病變無(wú)法再通者則不適合行血管成形術(shù)。 目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)大樣本、多中心的隨機(jī)研究證明急性腦血管成形術(shù)的可行性、有效性及安全性。一些小樣本、單中心；非隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)急性卒中患者可能受益于支架置入后迅速再灌注。例如 SARIS 及其他關(guān)于急診顱外案架植入術(shù)的研究則證明 了急診顱內(nèi)支絮植入的有效性。因此，進(jìn)一步

23、開(kāi)展大宗臨床隨機(jī)對(duì)照研究明確急性腦卒中早期血管成形和支架置入術(shù)的作用很有必要。推薦意見(jiàn)： 1. 急診顱內(nèi)外血管成形術(shù)和 / 或支架植入術(shù)的有效性尚不肯定（b 類(lèi)，證據(jù)水平 C）。 2. 在某些情況下可以考慮使用血管成形術(shù)和 / 或支架植入術(shù)，如治療頸部動(dòng)脈粥樣硬化或夾層導(dǎo)致的急性缺血性卒中（b 類(lèi)，證據(jù)水平 C）。 3. 了解患者術(shù)前是否接受規(guī)范的抗血小板治療，未接受規(guī)范抗血小板治療的患者乎支架術(shù)前 1h 次口服（或經(jīng)胃管）阿司匹林 300mg + 氯匹格雷 300mg。 4. 術(shù)中嚴(yán)格控制血壓，預(yù)防過(guò)度灌注綜合征及低灌注。 5. 術(shù)后氯吡格雷 75mg/d，持續(xù)至少 3 個(gè)月，阿司匹林 10

24、mg/d，持續(xù) 6 個(gè)月以上。 6. 機(jī)械取栓后，TICI 分級(jí) 2b 級(jí)，可考慮血管成形術(shù)，包括球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)（I 類(lèi)，證據(jù)水平 C）。麻醉麻醉 目前缺乏臨床研究證據(jù)支持麻醉方式選擇。 建議：根據(jù)患者生命體征、意識(shí)狀況及手術(shù)配合程度，選擇局麻或全麻，密切關(guān)注患者血壓、血容量變化。術(shù)后的監(jiān)護(hù)及處理術(shù)后的監(jiān)護(hù)及處理 建議：1. 盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)室病房或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)； 2. 觀察動(dòng)脈穿刺局部敷料是否清潔干燥，同側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否正常，溶栓 12h 內(nèi)觀察記錄：1 次 /2h, 12-24h 內(nèi)；1 次 /3h；3. 定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估。術(shù)后 12 小時(shí)內(nèi)，NIHSS 評(píng)分每 30 分鐘一次；術(shù)后 12-24 小時(shí)內(nèi)，NIHSS 評(píng)分每 2 小時(shí)一次