類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)展

1、 前言 1858年 英國 加羅德1940年 瓦勒 類風(fēng)濕因子1941年 美國 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 中、英、美 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎定義病因尚未明了以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征慢性全身性自身免疫性疾病慢性.對稱性.多滑膜關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)外病變好發(fā)年齡為3060歲區(qū)別：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 風(fēng)濕熱（A組溶血性鏈球菌感染后引起的一種全身性、變態(tài)反應(yīng)性、炎癥性疾?。?發(fā)病年齡多在515歲 關(guān)節(jié)炎急性期患者可伴發(fā)熱、咽痛，心慌、血沉增快及C-反應(yīng)蛋白增高等表現(xiàn) 病情好轉(zhuǎn)后可恢復(fù)至正常，該病在我國關(guān)節(jié)炎患者中占的比例已顯著下降 好發(fā)于手.腕.足等小關(guān)節(jié),反復(fù)發(fā)作,呈對稱分布 早期有關(guān)節(jié)紅腫熱痛和功能障礙 晚期關(guān)節(jié)僵硬畸形,并伴有骨和骨骼

2、肌的萎縮 主要累及關(guān)節(jié)滑膜,其次為漿膜、心、肺及眼等結(jié)締組織的廣泛性炎癥性疾病 晨僵、發(fā)熱、疲乏無力、心包炎、皮下結(jié)節(jié)、胸膜炎、動(dòng)脈炎、周圍神經(jīng)病變等 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室常規(guī) (一) 輕度至中度貧血 白細(xì)胞數(shù)大多正常，在活動(dòng)期可略有增高，偶見嗜酸性粒細(xì)胞和血小板增多 多數(shù)病例的紅細(xì)胞沉降率在活動(dòng)性病變中常增高 血清鐵、鐵結(jié)合蛋白的水平常減低 實(shí)驗(yàn)室常規(guī) (二) 血清白蛋白降低，球蛋白增高 免疫蛋白電泳顯示IgG、IgA及IgM增多 C反應(yīng)蛋白活動(dòng)期可升高 實(shí)驗(yàn)室常規(guī) (三) 類風(fēng)濕因子RF：診斷RA的重要輔助方法 目前臨床多限于檢測IgM-RF，目前國內(nèi)應(yīng)用比較廣泛的是聚苯乙烯微粒乳膠凝集

3、試驗(yàn)（LAT）和羊紅細(xì)胞凝集試驗(yàn)（SCAT） 類風(fēng)濕因子陰性不能排除本病的可能，須結(jié)合臨床。 RF為自身抗體，可見于多種自身免疫性疾病及一些與免疫有關(guān)的慢性感染；故RF陽性，不一定就是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎實(shí)驗(yàn)室常規(guī) (四) 抗核抗體在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的陽性率約10%20%。 血清補(bǔ)體C3、C4等水平多數(shù)正常或輕度升高，重癥者及伴關(guān)節(jié)外病變者可下降 關(guān)節(jié)腔穿刺液：不透明草黃色滲出液，其中中性粒細(xì)胞可達(dá)1萬5萬/mm3或更高，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。疾病活動(dòng)可見白細(xì)胞漿中含有類風(fēng)濕因子和IgG補(bǔ)體復(fù)合物形成包涵體吞噬細(xì)胞，稱類風(fēng)濕細(xì)胞診斷標(biāo)準(zhǔn) 1晨僵至少1小時(shí)(6周)。 23個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫(6周)。 3腕、掌指

4、關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫(6周)。 4對稱性關(guān)節(jié)腫(6周)。 5皮下結(jié)節(jié)。 6手X光片改變。 7類風(fēng)濕因子陽性(滴度1:32)。 需具備4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)，確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期類風(fēng)濕病人，因多已出現(xiàn)多關(guān)節(jié)病變及典型畸形，所以診斷多無困難在早期，僅少數(shù)關(guān)節(jié)受累時(shí)，診斷常比較困難。尤以單關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，僅靠病史和臨床表現(xiàn)決不能確診早期診斷、早期治療是阻止RA病情 發(fā)展和減少致殘率的關(guān)鍵。 實(shí)驗(yàn)室進(jìn)展 （一）自身抗體的檢測 類風(fēng)濕因子（RF） RA相關(guān)的自身抗體 RA特異性自身抗體 免疫球蛋白結(jié)合蛋白(BiP)為靶分子的抗體 自身抗體聯(lián)合檢測Saraux：IgM RF(ELISA)、IgG-AK

5、A、RF(乳膠凝集試驗(yàn))聯(lián)合檢測是診斷RA的最佳實(shí)驗(yàn)室檢測方法，敏感性33%，特異性99% Vencovsky：抗CCP、APF、AKA、RF的個(gè)別亞型(IgM RF)等自身抗體是早期RA侵蝕性疾病診斷標(biāo)志李小峰：APF、AKA、RF 3種抗體聯(lián)合檢測時(shí)，1種以上任何抗體出現(xiàn)對RA診斷敏感性69.83%，2種以上抗體同時(shí)出現(xiàn)特異性為98.19%，3種抗體同時(shí)出現(xiàn)特異性99.86%李鴻斌：APF、AKA、抗Sa抗體和抗RA33抗體4種聯(lián)合檢測實(shí)驗(yàn)室進(jìn)展 （二） 血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)在RA滑膜血管翳的形成過程中起關(guān)鍵作用，它直接促進(jìn)滑膜組織新血管形成，增強(qiáng)血管通透性，不同病期RA患者血清及

6、關(guān)節(jié)滑液中VEGF水平可直接反映疾病的活動(dòng)程度。 淋巴細(xì)胞活性及其信息傳遞異常與RA發(fā)生密切相關(guān)。RA患者淋巴細(xì)胞協(xié)同刺激分子異常表達(dá)，淋巴細(xì)胞的CD25，HLA-DR表達(dá)明顯增多。實(shí)驗(yàn)室進(jìn)展 （三）免疫球蛋白糖基化的改變 血清中IgG分子分為IgG2、IgG1和IgG0三種糖形。Watson等對風(fēng)濕病患者血清中IgG分子糖鏈結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)不同類型患者糖鏈結(jié)構(gòu)不同。RA患者具有顯著的去半乳糖結(jié)構(gòu)，即IgG0型。實(shí)驗(yàn)室進(jìn)展 （四）基質(zhì)金屬蛋白酶的檢測 基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs):可導(dǎo)致軟骨降解，其水平與RA患者受累關(guān)節(jié)數(shù)目、X線分期嚴(yán)重程度及ESR呈正相關(guān)，而且 MMP-3不僅可反映病情活動(dòng)

7、，其在血清中濃度的增高常提示已有關(guān)節(jié)軟骨破壞。實(shí)驗(yàn)室進(jìn)展 （五） 尿激酶型纖溶酶原激活物(uPA)及其受體： 在RA滑膜組織中的表達(dá)水平明顯高于骨關(guān)節(jié)炎OA，其中RA滑膜襯里細(xì)胞呈明顯的強(qiáng)陽性表達(dá)；滑膜組織中uPA與其受體的表達(dá)具有良好的協(xié)同性，其可增強(qiáng)滑膜細(xì)胞對軟骨的破壞。RA滑液和血漿中uPA及其受體的表達(dá)水平可作為反映患者病情活動(dòng)的有效指標(biāo)。相關(guān)問題及進(jìn)展類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一類異質(zhì)性疾病，疾病的不同亞型以及患者的病程、治療情況、臟器受累范圍和程度等類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一類異質(zhì)性疾病，疾病的不同亞型以及患者的病程、治療情況、臟器受累范圍和程度等均可影響檢測結(jié)果均可影響檢測結(jié)果分子診斷學(xué)技術(shù)、功能

8、基因組學(xué)和蛋白組學(xué)研究的深入，免疫學(xué)技術(shù)水平的成熟和完善，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)分子診斷學(xué)技術(shù)、功能基因組學(xué)和蛋白組學(xué)研究的深入，免疫學(xué)技術(shù)水平的成熟和完善，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的廣泛應(yīng)用以及實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證系統(tǒng)的全面實(shí)施的廣泛應(yīng)用以及實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證系統(tǒng)的全面實(shí)施RA相關(guān)的自身抗體 抗型膠原抗體抗鈣蛋白酶抑素(calpastain)抗體抗葡萄糖-6-磷酸異構(gòu)酶(GPI)抗體抗磷脂抗體RA特異性自身抗體 抗Sa抗體抗RA33 （異質(zhì)性胞核核糖核蛋白）抗體抗核周因子抗體(APF)抗角蛋白抗體(AKA)抗聚絲蛋白抗體(AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(抗CCP抗體) 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(抗CCP抗體) 國內(nèi)外均有報(bào)道抗CCP

9、抗體在早期RA時(shí)即可出現(xiàn)，它將成為診斷RA的標(biāo)記抗體。 其敏感性為46.6%，特異性為96.6%；已建立了以人工合成CCP為抗原的ELISA檢測方法，檢測RA患者血清中抗CCP抗體。 異質(zhì)性胞核核糖核蛋白（RA3336） RA33/36可以出現(xiàn)在疾病的起病階段，所以有早期診斷價(jià)值。RA33/36抗原的制備及其抗體的檢測：用Ehrlich腹水癌細(xì)胞提取的抗原檢測抗RA33/36抗體。 抗核周因子（APF） APF是1964年Nienhuis在RA血清中發(fā)現(xiàn)的一種抗人頰黏膜細(xì)胞漿內(nèi)角質(zhì)蛋白顆粒的抗體，熒光顯微鏡下在胞漿內(nèi)呈一個(gè)或多個(gè)大小不等的圓形或橢圓形顆粒，其對RA的特異性隨血清稀釋倍數(shù)的增加而

10、增加?？筍a抗體 從人胎盤提取Sa抗原，用免疫印跡或ELISA法檢測抗Sa抗體?？筍a抗體對RA的敏感性為43%，特異性為98%。由于該抗體在RA的早期可以測出，且其滴度隨疾病活動(dòng)性消長。因此，除作為早期診斷外，還可以作為RA活動(dòng)的監(jiān)測指標(biāo)?？菇琴|(zhì)蛋白抗體（AKA） 以Wistar大鼠的食管中段角質(zhì)層為底物，用間接免疫熒光法檢測，角質(zhì)層有板層狀或線狀熒光沉積為陽性。AKA對早期RA的診斷特異性為90%，敏感性為32%?？咕劢z蛋白抗體(AFA) 近來發(fā)現(xiàn)AKA 與APF的真正靶抗原是聚角蛋白微絲蛋白（filaggrin）?，F(xiàn)可用基因技術(shù)合成抗原聚角蛋白微絲蛋白，并通過免疫印跡或酶聯(lián)免疫吸附法檢測

11、AFA。證明AFA對RA診斷的敏感性為36.3%，特異性為93.4%。 定義病因尚未明了以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征慢性全身性自身免疫性疾病慢性.對稱性.多滑膜關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)外病變好發(fā)年齡為3060歲 好發(fā)于手.腕.足等小關(guān)節(jié),反復(fù)發(fā)作,呈對稱分布 早期有關(guān)節(jié)紅腫熱痛和功能障礙 晚期關(guān)節(jié)僵硬畸形,并伴有骨和骨骼肌的萎縮 主要累及關(guān)節(jié)滑膜,其次為漿膜、心、肺及眼等結(jié)締組織的廣泛性炎癥性疾病 晨僵、發(fā)熱、疲乏無力、心包炎、皮下結(jié)節(jié)、胸膜炎、動(dòng)脈炎、周圍神經(jīng)病變等 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1晨僵至少1小時(shí)(6周)。 23個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫(6周)。 3腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫(6周)。 4對稱性關(guān)節(jié)腫(6周)。 5皮下結(jié)節(jié)。 6手X光片改變。 7類風(fēng)濕因子陽性(滴度1:32)。 需具備4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)，確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期類風(fēng)濕病人，因多已出現(xiàn)多關(guān)節(jié)病變及典型畸形，所以診斷多無困難在早期，僅少數(shù)關(guān)節(jié)受累時(shí)，診斷常