多臟器功能障礙綜合征

1、MODS多器官多器官功能障礙綜合征功能障礙綜合征多米諾骨牌多米諾骨牌MODS一、概述一、概述（一）（一）MODSMODS多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征的概念的概念 指機體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克或感染等打指機體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克或感染等打擊，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)失控，在短時間內(nèi)同時擊，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)失控，在短時間內(nèi)同時或相繼發(fā)生兩個或多個器官或系統(tǒng)功能障礙或或相繼發(fā)生兩個或多個器官或系統(tǒng)功能障礙或衰竭的臨床綜合征。衰竭的臨床綜合征。其惡化結(jié)局是其惡化結(jié)局是-多器官多器官功能衰竭功能衰竭(MOF)重重危危急急多多MODS一、概述一、概述呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)肝臟肝臟腎臟腎臟胃腸道胃腸道血液系統(tǒng)血液系

2、統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)MODS一、概述一、概述（二）（二）MODSMODS的特點的特點v 繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染后的嚴(yán)重并發(fā)癥。繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染后的嚴(yán)重并發(fā)癥。v 常出現(xiàn)于中老年人和嚴(yán)重慢性疾病病人。常出現(xiàn)于中老年人和嚴(yán)重慢性疾病病人。v ICUICU病人的主要死亡原因。病人的主要死亡原因。v 發(fā)病率和死亡率高。發(fā)病率和死亡率高。 14.0%14.0%（19901990）32.1%32.1%（19961996）發(fā)病率MODS二、病因與發(fā)病機制二、病因與發(fā)病機制（一）（一）MODSMODS的病因的病因v 感染感染v 組織損傷組織損傷v 休克休克v 治療不當(dāng)或延誤治療不當(dāng)或延誤（二）分類（二）分類v

3、繼發(fā)性和原發(fā)性繼發(fā)性和原發(fā)性MODS二、發(fā)病機制二、發(fā)病機制發(fā)病機制發(fā)病機制v 炎癥反應(yīng)失控：炎癥反應(yīng)失控：全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRSSIRS）v 缺血再灌注損傷：氧自由基釋放缺血再灌注損傷：氧自由基釋放v 腸道內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素移位：菌血癥腸道內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素移位：菌血癥是機體對治病因子防御性的應(yīng)激反是機體對治病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過度，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷應(yīng)過度，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過程的臨床綜合征病理過程的臨床綜合征。MODSv 氧自由基是人體疾病、衰老和死亡的直接參與者，對人體的健康和長壽危害非常之大。v 根據(jù)營養(yǎng)流行病學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常食用新鮮的蔬菜與水果，有延

4、緩衰老的作用，可以降低腫瘤，特別是消化道腫瘤的發(fā)病率，就是因為蔬菜可以清除氧自由基的主要前身產(chǎn)物，也就是超氧負(fù)離子，超氧負(fù)離子減少，氧自由基也就相應(yīng)減少，由此也就可以延緩人的衰老。營養(yǎng)學(xué)家研究發(fā)現(xiàn)，日常的水果、蔬菜大多數(shù)都具有清除超氧負(fù)離子的活動，蔬菜當(dāng)中以薺菜、青菜、蒜頭、黃芽菜為最強，另外，經(jīng)常吃富含維生素A的花菜、胡蘿卜、菠菜、甘薯，富含維生素C的葡萄、桔子、青椒，含維素E的檸檬、豌豆、未加工的麥胚芽、葵花籽油和含硒的卷心菜、洋蔥、燕麥片、海產(chǎn)品等等都是大有幫助的。 MODS組織缺血組織缺血- -再灌注損傷假說再灌注損傷假說v 當(dāng)當(dāng)CPRCPR、休克控制時，血動學(xué)改善，但血液對器官產(chǎn)生、

5、休克控制時，血動學(xué)改善，但血液對器官產(chǎn)生“再再灌注灌注”，產(chǎn)生大量氧自由基，產(chǎn)生大量氧自由基(0(02-2-) )v “再灌注再灌注”時次黃嘌呤經(jīng)黃嘌呤氧化酶分解為尿酸，生成大時次黃嘌呤經(jīng)黃嘌呤氧化酶分解為尿酸，生成大量氧自由基和毒性氧代謝物量氧自由基和毒性氧代謝物v 血管內(nèi)皮細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞(EC)(EC)凝血因子、炎癥介質(zhì)、多形核白細(xì)胞凝血因子、炎癥介質(zhì)、多形核白細(xì)胞(PMN)(PMN)粘附連鎖反應(yīng)粘附連鎖反應(yīng)微循環(huán)障礙和實質(zhì)器官損傷。微循環(huán)障礙和實質(zhì)器官損傷。MODS腸道屏障功能破壞腸道屏障功能破壞v 嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、缺血嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、缺血- -再灌注損傷時腸壁缺血、粘再灌注損傷時腸壁

6、缺血、粘膜上皮受損、糜爛脫落加之營養(yǎng)障礙，使腸粘膜屏障結(jié)膜上皮受損、糜爛脫落加之營養(yǎng)障礙，使腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)或功能障礙構(gòu)或功能障礙腸道細(xì)菌、毒素移位腸道細(xì)菌、毒素移位(baeterial(baeterial translocation) translocation) 細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，加重全身性細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，加重全身性炎癥反應(yīng)。炎癥反應(yīng)。MODS三、診斷三、診斷（一）（一）MODSMODS的臨床特征的臨床特征v 與創(chuàng)傷、休克和感染密切相關(guān)。與創(chuàng)傷、休克和感染密切相關(guān)。v 持續(xù)的高代謝和異常的耗能途徑。持續(xù)的高代謝和異常的耗能途徑。v 高排低阻高動力型循環(huán)。高排低阻高動力型循環(huán)。v 功能不

7、全器官的特征。功能不全器官的特征。外科急診手術(shù)后外科急診手術(shù)后MODSMODS患者器官功能衰竭發(fā)生順序：患者器官功能衰竭發(fā)生順序： 全身性感染全身性感染 2.62.6天天 呼吸衰竭呼吸衰竭 2.32.3天天 肝臟功能衰竭肝臟功能衰竭 5.75.7天天 胃腸道功能衰竭胃腸道功能衰竭 9.99.9天天 腎臟功能衰竭腎臟功能衰竭 11.611.6天天MODS三、診斷三、診斷（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)病因病因全身炎癥反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)器官功能障礙器官功能障礙MODS三、診斷三、診斷（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征項目項目標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)體溫體溫心率心率呼吸呼吸白細(xì)胞白細(xì)胞383

8、8或或36 9090次次/ /分分R20R20次次/ /分或分或PaCOPaCO2 232mmHg121210109 9/L/L或或410%10%注：注：19911991年美國胸外科醫(yī)師學(xué)會和危重病學(xué)會（年美國胸外科醫(yī)師學(xué)會和危重病學(xué)會（ ACCP/SCCMACCP/SCCM）制定）制定MODSMODSMODS診斷依據(jù)診斷依據(jù)v 誘發(fā)因素誘發(fā)因素v 全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征v 多器官功能障礙多器官功能障礙 診斷標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)外無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)外無統(tǒng)一 19951995年廬山全國危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議通過年廬山全國危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議通過的的“多臟器功能失常綜合征病情分期診斷及嚴(yán)多臟器

9、功能失常綜合征病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)”。MODSMODSMODS臨床分期和特征臨床分期和特征 MODSMODSMODS嚴(yán)重程度診斷嚴(yán)重程度診斷 vVt:潮氣量潮氣量, PaO2/FiO2:動脈血氧分壓動脈血氧分壓/吸入氧濃度吸入氧濃度, Qs/Qt:肺分流率肺分流率, PAP:肺肺動脈壓動脈壓, PAWP肺動脈楔壓肺動脈楔壓, CI:心臟指數(shù)心臟指數(shù), GOT:血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶, PT:凝血酶原時凝血酶原時間間 臟器臟器輕、中度衰竭輕、中度衰竭重度衰竭重度衰竭肺臟肺臟R R3030次次/ /分或分或VtVt3.5ml/kg3.5ml/kg，PaOPaO2 2/

10、FiO/FiO2 2250250，Qs/QtQs/Qt30%30%，需呼吸機支持，需呼吸機支持5 5天以上天以上胸片示非心源性水腫，胸片示非心源性水腫，PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2150150，需用呼吸末，需用呼吸末正壓通氣，正壓通氣，PAPPAP升高，升高，PAWPPAWP正常正常心臟心臟收縮壓收縮壓10.6kPa(80mmHg),10.6kPa(80mmHg),持續(xù)持續(xù)1 1小時以上小時以上, ,需輸需輸液或多巴胺液或多巴胺10g/kg10g/kgminmin維持血壓維持血壓充血性心衰充血性心衰,CI,CI2.2L/minm2, 2.2L/minm2, 需用多巴胺需用多巴胺10

11、g/kg10g/kgminmin或多巴酚丁胺或多巴酚丁胺5g/kg5g/kgminmin或硝酸甘或硝酸甘油油20g/min20g/min或發(fā)生心機梗死或發(fā)生心機梗死肝臟肝臟血膽紅素血膽紅素34.2mol/L,GOT34.2mol/L,GOT超過正常超過正常2 2倍倍,PT,PT2020秒秒, ,經(jīng)靜脈經(jīng)靜脈VKVK1 12050mg/d2050mg/d3 3不能恢復(fù)正常不能恢復(fù)正常肝昏迷肝昏迷腎臟腎臟血肌酐血肌酐177mol/L,177mol/L,尿量尿量20ml/h,20ml/h,連續(xù)連續(xù)6 6小時或小時或血肌酐血肌酐177mol/L, 177mol/L, 尿量尿量75 ml/h ,75 m

12、l/h ,尿鈉尿鈉20mmol/L20mmol/L需行透析治療需行透析治療胃腸道胃腸道不能進食不能進食, ,胃腸蠕動消失或應(yīng)激性潰瘍胃腸蠕動消失或應(yīng)激性潰瘍, ,無結(jié)石性無結(jié)石性膽囊炎膽囊炎應(yīng)激性潰瘍并發(fā)穿孔或壞死性腸炎、急性胰腺炎、應(yīng)激性潰瘍并發(fā)穿孔或壞死性腸炎、急性胰腺炎、自發(fā)性膽囊炎自發(fā)性膽囊炎代謝系統(tǒng)代謝系統(tǒng)不能提供能量不能提供能量, ,糖耐量降低糖耐量降低, ,需加用胰島素需加用胰島素骨骼肌呈無力癥骨骼肌呈無力癥血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)血小板血小板505010109 9/L,/L,白細(xì)胞白細(xì)胞3 310109 9/L/L或或303010109 9/L/LDICDIC神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)Glasg

13、owGlasgow評分評分7 7GlasgowGlasgow評分評分3 3MODS三、診斷三、診斷（三）預(yù)后（三）預(yù)后v發(fā)生率最高：呼衰發(fā)生率最高：呼衰v死亡率最高：腎衰死亡率最高：腎衰v致死性組合：致死性組合： 呼衰呼衰+ +腎衰；腎衰； 呼衰呼衰+ +心衰；心衰； 呼衰呼衰+ +代謝功能障礙代謝功能障礙MODS四、功能監(jiān)測與護理四、功能監(jiān)測與護理預(yù)防為首，早期治療預(yù)防為首，早期治療 可以減少甚至阻斷發(fā)生可以減少甚至阻斷發(fā)生MODSMODS。MODS（一）循環(huán)系統(tǒng)（一）循環(huán)系統(tǒng) 1 1維持循環(huán)有效血容量維持循環(huán)有效血容量 2. 2. 維持心臟有效泵功能維持心臟有效泵功能 四、功能監(jiān)測與護理四

14、、功能監(jiān)測與護理補液原則補液原則 先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、見尿補鉀先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、見尿補鉀補液標(biāo)準(zhǔn)補液標(biāo)準(zhǔn)（1 1）PCWPPCWP 正常正常 8 812 mmHg12 mmHg 當(dāng)當(dāng)20mmHg20mmHg時，應(yīng)控制補液量。時，應(yīng)控制補液量。 （2 2）尿量）尿量 當(dāng)當(dāng)25ml/h 30ml/h 30ml/h ，提示內(nèi)臟血流量已恢復(fù)。，提示內(nèi)臟血流量已恢復(fù)。急性左心衰的治療措施為：急性左心衰的治療措施為： （1 1）糾正缺氧；）糾正缺氧； （2 2）消除肺水腫；）消除肺水腫； （3 3）降低心臟前、后負(fù)荷；）降低心臟前、后負(fù)荷； （4 4）增強心肌收縮力；）增強心肌收縮力

15、； （5 5）有效利尿；）有效利尿； （6 6）有條件時采用機械輔助循環(huán)。）有條件時采用機械輔助循環(huán)。強心強心利尿利尿擴血管擴血管吸氧吸氧機械輔助機械輔助MODS（二）呼吸系統(tǒng)（二）呼吸系統(tǒng) 1 1保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 2 2氧療：高流量氧療：高流量60%60%、低流量、低流量30%30% 注意防止氧中毒注意防止氧中毒 3 3機械通氣機械通氣 4 4糾正酸堿失衡糾正酸堿失衡四、功能監(jiān)測與護理四、功能監(jiān)測與護理MODS（三）腎臟功能（三）腎臟功能急性腎功衰的分期治療措施：急性腎功衰的分期治療措施：1 1少尿期：少尿期：2. 2. 多尿期：多尿期：3. 3. 恢復(fù)期：恢復(fù)期：四、功能監(jiān)測與

16、護理四、功能監(jiān)測與護理（1 1）嚴(yán)格控制入液量。）嚴(yán)格控制入液量。 每日補充液體量每日補充液體量 = =顯性失水顯性失水+ +不顯性失水不顯性失水- -內(nèi)生水內(nèi)生水 = =顯性失水顯性失水+554ml+554ml 注意：考慮體溫、細(xì)胞水腫、溫濕度因素。注意：考慮體溫、細(xì)胞水腫、溫濕度因素。（2 2）防止高血鉀癥。）防止高血鉀癥。 透析療法；飲食控鉀；靜注葡萄糖酸鈣。透析療法；飲食控鉀；靜注葡萄糖酸鈣。（3 3）控制高氮質(zhì)血癥和酸中毒。）控制高氮質(zhì)血癥和酸中毒。 補充高熱量營養(yǎng)，控制蛋白質(zhì)攝入。補充高熱量營養(yǎng)，控制蛋白質(zhì)攝入。 加強營養(yǎng)，補水補鉀，加強營養(yǎng)，補水補鉀，提高機體抗感染能力提高機體抗

17、感染能力。加強營養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉。加強營養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉。MODS（四）肝臟功能（四）肝臟功能 預(yù)防肝衰，保護肝功。預(yù)防肝衰，保護肝功。 1. 1. 補充營養(yǎng)物質(zhì)及維生素補充營養(yǎng)物質(zhì)及維生素K K。 2. 2. 防止肝毒性藥物大量使用，防止肝毒性藥物大量使用， 必要時給予保肝藥。必要時給予保肝藥。四、功能監(jiān)測與護理四、功能監(jiān)測與護理MODS（五）胃腸功能（五）胃腸功能 1 1應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍 傷后傷后484872h 72h 是發(fā)生是發(fā)生 應(yīng)激性潰瘍的高峰。應(yīng)激性潰瘍的高峰。 2 2腸粘膜屏障損傷和腸源性感染腸粘膜屏障損傷和腸源性感染 有效方法：盡可能采用胃腸道攝食，有效方法：盡可能采用胃腸道攝食，

18、 時間以傷后時間以傷后48487272小時內(nèi)進食為好。小時內(nèi)進食為好。四、功能監(jiān)測與護理四、功能監(jiān)測與護理MODS（六）代謝功能（六）代謝功能 應(yīng)加強全身支持治療。應(yīng)加強全身支持治療。 1 1增加能量總供給，增蛋減糖。增加能量總供給，增蛋減糖。 2 2采用經(jīng)口攝食。采用經(jīng)口攝食。（七）中西醫(yī)結(jié)合（七）中西醫(yī)結(jié)合 標(biāo)本兼治，菌毒兼治。標(biāo)本兼治，菌毒兼治。四、功能監(jiān)測與護理四、功能監(jiān)測與護理MODSMODSMODS監(jiān)護監(jiān)護vICUICU常規(guī)常規(guī) 血流動力學(xué)、呼吸功能、肝功能、腎功能、凝血流動力學(xué)、呼吸功能、肝功能、腎功能、凝血功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能血功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能v氧供需平衡監(jiān)測氧供需平衡

19、監(jiān)測: : 氧供氧供(DO(DO2 2) )、氧耗、氧耗(VO(VO2 2) )、氧攝取率、氧攝取率(O(O2 2ER)ER)v胃腸粘膜胃腸粘膜Ph(pHiPh(pHi) )監(jiān)測監(jiān)測MODSMODSMODS防治防治v原則原則: :祛除病因，控制感染，止住觸發(fā)因子，有祛除病因，控制感染，止住觸發(fā)因子，有效地抗體克，改善微循環(huán)，重視營養(yǎng)支持，維持效地抗體克，改善微循環(huán)，重視營養(yǎng)支持，維持機體內(nèi)環(huán)境平衡，增強免疫力，防止并發(fā)癥，實機體內(nèi)環(huán)境平衡，增強免疫力，防止并發(fā)癥，實行嚴(yán)密監(jiān)測，注意綜合防治。行嚴(yán)密監(jiān)測，注意綜合防治。v早期復(fù)蘇，缺血再灌注損傷。早期復(fù)蘇，缺血再灌注損傷。v糾正顯性失代償性休克糾正顯性失代償性休克:“:“需要多少補多