外科手術基本操作

1、外科手術基本操作外科手術基本操作教學目的與要求教學目的與要求1 解外科手術操作的基本原則、外科常用手術器械、外科引流、手術人員準備、手解外科手術操作的基本原則、外科常用手術器械、外科引流、手術人員準備、手 術術 基本操作、顯微外科基本操作技術基本操作、顯微外科基本操作技術2 掌握無菌原則、無瘤原則、微創(chuàng)原則。掌握無菌原則、無瘤原則、微創(chuàng)原則。3 掌握外科引流、手術人員及病人的手術前準備。掌握外科引流、手術人員及病人的手術前準備。 教學內容：教學內容： 外科手術操作的基本原則、外科常用手術器械、外科引流、手術人員準備、手術基外科手術操作的基本原則、外科常用手術器械、外科引流、手術人員準備、手術基

2、 本操作、顯微外科基本操作技術本操作、顯微外科基本操作技術 教學提綱：教學提綱：第一章第一章 1. 概述概述第二章第二章 2. 外科手術操作的基本原則外科手術操作的基本原則 3. 外科常用手術器械及使用方法外科常用手術器械及使用方法 4.外科引流基礎外科引流基礎第五章第五章 5. 手術人員及病人的手術前準備手術人員及病人的手術前準備第六章第六章 6.外科打結法、剪線和拆線外科打結法、剪線和拆線第七章第七章 7.手術基本操作手術基本操作 8.顯微外科基本操作技術顯微外科基本操作技術 重點和難點：重點和難點： 重點：無菌原則、無瘤原則、微創(chuàng)原則重點：無菌原則、無瘤原則、微創(chuàng)原則 難點：外科引流。難

3、點：外科引流。外科操作基礎外科操作基礎概述概述學習內容 手術學基礎 動物手術的實習 臨床手術舉例 外科病房操作技術手術學實習的學習方法 預習實習內容,熟悉實習操作方法及步驟 實習程序 實習分組手術學學習須知 穿工作服、戴口罩和帽子后才可進入實習室，嚴格遵守無菌原則 必須認真嚴肅，保持實習室內安靜，禁止大聲談笑或喊叫 應有高度責任心，不可草率從事，應視動物手術如同臨床人體手術 既要分工明確，又要相互合作，盡量能提高手術質量 經常保持室內清潔衛(wèi)生，不僅要保持手術野的清潔和整齊，而且要及時清除動物的糞便和尿液手術學學習須知 手術完畢后，認真清點手術用敷料和器械，以防遺漏于動物體內，并將用過的器械洗凈

4、擦干，放在規(guī)定處 愛護并妥善安置手術后動物，手術后動物可送動物房繼續(xù)飼養(yǎng)或立即以靜脈注射空氣處死 厲行節(jié)約，愛護公物，器具用完后歸還原處，避免損害，切勿遺失 課后完成實習報告或手術記錄手術學實習時手術人員的分工 術者（主刀） 第一助手 第二助手 器械護士 麻醉師 巡回護士手術人員的基本素質 加強個人手術基本功的訓練，不斷提高業(yè)務水平 術前訪視病人，詳細了解病情，做好各方面的準備工作，充分估計手術中可能發(fā)生的意外情況 以術者為中心，相互團結，精誠合作，積極配合。及時完成手術者所下醫(yī)囑，隨時向手術者匯報病情手術人員的基本素質 手術中各司其職，有條不紊，遇到意外情況一定要沉著冷靜 聚精會神，以充沛的

5、精力和旺盛的熱情完成手術 嚴格執(zhí)行無菌、無瘤、微創(chuàng)原則，避免因違反操作原則所致手術野的病原污染、腫瘤播散或不必要的組織損傷 尊重病人，實行保護性醫(yī)療制度手術人員之間的配合 術者與助手的配合 器械護士與術者的配合 麻醉師與術者的配合手術人員的安全防護 有的手術病人應視為血源性病原（如細菌、病毒、腫瘤等）的攜帶者 在使用新的醫(yī)療器械之前應認真閱讀有關注意事項，了解器械的特性 處理血液、體液或污染的手術用品，均應戴手套 進行有關操作，如需接觸病人的粘膜或病人皮膚完整性受到破壞時需戴手套 在對患有嚴重傳染性疾病的病人進行手術操作時，應戴眼鏡或面罩手術人員的安全防護 手術衣滲濕后應立即更換 所有銳器均應

6、妥善放置 所有人員在接觸病人或其體液后，即使已帶手套，亦均應洗手 術中棄去污染的注射器或一次性用品時，接受容器應接近術者或病人 手術標本、組織、血液、體液，應放置于兩層獨立的標本袋內，外層不應接觸標本手術人員的安全防護 當有血液或體液濺出時，應先噴灑消毒劑，然后擦凈 手術操作人員在進行操作配合時，既要避免自身的損傷，也要防止損傷他人，萬一被尖銳污染物刺傷后應立即報告有關部門并進行隨訪 接種乙肝疫苗 如有皮膚破損則不應參加手術手術記錄的書寫 一般項目資料：姓名、性別、年齡、住院號、手術時間、參加手術人員和手術前后的診斷 麻醉方法及麻醉效果 手術體位，消毒鋪巾范圍 手術切口名稱、切口長度或切開時所

7、經過的組織層次手術記錄的書寫 術中探查肉眼觀病變部位及其周圍器官的病理生理改變 根據(jù)術中所見病理改變作出盡可能準確的診斷，及時決定施行的手術方式 手術出血情況，術中引流方式及各引流管放置的位置等 清理手術野和清點敷料、器械結果 術中病人發(fā)生的意外情況及術后標本的處理 病人術后的處理及注意事項外科手術操作的基本原則外科手術操作的基本原則外科手術操作的基本原則外科手術操作的基本原則 無菌 無瘤 微創(chuàng) 盡可能避免手術后的感染、腫瘤的播散或病人機體組織不必要的損傷，以利于病人術后康復，提高手術治療的效果無菌原則 滅菌（Sterilization）：又稱消毒（Disinfection） 抗菌：antis

8、epsis手術物品的無菌處理方法 物理滅菌法 化學滅菌法 氣體熏蒸滅菌：高錳酸鉀(g):40%福爾馬林（ml)1:2，福爾馬林用量40-80ml/m3，熏蒸小時物理滅菌法 熱力、紫外線、放射線、超聲波、高頻電場、真空及微波滅菌 醫(yī)院常用：熱力、紫外線 熱力滅菌：干熱滅菌，濕熱滅菌 干熱滅菌：火焰焚燒、高熱空氣 濕熱滅菌：高壓蒸汽滅菌法（121-126維持30分鐘，煮沸滅菌法100 維持1520分鐘）化學滅菌 70酒精：浸泡30分鐘，酒精應每周過濾，并核對濃度一次 2中性戊二醛水溶液：浸泡30分鐘，藥液需每周更換一次 10甲醛溶液：浸泡2030分鐘 1:1000新潔爾滅溶液：浸泡30分鐘 1:1

9、000洗必泰溶液：浸泡30分鐘滅菌的檢測 儀表檢測 化學指示劑 生物指示劑 程序檢測無菌物品的保存 設無菌物品室專放無菌物品，所有物品均應注明消毒滅菌日期、名稱以及執(zhí)行者姓名 高壓滅菌的物品有效期為天，過期后需重新消毒才能使用 煮沸消毒和化學消毒有效期為小時，超過有效期后，必須重新消毒 已打開的消毒物品只限小時內存放手術間使用 無菌敷料室應專人負責，做到三定：定物、定位、定量無菌物品的保存 無菌敷料室應每日擦拭框架和地面次，每日紫外燈照射次 對特殊感染病人污染的敷料器械應作兩次消毒后再放回無菌室 手術室中的器械經消毒滅菌后還應注意防止再污染手術室管理的基本要求 個人衛(wèi)生和健康 手術室制度：（）

10、工作人員進入手術室制度（）手術室參觀制度（）消毒隔離制度（）手術室空氣消毒手術進行中的無菌原則 手術人員穿無菌手術衣后應避免受到污染 手術人員及參觀人員盡量減少在手術室內走動 非洗手人員不可接觸已消毒滅菌的物品 洗手人員面對面，面向消毒的手術區(qū)域，只能接觸已消毒的物品 如懷疑消毒物品受到污染應重新消毒后再使用手術進行中的無菌原則 無菌布單如已被浸濕，應及時更換或蓋上新的布單 不可在手術人員的背后傳遞器械及手術用品 如手套破損或接觸到有菌的地方，應更換無菌手套 在手術過程中的換位 作皮膚切口及縫合皮膚之前，需用酒精或.的碘酊涂擦消毒皮膚一次。切開空腔臟器之前，應先用紗布墊保護周圍組織，以防之或減

11、少污染無瘤原則 應用各種措施防止手術操作過程中離散的癌細胞直接種植或播散。不恰當?shù)耐饪撇僮骺梢詫е掳┘毎尼t(yī)源性播散，因此，腫瘤外科必須遵循無瘤原則侵襲性診療操作中的無瘤原則 選擇合適的操作方法：穿刺活檢，切取活檢，切除活檢 活檢術的分離范圍和切除范圍 活檢操作時必須嚴密止血，避免血腫形成 活檢術與根治術的銜接手術進行過程中的無瘤原則 不接觸的隔離技術（no-touch isolation technique) 嚴格遵循不切割原則和整塊切除的根治原則 手術操作順序：探查由遠至近，先結扎腫瘤的出、入血管再分離腫瘤周圍組織，先處理遠處淋巴結，再處理鄰近淋巴結 盡量銳性分離，少用鈍性分離 術中化療藥

12、等的應用微創(chuàng)原則手術過程中對組織輕柔愛護，最大限度手術過程中對組織輕柔愛護，最大限度的保存器官組織及其功能，促進傷口的的保存器官組織及其功能，促進傷口的愈合。微創(chuàng)原則貫穿于手術操作的整個愈合。微創(chuàng)原則貫穿于手術操作的整個過程，微創(chuàng)是外科操作的基本要求，也過程，微創(chuàng)是外科操作的基本要求，也是手術治療的重要原則。是手術治療的重要原則。外科手術的微創(chuàng)原則 選擇適當?shù)氖中g切口 精細分離組織 嚴密地保護切口 迅速徹底止血 分層縫合組織 不可盲目擴大手術范圍外科常用手術器械及使用方法手術刀(scalpel) 執(zhí)刀方式：執(zhí)弓式、執(zhí)筆式、握持式、反挑式。 手術刀的傳遞 其他的刀類手術剪(scissors) 正

13、剪法、反剪法、扶剪法血管鉗(hemostat,clamp) 蚊式血管鉗 直血管鉗 彎血管鉗 有齒血管鉗 無損傷鉗手術鑷(forceps) 有齒鑷 無齒鑷持針鉗(needle holder) 抓把式 指扣式其他常用鉗類器械 布巾鉗:towel clips 組織鉗:Allis 海綿鉗:sponge forceps 腸鉗:intestine clamp 胃鉗:stomach clamp縫合針(needle) 直針 彎針 無損傷縫針 三角針 圓針手術用線 可吸收縫線(absorbable suture)：腸線、合成纖維線（Dexon、Vicryl、Maxon、PDS、PVA 不可吸收縫線(non-ab

14、sorbable suture)：絲線、棉線、金屬線、不吸收合成纖維線 特殊縫合材料：外科拉鏈、醫(yī)用粘合劑、外科縫合器牽開器(retractors) 甲狀腺拉鉤 腹腔平頭拉鉤 皮膚拉鉤 S型拉鉤 自動拉鉤吸引器(suction)敷料(Dressing) 紗布塊 小沙布分離球 大紗布墊手術器械臺擺置原則 嚴格分清無菌與有菌的界限 器械臺面和手術臺面以下為有菌區(qū) 保持無菌不類干燥 臺面保持干燥、整潔、器械安放有條不紊外科引流基礎外科引流基礎外科引流 是指將人體組織內或體腔內的膿液、積血、滲出液、壞死組織或其他異常增多的液體，通過引流管或引流條導流出體外或通過引流道重建手術導流到體內另外某個空腔臟器

15、體腔內的技術。 外引流 內引流外科引流的目的防止血液、膿液、滲出液、消化道或泌防止血液、膿液、滲出液、消化道或泌尿道漏出的液體在組織或體腔積聚，去尿道漏出的液體在組織或體腔積聚，去除細菌的培養(yǎng)基，防止感染的發(fā)生或擴除細菌的培養(yǎng)基，防止感染的發(fā)生或擴散；解除局部的壓力，避免積液對鄰近散；解除局部的壓力，避免積液對鄰近器官的壓迫和組織損害；阻止傷口皮膚器官的壓迫和組織損害；阻止傷口皮膚的過早閉合，延長引流時間，有利于膿的過早閉合，延長引流時間，有利于膿腔或積液腔的縮小和自其基底部開始的腔或積液腔的縮小和自其基底部開始的肉芽組織生長和傷口良好愈合。肉芽組織生長和傷口良好愈合。外科引流的適應癥 化膿性

16、病變手術或膿腫切排手術后 復雜或深部傷口清創(chuàng)術后 手術野或切口繼續(xù)存在有滲血或滲液 局限性積液或積血切排后，估計仍有分泌物形成者 消化道或泌尿道手術后，不能排除消化液或尿液的滲漏 為防止積液或積氣對周圍組織的壓迫性損害而放置的減壓引流 中、大型手術后放置引流，有助于術后觀察并發(fā)癥的發(fā)生外科引流基本原則 通暢 徹底 對組織損傷或干擾最小 順應解剖或生理要求 確定病原菌外科引流的分類 按引流的作用原理：被動引流或主動引流 按引流的目的：治療性引流和預防性引流常用引流物及其原理 紗布條 橡皮引流片 虹吸引流物 管狀引流物 雙套引流管外科手術中的預防性引流 適應癥：顱腦手術摘除腫物后胸腔手術后放置閉式

17、引流消化道吻合或修補術后肝、膽道、胰腺、脾手術后可能發(fā)生出血、膽漏、胰漏者泌尿手術后可能發(fā)生出血、尿外滲者減壓性引流，如膽總管探查后放置型管外科手術中的預防性引流 注意事項根據(jù)術中情況、手術部位和類型引流物應置于引流區(qū)域的最低位或滲出液最多的部位，并正式引流通暢引流物力求放在距引流區(qū)域最短、最直的通路上，同時避免扭曲引流物可在切口旁另戳口引出或直接從切口引出外科手術中的預防性引流 注意事項引流物為異物，在能達到引流目的的前提下，應盡量選擇表面光滑、刺激性小的引流物術后注意觀察引流液的性質及引流量引流物拔出的時間取決于手術類型和臨床恢復情況特殊引流裝置，如負壓吸引器、胸腔閉式引流系統(tǒng)并發(fā)癥 出血

18、 感染 損傷 慢性竇道形成 引流管滑脫、阻塞和拔管困難手術人員及病人的手術前準備 手術前準備的基本內容進入手術室之前：手術治療方案的確定，病人的生理和心理準備，以及手術前其它常規(guī)性準備工作進入手術室后：手術人員的準備，病人的準備手術前準備的基本要求 內容力求完備 步驟力求合理不同性質手術的術前準備 急診性手術 限期性手術 擇期性手術進入手術室前的術前準備 手術治療方案的確定診斷的確定和手術適應癥的掌握手術方法的選擇手術耐受力的判斷手術耐受力的判斷 第一類：耐受力良好，指全身健康情況良好，進行一般性準備后，便可施行任何手術 第二類：耐受力不良，指病人的全身情況欠佳，需作積極和細致的特殊準備后，才

19、可施行手術。常見為搬有心、肺、肝、腎等重要臟器的器質性疾病。病人的心理和生理準備 一般性生理準備 特殊性生理準備 心理準備一般性生理準備 功能性鍛煉：練習床上大小便，掌握正確咳痰方法，術前兩周停止吸煙 輸血和補液：糾正貧血及電解質、酸堿平衡失調 改善心、肺、肝、腎功能 營養(yǎng)的補充 預防感染和術前抗生素的預防性應用預防感染 補充營養(yǎng) 及時發(fā)現(xiàn)潛在的感染病灶并予以積極清除 對肝功能障礙、代謝性疾病以及免疫缺陷等易感的病人進行必要的治療 對醫(yī)院內感染進行有效的監(jiān)測和控制 保護病人免于接觸易感染的病人，避免交叉感染 術前的任何診斷或治療性操作均應嚴格遵循無菌原則術前抗生素的預防性應用 涉及感染病灶或切

20、口接近感染區(qū)域的手術 腸道手術的準備 估計手術時間較長的大型手術 污染的創(chuàng)傷，清創(chuàng)時間較長或難以徹底清創(chuàng)者 術中放置永久性植入物 重要臟器手術，一旦感染會引起嚴重后果者 大出血、休克、接受免疫抑制劑治療等導致免疫功能低下的病人等。 應用的方法：術前小時予以足量廣譜抗生素為宜特殊性生理準備 心臟疾病 高血壓病 呼吸功能障礙 肝臟疾病 腎臟疾病 糖尿病 老年人 嬰幼兒 婦女和妊娠 營養(yǎng)不良心理準備 醫(yī)生應全面了解病人的思想、生活習慣和相關的社會狀況，使病人信任醫(yī)院和醫(yī)生 避免可能引起病人焦慮的言談和舉止，盡量消除病人對手術的疑慮和恐懼心理 創(chuàng)造病房內良好的氣氛，使病人樂觀向上 重視術前與病人和家屬

21、談話的質量 不輕易變更手術日 保證病人在術前有足夠的睡眠和休息術前其他常規(guī)性準備工作 術前小結 術前談話和簽字 逐級審批：重大、重危、可能致死或致殘的手術、新開展的手術，以及特殊病例的手術 胃腸道的準備 備血 手術通知單 藥物敏感試驗 手術區(qū)皮膚的準備，手術前夜的準備 麻醉前用藥，送往手術前的準備三級檢診制度 疾病的診斷、鑒別診斷和手術適應癥的掌握 治療原則和具體的手術治療方案 病人對手術耐受力的判斷和改善，手術前后可能出現(xiàn)的問題及防治等術前討論制度 診斷的確立和手術適應癥的掌握 術式選擇和手術方案的確定 病人對手術耐受力的判斷和改善 檢查病人術前準備工作是否完備 術中、術后可能發(fā)生問題的預測

22、及其防治的方法 麻醉方法的選擇 手術人的組織安排 特殊器械、藥品等物質條件的準備 手術時間的確定等進入手術室后的術前準備 手術人員的準備洗手前的常規(guī)準備手及手臂皮膚的準備：肥皂洗刷并乙醇浸泡法，肥皂洗刷并新潔爾滅浸泡法、碘伏洗手法、滅菌王洗手法、連續(xù)手術洗手法、急診手術洗手法穿無菌衣和帶無菌手套：穿傳統(tǒng)無菌手術衣、穿包背式無菌手術衣、帶干無菌手套、帶濕無菌手套進入手術室后的術前準備 病人的準備手術病人的體位手術皮膚消毒的方法手術皮膚消毒的范圍手術區(qū)無菌巾單的鋪放外科打結法、剪線和拆線外科打結法、剪線和拆線外科打結法 打結遞線：手遞線法，器械遞線法 結扣的分類：單結(half hitch)，方結

23、(square knot),三重結或多重結(extra half hitch on reef knot)，外科結(surgeon knot)，假結(false knot)，滑結(slip knot)打結方法 單手打結 雙手打結法 持鉗打結法打結注意事項 相鄰兩個結的方向必須相反 打結前用鹽水浸濕 打結時，兩手用力點和結扎點應在一條直線上 深部打結 結扎的目的是封閉管腔和導管異常開口術中剪線外科拆線 頭、面、頸部切口：日 下腹、會陰部：日 胸、上腹、背、臀部：日 四肢：日 近關節(jié)處還可適當放長一些，減張縫合日手術基本操作組織切開 皮膚切口選擇的基本原則 皮膚切開注意事項 皮膚及軟組織切開 管腔切

24、開組織分離技術 銳性分離(sharp dissection) 鈍性分離(blunt dissection)局部止血法 壓迫止血法熱鹽水紗布填塞止血帶止血 結扎止血法 止血劑局部止血法 電凝止血法縫合縫合的基本要領 術者都需要完成（現(xiàn)已有縫針帶線，無需穿線）、持針、出針和打結常用縫合方法 單純對合縫合單純間斷縫合單純連續(xù)縫合連續(xù)鎖邊縫合字縫合皮內縫合減張縫合貫穿縫合常用縫合方法 內翻縫合單純間斷全層內翻縫合單純連續(xù)全層內翻縫合連續(xù)全層平行褥式內翻縫合間斷垂直褥式內翻縫合間斷水平褥式內翻縫合連續(xù)水平褥式漿肌層內翻縫合外荷包縫合半荷包縫合U字疊瓦褥式縫合常用縫合方法 外翻縫合間斷垂直褥式外翻縫合間斷水平褥式外翻縫合連續(xù)水平褥式外翻縫合縫合的注意事項 組織分層縫合、嚴密對合、勿留死腔 根據(jù)不同的組織器官類型，選擇適當?shù)目p針、縫線和縫合方法 針距邊距應均勻一致整齊美觀，