血清病毒低水平代償期肝硬化ppt課件

1、低病毒載量ALT正常HBV相關(guān)代償期肝硬化能否需求抗病毒治療？不同指南對此人群的治療指征不同指南對此人群的治療指征 中國中國2021年指南：年指南： HBeAg陽性者的為陽性者的為HBV DNA 104拷拷貝貝/mL，HBeAg陰性者為陰性者為HBV DNA 103拷貝拷貝/mL，ALT正常或升高。如有疾病活動或進展的證據(jù)、且無其它緣由正?；蛏?。如有疾病活動或進展的證據(jù)、且無其它緣由可解釋，在知情贊同情況下，亦可開場抗病毒治療?？山忉?，在知情贊同情況下，亦可開場抗病毒治療。 2019 EASL指南以為只需檢測到指南以為只需檢測到HBV DNA，不論，不論ALT能否能否正常，需抗病毒治療且長期

2、治療。正常，需抗病毒治療且長期治療。 2019APASL指南中指出代償性肝硬化指南中指出代償性肝硬化 HBV DNA 2.0103IU/mL應(yīng)思索抗病毒治療，但假設(shè)慢性乙型肝炎應(yīng)思索抗病毒治療，但假設(shè)慢性乙型肝炎患者有病毒復(fù)制且出現(xiàn)嚴重肝纖維化或者肝硬化，無論患者有病毒復(fù)制且出現(xiàn)嚴重肝纖維化或者肝硬化，無論ALT程度多高，均應(yīng)思索抗病毒治療。程度多高，均應(yīng)思索抗病毒治療。 血清血清HBVDNA的定量檢測仍是目前抗病毒治療的主要根的定量檢測仍是目前抗病毒治療的主要根據(jù)。但許多代償期肝硬化患者，血清據(jù)。但許多代償期肝硬化患者，血清HBVDNA定量檢測定量檢測未到達抗病毒治療的規(guī)范。未到達抗病毒治療

3、的規(guī)范。 肝硬化患者大多肝臟體積減少，肝細胞數(shù)量減少，即肝硬化患者大多肝臟體積減少，肝細胞數(shù)量減少，即 使單個肝細胞內(nèi)存在使單個肝細胞內(nèi)存在HBV活潑復(fù)制，其釋放入血的總活潑復(fù)制，其釋放入血的總HBVDNA程度相對于肝細胞數(shù)量正常的慢乙肝患者能夠程度相對于肝細胞數(shù)量正常的慢乙肝患者能夠不成比例，故僅根據(jù)血清不成比例，故僅根據(jù)血清HBVDNA檢測決議抗病毒治療檢測決議抗病毒治療方案尚存在缺乏之處。方案尚存在缺乏之處。低病毒載量患者同樣存在組織學(xué)病變低病毒載量患者同樣存在組織學(xué)病變炎癥壞死評分纖維化評分J Clin Gastroenterol. 2019;41:194-198.HBV DNA載量與

4、肝臟損傷有顯著相關(guān)性，但HBV DNA低程度并不能排除組織學(xué)病變在低病毒載量患者中在低病毒載量患者中HBsAgHBsAg程度與肝炎忽然發(fā)作程度與肝炎忽然發(fā)作* *和肝硬化有關(guān)和肝硬化有關(guān)中國臺灣地域研討入組的1068例HBeAg陰性低載量患者中，與HBsAg1000拷貝/mL103拷貝/mL的患者11例占27.5 %HBeAg陽性3例均在此組，最高3.11103拷貝/mL103拷貝/mL的患者29例占72.5 %其中7例標(biāo)本低于檢測值100IU/mL組織病理結(jié)果組織病理結(jié)果G1S4 G1S4 ：8 8例；例； G2S4 G2S4 ：2727例；例； G3S4 G3S4 ：5 5例例 G2 (N

5、, %) 32 (80.0%) G2 (N, %) 8 (20.0%) 40U/L ALT 80U/LALT 80U/L100%(13/13)ALT 40U/L88.9%(8/9)61.1%(11/18)肝組織學(xué)炎癥分級G2的比例 (%)32.5%67.5%100%70.4%29.6%血清血清ALTALT程度程度肝組織學(xué)肝組織學(xué)炎癥分級炎癥分級10.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0BA 10.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0BA ALT 80U/L ALT 80U/L10.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0

6、BA 肝組織學(xué)炎癥分級 G210.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0BA 肝組織學(xué)炎癥分級 G2 根據(jù)血清根據(jù)血清ALT能否大于能否大于80U/L對一切入組患者肝組織對一切入組患者肝組織炎癥程度進展統(tǒng)計，我們發(fā)現(xiàn)炎癥程度進展統(tǒng)計，我們發(fā)現(xiàn)70.4%ALT80U/L的患者存的患者存在活動性肝內(nèi)炎癥反響；在活動性肝內(nèi)炎癥反響； 進一步分層分析后，仍有進一步分層分析后，仍有61.1%ALT40U/L的患者肝內(nèi)炎癥程的患者肝內(nèi)炎癥程度達度達G2以上。以上。對對2727例例HBV DNAHBV DNA檢測不到患者根據(jù)轉(zhuǎn)氨酶程度進一步分析檢測不到患者根據(jù)轉(zhuǎn)氨酶程度進一步分析02

7、0406080100肝 組織 學(xué) 炎 癥 G2的 比例 (%)408061.5%(8/13)85.7%(6/7)100%(7/7)40-80ALT (U/L)0250500750100012501500P = 0.004P = 0.043P = 0.025血血清清H HB Bs sA Ag g ( (I IU U/ /m mL L) )408040-80ALT (U/L)02468P = 0.029P = 0.008P = 0.372肝肝內(nèi)內(nèi)H HB BV V c cc cc cD DN NA A( (L Lo og g1 10 0c co op pi ie es s/ /1 10 06 6c

8、 ce el ll ls s) )408040-80ALT (U/L)0246810P = 0.234P = 0.842P = 0.277肝肝內(nèi)內(nèi)H HB BV V t tD DN NA A( (L Lo og g1 10 0c co op pi ie es s/ /1 10 06 6c ce el ll ls s) )408040-80ALT (U/L)血清血清HBV DNA檢測檢測不到、肝功正常的代不到、肝功正常的代償期肝硬化患者存在償期肝硬化患者存在活動性肝內(nèi)炎癥的比活動性肝內(nèi)炎癥的比例為例為61.5%，與總體，與總體相當(dāng)總體肝功正常相當(dāng)總體肝功正常患者肝內(nèi)炎癥活動的患者肝內(nèi)炎癥活動的比

9、例為比例為61.1%。肝內(nèi)肝內(nèi)cccDNA、血清、血清HBsAg低于肝功異常低于肝功異常者，而肝內(nèi)者，而肝內(nèi)HBV tDNA程度與肝功異程度與肝功異常者無差別。常者無差別。肝組織肝組織HBVcccDNAHBVcccDNA定量定量與與HBVtDNAHBVtDNA定量呈正相關(guān)關(guān)系定量呈正相關(guān)關(guān)系r=0.461，P0.05 肝組織肝組織HBVtDNAHBVtDNA定量、定量、HBVcccDNAHBVcccDNA定量分層構(gòu)成比圖定量分層構(gòu)成比圖 05101520253035構(gòu)成比345678肝組織HBVtDNA定量對數(shù)值區(qū)間分層106拷貝/106細胞占90%05101520253035構(gòu)成比34567

10、肝組織HBVcccDNA定量對數(shù)值區(qū)間分層106拷貝/106細胞占55%肝內(nèi)肝內(nèi)HBV tDNAHBV tDNA、cccDNAcccDNA與血清與血清HBV DNAHBV DNA無相關(guān)性無相關(guān)性r = -0.263, P = 0.100r = -0.008, P = 0.962乙肝肝硬化患者血清HBsAg定量：538.85259.98IU/mL肝組織HBVcccDNA定量與血清HBsAg定量的相關(guān)性肝組織HBVtDNA定量與血清HBsAg定量的相關(guān)性肝組織肝組織HBVcccDNAHBVcccDNA定量、定量、 HBVtDNA HBVtDNA定量定量與血清與血清HBsAgHBsAg定量呈正相關(guān)定

11、量呈正相關(guān)r=0.548，P0.05r=0.501，P0.05血清血清 HBV DNA 100-1,000IU/mL(N = 13)血清血清 HBV DNA陰性陰性(N = 27)t, z or 2P value*肝內(nèi)肝內(nèi)tHBV DNA(Log10copies/106cells)7.45(6.73 - 8.69)7.90(6.80 - 8.56)-0.5350.593*肝內(nèi)肝內(nèi)HBV cccDNA(Log10copies/106cells)5.0(4.0 - 6.0)6.1(4.75 - 7.0)-1.9430.052肝組織學(xué)炎癥分級肝組織學(xué)炎癥分級 G2 (N, %) G2 (N, %)

12、11 (84.6%)2 (15.4%)21 (77.8%)6 (22.2%) 0.0070.933血清血清HBsAg(IU/mL, Mean SD)454.77 220.34579.33 271.56-1.4390.158血清血清ALT水平 80U/L (N, %) 80U/L (N, %)6 (46.2%)7 (53.8%)7 (25.9%)20 (74.1%) 0.8440.358代償期肝硬化患者血清代償期肝硬化患者血清HBV DNAHBV DNA低程度與檢測不到低程度與檢測不到者肝內(nèi)病毒復(fù)制及肝內(nèi)炎癥程度無統(tǒng)計學(xué)差別者肝內(nèi)病毒復(fù)制及肝內(nèi)炎癥程度無統(tǒng)計學(xué)差別*：中位數(shù)四分位數(shù)間距：中位數(shù)四

13、分位數(shù)間距 血清血清HBV DNA陰性：陰性：HBV DNA100IU/mL血清血清HBVDNAHBVDNA定量檢測不能完全真實的評價定量檢測不能完全真實的評價患者肝組織的病毒復(fù)制形狀患者肝組織的病毒復(fù)制形狀乙肝代償期肝硬化患者，肝臟體積減少，肝細胞數(shù)量不同程度的減少，即使單個肝細胞處于病毒活潑復(fù)制形狀，釋放入血清的HBVDNA總量卻沒有成比例升高。肝組織中HBVcccDNA定量和HBVtDNA定量與血清HBsAg定量相關(guān)性較強，血清HBsAg定量在一定程度上可反映肝組織中HBVcccDNA定量與HBVtDNA定量的情況。乙肝代償期肝硬化患者血清轉(zhuǎn)氨酶及HBVDNA定量均不能完全反響肝細胞炎癥

14、損傷程度。61.1%ALT40U/L的患者肝內(nèi)炎癥程度達的患者肝內(nèi)炎癥程度達G2以上。以上。經(jīng)過經(jīng)過“血清血清HBV DNA低程度、低程度、ALT正常判別正常判別“疾病穩(wěn)定，從而未積疾病穩(wěn)定，從而未積極進展抗病毒治療，有待我們進一步反思。極進展抗病毒治療，有待我們進一步反思。一項韓國的回想性研討一項韓國的回想性研討385例未治療過的HBV相關(guān)的代償期肝硬化患者血清HBV DNA2,000IU/mLCOBAS TaqMan HBV DNA Test，檢測下限12IU/mL中位隨訪期5.6年總的HCC發(fā)生率9.6%37/3855年累積年累積HCC發(fā)生率發(fā)生率PHBV DNA 12IU/mL2.2%

15、0.011HBV DNA 12-2,000IU/mL，ALT正正常常8.0%HBV DNA 12-2,000IU/mL，ALT異異常常14.0%Sinn DH, Lee J, Goo J, Kim K, Gwak GY, et al. (2019) Hepatocellular carcinoma risk in chronic hepatitis B virus-infected compensated cirrhosis patients with low viral load. Hepatology.可檢測到的血清低程度可檢測到的血清低程度HBV DNA及及ALT異?？商砑赢惓？商砑親C

16、C發(fā)生率。發(fā)生率。隨訪中隨訪中126126例例HBV DNA HBV DNA 動搖，動搖，2,000IU/mL2,000IU/mL有有7777例接受抗病毒治療例接受抗病毒治療5年累積年累積HCC發(fā)生率發(fā)生率HBV DNA 升高超過升高超過2,000IU/mL，未抗病毒治療未抗病毒治療13.3%HBV DNA 始終維持始終維持12-2,000IU/mL8.8%HBV DNA 升高超過升高超過2,000IU/mL，抗病毒治療后抗病毒治療后HBV DNA12IU/mL1.4%Sinn DH, Lee J, Goo J, Kim K, Gwak GY, et al. (Hepatology. 2019

17、 May 11) Hepatocellular carcinoma risk in chronic hepatitis B virus-infected compensated cirrhosis patients with low viral load. 積極抗病毒治療可降低積極抗病毒治療可降低HCC發(fā)生率。發(fā)生率。小小 結(jié)結(jié)2.乙肝代償期肝硬化血清低病毒載量人群中，血清轉(zhuǎn)氨酶及HBVDNA定量均不能完全反響肝細胞炎癥損傷程度，肝功正常、HBVDNA定量陰性也不能排除肝細胞炎癥損傷的能夠，能否行抗病毒治療，需多要素綜合分析。1.乙肝代償期肝硬化血清低病毒載量人群中，血清病毒載量不能完全反映肝

18、細胞內(nèi)的病毒復(fù)制情況，即使血清HBVDNA定量低或小于檢測值下限，單個肝細胞內(nèi)仍有能夠呈病毒高復(fù)制形狀。 患者ALT程度作為 間接反映肝臟損傷的目的，不一定能反映真實的肝組織炎 癥、壞死及纖維化程度 新指南明確了決議治療的三方面要素：HBV DNA程度、ALT程度和纖維化評價。假設(shè)患者的ALT升高需求治療，而假設(shè)ALT正?；蛘呓橛谡Ｉ舷?2倍之間，并且HBV DNA程度較低的患者，就需求先評價肝纖維化。肝纖維化評價的方法包括肝活檢或者非侵入性檢查。ETV專家共識引薦意見專家共識引薦意見-2019年更新年更新ETVETV治療治療CHBCHB初治患者的共識引薦意見初治患者的共識引薦意見CHBCHB患者運用患者運用ETVETV初始治療停藥指征初始治療停藥指征指南指南HBeAgHBeAg陽性患者陽性患者HBeAgHBeAg陰性患者陰性患者EASL 2019EASL 2019達到達到HBeAgHBeAg血清轉(zhuǎn)換后，延長血清轉(zhuǎn)換后，延長治療治療6-126-12個月個月長期治療長期治療AASLD 2009AASLD 2009達到達到HBeAgHBeAg血清轉(zhuǎn)換且血清轉(zhuǎn)換且HBV DNAHBV DNA檢測不到后，鞏固治療檢測不到后，鞏固治療6 6個月個月以上以上達到達到HBsAgH