說實(shí)話與知情同意知識(shí)點(diǎn)整理及案例分析

1、（一）說實(shí)話與之相關(guān)的問題是 在就患者的疾病、創(chuàng)傷、和（或）瀕死向他們本人及其家屬講明實(shí)情時(shí)應(yīng)達(dá)到什么程度。相關(guān)觀點(diǎn)一家長(zhǎng)式觀點(diǎn)：支持： 1.除了專業(yè)醫(yī)務(wù)人員盡最大努力為其治療這一事實(shí)，患者無需了解更多情況；2.不告訴患者實(shí)情（特別是壞消息），這對(duì)于患者的精神狀態(tài)、爭(zhēng)取康復(fù)或生存的意志都最有好處；3.告訴患者壞消息毫無意義；4.告訴家屬是完全正確的，但不應(yīng)告訴患者應(yīng)該保護(hù)患者；5.都不要同患者討論其疾病、創(chuàng)傷和瀕死的嚴(yán)重性，避免“令人恐怖 ”。批評(píng)： 1.事關(guān)患者的肉體和生命，有權(quán)了解（患者的知情權(quán)）2.如果患者了解病情現(xiàn)狀，對(duì)他們的治療和處理容易得多二極端坦率：過分熱衷于患者知情權(quán)觀點(diǎn)，以至

2、于坦率得近乎殘酷，不留任何希望或者不必要地恐嚇。三溫和觀點(diǎn)：介乎于一和二之間。如果患者確實(shí)想知道有關(guān)信息，就應(yīng)該讓他們有適當(dāng)了解；他們想了解到什么程度，就向他們透露到什么程度。以患者為主導(dǎo)，讓他們決定自己想了解的信息。(二).知情同意1 / 5一種正式程序。通常要求患者（在患者喪失能力時(shí)則是其家庭成員）以書面形式對(duì)某種可能產(chǎn)生副作用、影響患者未來生活、甚至有死亡風(fēng)險(xiǎn)的方案、步驟或手術(shù)表示 “”同意 ”。影響知情同意的因素： 1.患者的疾病或創(chuàng)傷的性質(zhì)及其可以服用的各種藥物； 2.醫(yī)生的態(tài)度，例如傲慢； 3.患者的態(tài)度，例如順從； 4.權(quán)利的不對(duì)稱。征得知情同意的最佳方法： 1.堅(jiān)持要求或親自實(shí)

3、施某項(xiàng)處置的醫(yī)生，除了讓患者閱讀知情同意表格，還必須對(duì)該項(xiàng)處置給予相當(dāng)詳細(xì)的解釋； 2.鼓勵(lì)患者家屬提出想問的任何問題，并予以誠實(shí)而清楚的解答（原因：當(dāng)患者簽署這些表格時(shí)，重要的是確保他們確實(shí)已經(jīng)充分知情，僅僅閱讀文件往往是不夠的，若患者對(duì)該處理感到困惑、擔(dān)心乃至恐懼則尤其如此。）(三).醫(yī)生對(duì)說實(shí)話與知情同意的反應(yīng)1.有些醫(yī)生反對(duì)向自己的患者充分披露實(shí)情，同時(shí)也反對(duì)征得患者書面同意的做法，而只愿將其作為例行手續(xù)；2.有些醫(yī)生著迷于和盤托出，他們認(rèn)為，無論患者是否愿意，無論患者是否愿意，他們都知曉將要發(fā)生在他們身上的每一個(gè) “悲慘 ”的細(xì)節(jié)，這是很重要的；3.有些醫(yī)生關(guān)于披露什么信息的決定，是

4、以他們對(duì)患者及其家屬想或不想知道什么為判斷基礎(chǔ)。(四).患者及其家屬對(duì)說實(shí)話的反應(yīng)1.許多患者及家屬不愿知道實(shí)情，寧愿否認(rèn)；2.大多數(shù)患者希望了解他們的狀況將會(huì)如何，也許他們不想或不需要知道所有細(xì)節(jié)，但他們確實(shí)想了解關(guān)鍵性事實(shí)；3.有時(shí)想否認(rèn)，未必意味著真的不想知道實(shí)情。一旦講明實(shí)情，對(duì)于處理繼承權(quán)和遺囑問題，調(diào)解家庭宿愿，解決其他家屬的關(guān)系問題，完成家人總想做卻跌宕下來的事情，這一系列事情都是有利的。2 / 5(五).總結(jié)整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，特別是醫(yī)生，均需保持高度的敏感性，明白應(yīng)講或不該講什么，并且應(yīng)估計(jì)患者及家屬對(duì)不同信息作出的反應(yīng)，盡可能以他們?yōu)橹鲗?dǎo)。且，態(tài)度應(yīng)真摯、誠實(shí)、充滿同情心。然而，

5、如果患者一直不愿知道具體情況，而讓他們不知情也不會(huì)帶來損害，就可以不告訴，直至他們表明愿意了解如果患者想知道事情，而家屬不想讓他們知道，則患者愿望優(yōu)先案例 1：2007 年 11 月 21 日，一名孕婦因難產(chǎn)生命垂危被送到朝陽醫(yī)院西區(qū)醫(yī)院。由于丈夫拒絕在破腹產(chǎn)手術(shù)單上簽字，在搶救 3 個(gè)小時(shí)后，醫(yī)生宣布孕婦搶救無效死亡。孕婦名叫李麗云，據(jù)該醫(yī)院一名值班主任介紹，孕婦來到醫(yī)院時(shí)，被檢查出肺部感染，病情發(fā)展很快，迫切需要手術(shù)，與其同來的男子叫肖志軍，是李麗云的丈夫，但他們的夫妻關(guān)系并沒有得到合法的認(rèn)證。當(dāng)天下午4時(shí)至 7時(shí)20 分，肖志軍與院方僵持長(zhǎng)達(dá)三個(gè)小時(shí)，一直對(duì)醫(yī)生的苦勸置之不理，拒不簽字。

6、為了讓其簽署同意手術(shù)單，醫(yī)院院長(zhǎng)親自到場(chǎng)， 110 民警也來到醫(yī)院，醫(yī)院的許多病人及家屬也出來相勸。但肖志軍就是不簽字，最后他竟然在手術(shù)通知單上寫道： “堅(jiān)持用藥治療，堅(jiān)持不做破腹產(chǎn)手術(shù)，后果自負(fù)。 ”在 “違規(guī) ”與“救死扶傷： ”的兩難中，醫(yī)院的幾名主治醫(yī)生只好動(dòng)用所有的急救藥物和措施，而無法進(jìn)行破腹產(chǎn)手術(shù)。呼吸機(jī)不起作用后，幾名醫(yī)生又輪番對(duì)患者進(jìn)行心臟按摩。在搶救過程中，女病人心跳呼吸停止過 4 次，均被搶救過來。當(dāng)晚 7 時(shí) 20 分，這名 22 歲婦女搶救無效死亡。分析：對(duì)于院方及警方，醫(yī)生長(zhǎng)達(dá)三個(gè)小時(shí)的苦勸、院長(zhǎng)親自到場(chǎng)以及 110 民警的趕來，不得不承認(rèn)他們已經(jīng)很努力地去盡自己的

7、職責(zé)，但是，也許勸導(dǎo)的方3 / 5式不太妥當(dāng)，或許沒有如書中提到的最佳方法那般去做，（即除了讓患者閱讀知情同意表格，還必須對(duì)該項(xiàng)處置給予相當(dāng)詳細(xì)的解釋并且鼓勵(lì)患者家屬提出想問的任何問題，并予以誠實(shí)而清楚的解答）。而且，也有可能在勸導(dǎo)時(shí)忽視了針對(duì)這一事件的特殊情況（肖志軍與孕婦的夫妻關(guān)系并沒有得到合法的認(rèn)證而帶來的問題），進(jìn)行這方面的分析及建議。更重要的是，在家屬長(zhǎng)時(shí)間的抗拒情況下醫(yī)院最終還是沒有進(jìn)行手術(shù)，還是過于看重患者的知情同意權(quán)，極端的律法主義。對(duì)于患者家屬，案例中的患者家屬肖志軍對(duì)醫(yī)生、醫(yī)院院長(zhǎng)、 110 民警還有許多病人及家屬的苦苦相勸置之不理拒不簽字，是對(duì)醫(yī)院的不信任。當(dāng)然，或許肖志

8、軍是考慮到與孕婦的夫妻關(guān)系并沒有得到合法的認(rèn)證問題。所以，總的來說，在本案例中，發(fā)生死亡的主要原因一方面是患者家屬對(duì)于醫(yī)院的不信任；另一方面時(shí)醫(yī)院過于看重患者的知情同意權(quán)，極端的律法主義。思考：“違規(guī) ”與“救死扶傷 ”，到底應(yīng)該選擇哪個(gè)？在醫(yī)患關(guān)系中知情同意原則在臨床實(shí)踐運(yùn)用當(dāng)中產(chǎn)生的困惑而引起的矛盾是一環(huán)關(guān)系緊張的核心問題。在臨床和研究實(shí)踐中，病人醫(yī)生、受試者和研究者的關(guān)系陷入兩個(gè)極端：要么是極端的西方的律法主義把知情同意原則當(dāng)作醫(yī)生和研究者的保護(hù)傘，要么是極端的家長(zhǎng)注意不顧病人和受試者自主選擇的權(quán)利。我們?cè)谶^度強(qiáng)調(diào)患者的知情同意權(quán)時(shí)，強(qiáng)調(diào)知情同意權(quán)對(duì)患者如何重要時(shí)，是不是有比知情同意原則

9、更高的理念，我認(rèn)為作為一名醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)該把“救死扶傷，實(shí)行革命的人道主義 ”，擋災(zāi)重要位置，人道主義原則應(yīng)該更高于知情同意原則。案例 2:一患者因腎上腺皮質(zhì)增生癥繼發(fā)性高血壓三度，收住院準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)前醫(yī)生向患者家屬交代： “擬施腎上腺次全切除，手術(shù)有一定危險(xiǎn)，甚至可能危及生4 / 5命。 ”家屬簽字同意手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)增生之腎上腺比正常大倍，與腎、脾、胰尾粘連，在牽拉游離腎上腺時(shí)誤傷脾臟而致破裂出血，因難以控制而行脾切除，并將左腎上腺全切。術(shù)后，病人恢復(fù)較好。在出院前一天，家屬偶然機(jī)會(huì)在病歷上發(fā)現(xiàn)脾被切除而詢問醫(yī)生，醫(yī)生解釋說： “為了避免患者心理負(fù)擔(dān)，沒有告訴患者及家屬。 ”患者家屬以為何不向家屬講明為由，要求追究醫(yī)生責(zé)任。分析：在手術(shù)中誤傷脾臟而破裂出血，因出血難以控制而行脾切除，這屬于術(shù)中的技術(shù)事故，