北京東方化工廠特大火災(zāi)事故

1、北京市東方化工廠"97-6-27特大火災(zāi)事故關(guān)于北京東方化工廠“97-6-27”特別重大事故的批復(fù)（國經(jīng)貿(mào)安全20001186號）北京市人民政府：你市關(guān)于北京東方化工廠“627”特別重大事故處理情況的報告（京政文199754號）、關(guān)于北京東方化工廠“627”事故原因認(rèn)定意見的復(fù)函（京政辦函19993號）和關(guān)于對北京東方化工廠“627”事故結(jié)論意見的復(fù)函（京政函2000162號，以下簡稱復(fù)函）收悉。經(jīng)商有關(guān)部門，現(xiàn)批復(fù)如下：一、1997年6月27日，北京東方化工廠儲罐區(qū)發(fā)生特大爆炸和火災(zāi)事故事故，死亡9人、傷39人，直接經(jīng)濟(jì)損失1.17億元。事故發(fā)生后，北京市人民政府組織了事故調(diào)查組，

2、事故調(diào)查工作基本符合特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定（國務(wù)院令第34號）的有關(guān)規(guī)定。二、經(jīng)過調(diào)查取證、計算機模擬和鑒定分析，事故的直接原因是：在從鐵路罐車經(jīng)油泵往儲罐卸輕柴油時，由于操作工開錯閥門，使輕柴油進(jìn)入了滿載的石腦油A罐，導(dǎo)致石腦油從罐頂氣窗大量溢出（約637立方米），溢出的石腦油及其油氣在擴散過程中遇到明火，產(chǎn)生第一次爆炸和燃燒，繼而引起罐區(qū)內(nèi)乙烯罐等其他罐的爆炸和燃燒。主要依據(jù)是：（一）閥門狀態(tài)。事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)卸輕柴油前石及油A罐是滿罐，卸油管通往石腦油A罐的兩道閥門均開著，通往輕柴油罐的總閥門卻關(guān)著。卸輕柴油時，輕柴油不能進(jìn)入輕柴油罐，而只能從石腦油A罐底部管口進(jìn)入石腦油A罐，并導(dǎo)致石

3、腦油從罐頂外溢。（二）石腦油A罐基礎(chǔ)及附近地面被燒變色。石腦油A罐罐體無破裂現(xiàn)象，而防火堤內(nèi)數(shù)千平方米石灰石地面，有2/3被積油燒至變色,其中約一半變成白色石灰；石腦油A罐的水泥基礎(chǔ)被燒裂并漏出鋼筋，上述情況只有在地面上存在大量積油并燃燒才能出現(xiàn)。而其他油罐著火后，防火堤內(nèi)的地面和罐基礎(chǔ)完好。（三）經(jīng)過事故遇難者所在位置的分析和微量化學(xué)分析，確定事故是因石腦油泄漏引起的。由于死于事故現(xiàn)場的4人都在石腦油A罐周圍（其中2人經(jīng)證實是經(jīng)乙烯罐區(qū)到石腦油罐區(qū)遇難的），并對死者肺部取樣進(jìn)行微量化學(xué)分析，證實含有石腦油成份而沒有乙烯，說明該4人死前吸入了泄漏的石腦油氣體。此外，從事故現(xiàn)場建（構(gòu)）筑物破壞情

4、況，現(xiàn)場所有人員的位置及傷亡情況，以及中心計算機記錄的壓力變化、地下排水溝系統(tǒng)爆燃痕跡、現(xiàn)場人證材料分析，并經(jīng)國家爆炸實驗室計算機模擬等，均證明石腦油大量溢出是事故的直接原因。有關(guān)專家經(jīng)對乙烯管道殘骸分析，沒有發(fā)現(xiàn)陳舊裂紋，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的結(jié)論。事故的直接原因暴露出北京東方化工廠安全生產(chǎn)管理混亂，崗位責(zé)任制等規(guī)章制度不落實。止匕外，也反映出罐區(qū)自動控制水平低，罐區(qū)與鍋爐之間距離較近且無隔離墻等問題。綜上所述，北京東方化工廠“627”事故是一起責(zé)任事故。三、原則同意你市復(fù)函中“鑒于對此事故負(fù)有責(zé)任的單位和人員已給予相應(yīng)的處理，故不再重新處理”的意見；請公布此批復(fù)和處理結(jié)果，并

5、將落實情況于2001年1月送國家經(jīng)貿(mào)委備案。四、要教育北京東方化工廠的領(lǐng)導(dǎo)和職工，切實樹立“安全第一、預(yù)防為主”的思想，認(rèn)真完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度，認(rèn)真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制；嚴(yán)格操作規(guī)程，嚴(yán)守勞動紀(jì)律，改變那種紀(jì)律松馳，管理不嚴(yán)，有章不循的情況；要切實提高生產(chǎn)裝置和儲運設(shè)施的自動化和管理水平。有關(guān)部門要加強企業(yè)的監(jiān)督管理，及時發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的事故隱患，并督促做好整改工作。實事實是、科學(xué)地分析事故原因，是總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)、舉一反三的重要前提。要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，落實安全規(guī)章制度，強化安全防范措施，進(jìn)一步加強首都的安全生產(chǎn)管理工作，防止此類事故再次發(fā)生，確保首都和人民生命財產(chǎn)安全。國家經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會二OO肉

6、十二月十五日關(guān)于北京東方化工廠“627”特大火災(zāi)事故分析結(jié)論意見及其技術(shù)依據(jù)的簡介1997年6月27日晚9點26分（21:26）許，北京東方化工廠罐區(qū)發(fā)生了特大火災(zāi)和爆炸事故，這是一次國內(nèi)外罕見的特大事故。受北京市人民政府的聘請，由勞動部推薦部分專家成立了火災(zāi)原因分析專家組，專家組成員中不少是國家安全生產(chǎn)專家組的專家。經(jīng)過專家組的認(rèn)真調(diào)查、取證和綜合分析，得出一致的結(jié)論意見?，F(xiàn)將本次事故的分析概況、結(jié)論意見及其技術(shù)依據(jù)簡介如下：一、總的情況1 .受北京市人民政府的聘請（部分專家由勞動部推薦），專家組的任務(wù)是查明火災(zāi)事故的原因；2 .專家組由8個單位的9名固定成員組成，臨時聘請了9個單位的近20

7、名專家參加工作；3 .專家組從6月30日開始工作至9月10日結(jié)束，共計約兩個半月；4 .專家組分4個專業(yè)組（斷口、能量、工況和質(zhì)量組），其工作分3個階段（現(xiàn)場調(diào)查、專題研究和綜合分析）進(jìn)行；5 .8月20日，專家組接到北京市事故調(diào)查組口頭通知，其任務(wù)要求只對乙烯B罐罐體破裂原因進(jìn)行分析。9月4日，專家組北京市報出了北京東方化工廠“627”事故乙烯罐體及G5罐體爆炸和破裂技術(shù)原因分析報告。同時，形成了北京東方化工廠“627”事故技術(shù)原因分析報告；這些報告是在專家組二個半月大量調(diào)查研究工作的基礎(chǔ)上形成的，以物證為主要依據(jù)，人證為輔。6 .專家們最終得出結(jié)論認(rèn)為：(1) “627”事故的模式是易燃易

8、爆油氣引起的爆炸、爆燃、燃燒和乙烯B罐的爆沸；(2)乙烯罐區(qū)的球罐罐體、閥門和管線及G5罐體不是“627”事故的肇事者，而是受害者；(3)石腦油A罐的滿裝外溢是釀成“627”事故的起因?，F(xiàn)對上述三點結(jié)論的主要診斷依據(jù)匯報如下：二、“627”事故的模式1 .易燃易爆的石腦油“滿裝外溢”(“冒頂”)；2 .泄漏的石腦油的油氣在大氣中迅速擴散，使某些區(qū)域的濃度達(dá)到爆炸范圍(1.2%6.0%),部分區(qū)域油氣濃度超過爆炸上限(6.0%);3 .遇火源發(fā)生爆炸(1.2%6.0%)和爆燃(>6.0%),此后，罐區(qū)有油和可燃?xì)獾男孤恫课欢嗵幹穑X油A、B罐著火，油泵房爆炸(第一聲爆炸)，引起乙烯罐區(qū)

9、管線的若干破壞和著火；4 .乙烯B罐A7附近受外部燒灼，發(fā)生高溫塑性破裂，并引起此B罐內(nèi)剩余乙烯的“爆沸”(爆炸)；5 .乙烯B罐的爆沸（爆炸），殘骸和乙烯火球向四周拋散，進(jìn)一步引起罐區(qū)和管網(wǎng)大火。因此，“627”事故的模式是：石腦油A罐“滿裝外溢”蒸發(fā)，造成大面積的石腦油氣的爆炸（石脫腦油氣濃度在爆炸范圍即1.2%6.0%內(nèi)）、爆燃、燃燒（濃度在爆炸范圍之外即>6.0%）,最后引起乙烯B罐的“爆沸”（即爆炸）。在上述模式中：1 .石腦油A罐“滿裝外溢”（“冒頂”）是整個事故的起因；2 .石腦油的爆炸以及油泵房的爆炸（第一聲爆炸）是使乙烯管線破壞著火的直接原因；3 .乙烯B罐剩余乙烯的“

10、爆沸”是事故后果進(jìn)一步擴大的重要原因。可見，乙烯罐區(qū)是受害者，不是肇事源。三、石腦油A罐“滿裝外溢”（“冒頂”）是“627”事故的起因1 .從石腦油的物性看，大量溢漏是極其危險的。石腦油易揮發(fā)其蒸氣比空氣重，能沿地面擴散到相當(dāng)遠(yuǎn)的地方，石腦油蒸氣可引起眼及上呼吸道的刺激癥狀，如濃度過高，幾分鐘即可引起呼吸困難、紫絹等缺氧癥狀，吸入大量蒸氣能引起神經(jīng)麻痹；2 .事故當(dāng)晚20:30從42節(jié)輕柴油梢車向原料罐卸油，事故調(diào)查中閥門實物證實，此時通向柴油A、B罐的總氣動閥門處于關(guān)閉狀態(tài)，而通向石腦油A罐的二道氣動閥門卻處于開啟狀態(tài)。3 .石腦油A罐的液位，在事故當(dāng)晚20:00左右已達(dá)13.725米，即已

11、經(jīng)達(dá)到額定液位（13.775米）的99.64%,如果20:00以后，再向石腦油A罐內(nèi)灌裝輕柴油，很容易將石腦油從罐頂呼吸孔口頂溢外流（“冒頂”）；4 .當(dāng)通向石腦油A罐的二道閥門開啟，通向輕柴油的總閥門關(guān)閉時，經(jīng)過31.15分鐘（4臺泵工作）36.92分鐘（3臺泵工作），石腦油A罐即“滿溢外流”（“冒頂”）；如果按當(dāng)晚20:30開始裝灌算起，21:1'921:6'55.2石腦油即開始外溢。這一時間與當(dāng)時在現(xiàn)場有多于21:05嗅到“異味”的時間相符：5 .根據(jù)初步估算，現(xiàn)場火車梢車共45輛，V=60m3輛，裝料系數(shù)為0.9,根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查及檢查結(jié)果，其中4輛被燒毀的梢車按滿梢車估算

12、，其余41輛尚存油514m3A罐滿裝需柴油1663m3故泄漏量V泄為637m36 .從石腦油A、B罐防火堤內(nèi)的燃燒情況來看，確有大量石腦油外溢燃燒的證據(jù)：（1）部分地面碎石表面被灼燒成石灰（包括粉末）；（2）A罐的水泥基的水泥層被燒脫落，內(nèi)部鋼筋外露；(3)罐區(qū)內(nèi)的管線及保溫鐵皮有明顯的過油燃燒變黑;(4)罐區(qū)內(nèi)的管線從管墩上掉下，防火提南堤斷開，西側(cè)堤外傾，有明顯的爆燃的痕跡；(5)石腦油CD罐和輕柴油A、B罐防火堤內(nèi)的情況與石腦油AB罐防火堤內(nèi)的情況截然不同：地面碎石無燃燒痕跡、罐基礎(chǔ)完好、鍍鋅保溫鐵皮顏色未變、防護(hù)堤完整、管線未移位。(注：石腦油D罐裝油量為81%液面高11.51米)。7

13、 .根據(jù)事故現(xiàn)場當(dāng)時死亡人員(共4人)死亡倒地的位置記錄，鄭剛、張偉和王慶和死在油泵房附近，李寶輝死在石油A罐西側(cè)小路上。其中張偉和鄭剛是在21時20分左右得知可燃?xì)怏w報警后，為檢查泄露源，從綜合樓出發(fā)，路過乙烯罐區(qū)向東，而死在油泵房北側(cè)的?？梢姡诘谝宦暠ㄇ?，乙烯罐區(qū)并未發(fā)生泄漏。8 .事故發(fā)生后，事故調(diào)查組取證提供的筆錄匯總材料也可作為證明：(1)在發(fā)現(xiàn)有異味的人員中，明確認(rèn)定是“油味”、“油蒸氣味”、“輕柴油味”、“汽油味”、“煤油味”等的有10人；還有5人反映嗅到“從前未聞過的味道”、“聞到特殊的味道”、“聞到氣味”。另有4人未聞到異味(以上共計19人)；(2)在聽到第一聲爆炸的人員

14、中，明確反映“東邊著火”(“東邊”是指萬米罐)、“中間大罐著火”、“東北方向著火”、“東北方向兩個大罐著火”、“第一聲響的方向是萬米罐區(qū)”、“東側(cè)”，明確反映“開始起火的不是乙烯A、B罐的”有12人(果農(nóng)、平瑩、張達(dá)勇、李恒希、屈湘濤、劉進(jìn)、李帥、馬玉亮、齊本利、馬振國、黃步飛、金章生)而反映“壓力容器著火”、“西北方向有大火球”、“乙烯B罐裂，見火球”的有3人周福生(21:2521:30)、滕起生(21:20)、劉躍進(jìn)。四、乙烯罐區(qū)的球罐罐體、閥門和管線及C5罐罐體不是“227”事故的肇事者，而是受害者1.乙烯B罐不是肇事者而是受害者的原因：乙烯B罐發(fā)生了爆炸，殘骸有7片：乙烯B罐和A罐的地面燒損最嚴(yán)重，并有2.8m*2X8m的“三角形”地坑和11件2.4m的斜地坑；B罐的A11焊縫上有一條長2.8m的沿焊接熱影響區(qū)的斷口；專家組從斷口、能量、工況和質(zhì)量等多方