醫(yī)療保險政策指引222

1、（一）、患者辦理入出院須知1、參保人怎樣辦理住院手續(xù)？辦理住院手續(xù)需要持本人IC卡、醫(yī)保病歷本（必須有醫(yī)生書寫的本次收入院的門診病歷記錄）、以及醫(yī)生開具的住院證，先到住院部一樓“入出院結(jié)算處”8-12號窗口辦理醫(yī)保入院審核，再到1、3號辦理入院手續(xù)，并交納一定金額的住院自負(fù)預(yù)交款，交IC卡。如因急診住院未帶醫(yī)保病歷本、卡，在入院二天內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)，否則將按全自費(fèi)住院。2、住院期間有哪些注意事項？入院后，請將本人的醫(yī)保病歷本交存病室統(tǒng)一保管并攜帶身份證，以便醫(yī)保局查房核實(shí)身份。如未交醫(yī)保本或沒有身份證備查，醫(yī)保局無法核對您的身份，將拒付此次住院費(fèi)用。住院期間必須24小時在院，不得在外留宿。如遇特殊情

2、況確需外出的，必須遵守醫(yī)保局相關(guān)規(guī)定的住院請假制度，經(jīng)主管醫(yī)生、科主任同意后按規(guī)定填寫請假條，詳細(xì)說明請假原因并在規(guī)定時間返回，如不能遵守上述規(guī)定按全額自費(fèi)并作自動出院處理。不符合入院指征，自己要求住院的病人，其醫(yī)療費(fèi)用由病人完全自負(fù)；符合出院指征的病人要求繼續(xù)住院的其醫(yī)療費(fèi)用由病人全部自負(fù)；入院前門診所發(fā)生的費(fèi)用，可以刷個人帳戶，但不得納入住院費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)保政策自負(fù)項目的自負(fù)比例在一日清單上有所標(biāo)識，如對住院期間每日清單上的收費(fèi)有疑問，請及時與辦公室護(hù)士核實(shí)。一般情況下醫(yī)務(wù)人員會落實(shí)自負(fù)項目告知義務(wù)，并要求患者及家屬簽字，請配合諒解。3、參保人怎樣辦理出院手續(xù)？職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的患者住院期

3、間，一般情況下其住院費(fèi)用數(shù)據(jù)均已即時傳送至各醫(yī)保局信息系統(tǒng)，出院結(jié)算時病人只需持全部預(yù)交款收據(jù)，三日內(nèi)到住院部醫(yī)保結(jié)算窗口辦理出院結(jié)帳手續(xù)即可。農(nóng)合患者需先在結(jié)算處2號窗口結(jié)賬后，再到12號窗口提交資料辦理。其他特殊情況請具體咨詢醫(yī)保辦窗口（住院部一樓“入出院結(jié)算處"8-12號窗口），如：意外傷害病人住院必須在入院48小時內(nèi)辦理備案登記等手續(xù)。我院醫(yī)保住院報銷時間：每周星期一至星期五，節(jié)假日不辦理醫(yī)保出院結(jié)算。請各位病友及家屬注意辦理的時間，不便之處諒解。（二）湘潭市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策1、市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷政策一覽表（我院為二級醫(yī)院）人員特征醫(yī)院級別自負(fù)段（元）（二級醫(yī)院）報銷比例a次

4、住院第二次住院以后統(tǒng)籌一段0-1萬統(tǒng)籌二段1萬-10萬大病互助10萬-30萬在職社區(qū)衛(wèi)生院10010088%94%94%r一級醫(yī)院50030088%94%二級醫(yī)院70030086%94%三級醫(yī)院90030084%92%退休社區(qū)衛(wèi)生院10010094%95%94%一級醫(yī)院50030094%95%二級醫(yī)院70030092%95%三級醫(yī)院90030090%94%2、市城鎮(zhèn)醫(yī)保報銷費(fèi)用怎樣計算？醫(yī)保報銷費(fèi)用的基本算法：醫(yī)保報銷費(fèi)用=（總住院費(fèi)一全自費(fèi)項目一部分自負(fù)項目一住院自負(fù)段）X報銷比例。需注意：同一年度兩次以上在不同醫(yī)院住院，以最高等級醫(yī)院首次住院自負(fù)段作為首次住院自負(fù)段，不足部分必須補(bǔ)齊；每一

5、年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付最高限額為10萬元，有大病互助的最高支付30萬元；參保病人除醫(yī)保報銷費(fèi)用外，其他醫(yī)療費(fèi)用由病人全額負(fù)責(zé)。2、市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保孕婦住院要怎樣辦理？生育保險人員在懷孕滿20周后必須帶醫(yī)保本、身份證、準(zhǔn)生證、孕產(chǎn)婦保健手冊等到醫(yī)保局大廳1-3號柜臺備案，攜帶醫(yī)保本、IC卡、生育保險待遇證到定點(diǎn)醫(yī)院方可刷卡結(jié)賬。3、意外傷害住院怎樣辦理？意外傷害患者需在48小時內(nèi)到醫(yī)院醫(yī)保辦（10號窗口）填表，需如實(shí)提供受傷證明材料（包括受傷時間、受傷地點(diǎn)、受傷經(jīng)過等）、患者本人的身份證、門診入院記錄等的復(fù)印件，審批認(rèn)可后，方可列入醫(yī)保報銷范圍。（三）、湘潭市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策1、城鎮(zhèn)居民醫(yī)

6、保參保對象湘潭市范圍內(nèi)，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的大、中、小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民；戶籍不在湘潭，在湘潭居住且有固定住所的居民；在湘潭務(wù)工的農(nóng)民工及子女。2、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保怎樣辦理參保手續(xù)？新參保人員需在所屬街道政務(wù)中心辦理參保登記，再帶居民身份證到華融湘江銀行各營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)繳費(fèi)。參保繳費(fèi)時間每年10月11日至次年3月31日。新參保需要準(zhǔn)備的資料有：身份證及戶口簿的原件和復(fù)印件、一寸免冠照2張；戶籍不在湘潭，但在湘潭居住且有固定住所的居民，還需提供公安部門或社區(qū)出具的居住證明。新生兒在出生后28天之內(nèi)攜帶戶口簿、出生證明在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)，帶戶口簿到華融

7、湘江銀行繳費(fèi)，即時辦理即時享受。續(xù)保人員帶居民身份證或社?？ǖ饺A融湘江銀行各營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)直接繳費(fèi)。3、個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按年度一次繳費(fèi)。每年個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)省、市要求和基金運(yùn)行情況適時調(diào)整。2016年的標(biāo)準(zhǔn)是，學(xué)生、低保和重度殘疾居民個人繳費(fèi)120元/年；其他城鎮(zhèn)居民為150元/年。4、居民醫(yī)保參保人員怎樣辦理住院手續(xù)？居民醫(yī)保參保人員住院帶社?？ǎ〞簾o社保卡的憑醫(yī)保IC卡）、醫(yī)保病歷本（學(xué)生帶學(xué)生參保憑證卡）以及醫(yī)生開具的住院證交付一定金額的“住院自負(fù)費(fèi)用預(yù)付款”后即可辦理住院手續(xù)。的醫(yī)療費(fèi)用與協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清即可5、居民醫(yī)保參保人員出院怎樣報銷？住院醫(yī)療費(fèi)用二級醫(yī)院自負(fù)段400元，報銷比例70%

8、三級醫(yī)院自負(fù)段700元，報銷比例60%o（計算公式與職工醫(yī)保相同）參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保基金和個人共同分擔(dān)。純自費(fèi)藥品和項目、特檢、特治、乙類藥品、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地安置等按比例自負(fù)的費(fèi)用以及自負(fù)段均由個人自付。每一年度居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付最高限額為9萬元。符合計劃生育政策的參保人員分娩住院時，必須提供準(zhǔn)生證及復(fù)印件。報銷標(biāo)準(zhǔn)：單胎平產(chǎn)500元，有指針的剖腹產(chǎn)800元，生育多胎在單胎基礎(chǔ)上增加200元。6、什么是城鄉(xiāng)居民大病保險？城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)償?shù)恼?。其主要目的是減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。7

9、、大病界定標(biāo)準(zhǔn)是什么？大病保險所指的“大病”是以醫(yī)療費(fèi)用來確定的，而不是醫(yī)學(xué)上的概念。一個自然年度內(nèi)參保人患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按規(guī)定報銷后，個人負(fù)擔(dān)的超過大病保險起付線以上部分的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用就可列入大病保險按規(guī)定報銷。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用：是指符合湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2011年版）、湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保報銷后醫(yī)保統(tǒng)籌段內(nèi)的個人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用和個人自付的基本醫(yī)保起付線費(fèi)用。8、大病保險的報銷比例怎樣計算?參保人員一個自然年度內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計超過大病保險起

10、付線以上的費(fèi)用，原則上分四段累計補(bǔ)償：慳付線人員類別（元）普通居民15000低保困難人員75000-3力兀（含）包付線以上合規(guī)醫(yī)療費(fèi)3力兀-8力兀（含）用支付比例|8-15萬元（含）15萬以上50%60%70%80%200000年度累計最高補(bǔ)償金額（元）注：大病起付線每年將根據(jù)我市實(shí)際情況適時進(jìn)行調(diào)整;未按相關(guān)政策分級轉(zhuǎn)診的相應(yīng)降低支付比例（四）、門診特殊病種1、門診特殊病種的概念門診特殊病種是指某些病程較長，需要連續(xù)治療或長期服藥，符合住院條件而又可在門診治療的病種。2、哪些疾病可以辦理門診特殊病種？以下疾病可以辦理特殊病種門診：浸潤性肺結(jié)核；風(fēng)濕性心臟?。ㄐ墓δ懿蝗墸?；精神分裂癥；哮喘

11、；慢性活動性肝炎；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動期）；肺心?。ǔ霈F(xiàn)右心衰者）；冠心?。ㄐ募」Ｈ⒉环€(wěn)定性心絞痛）；血小板減少性紫瘢；高血壓三期；糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）；中風(fēng)后遺癥（功能障礙）；肝硬化；再生障礙性貧血；惡性月中瘤；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；肝、腎臟移植術(shù)后抗排異；尿毒癥透析治療；腎病綜合癥；中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾?。恢匕Y肌無力；泛發(fā)性銀屑病；甲狀腺功能亢進(jìn)和低下；癲癇；垂體瘤；克隆氏??；癡呆癥；其他。3、怎樣申請辦理門診特殊病種？參保人員可攜帶醫(yī)保病歷本、一寸近照一張與申請病種相關(guān)的近半年住院、門診病歷及檢查、化驗(yàn)資料在我院門診一樓醫(yī)保窗口領(lǐng)取特殊病種申請表，到門診二樓請相

12、關(guān)病種醫(yī)生填表（科主任簽名）進(jìn)行初審，攜帶已填寫完善的特殊病種審批表及辦理特殊病種所需資料交醫(yī)保辦10、11號窗口，并于規(guī)定時間到中辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取審定結(jié)果。辦理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有：市中心醫(yī)院、市一醫(yī)院、市二醫(yī)院（江南職工可到江南醫(yī)院）。4、門診特殊病種什么時間辦理？湘潭市職工醫(yī)保：每年5月、11月1日至10日；雨湖區(qū)職工醫(yī)保：每年7月、11月1日至10日。（初審在本院，復(fù)審的病人自己送醫(yī)保局審批，照片2張）；岳塘區(qū)職工醫(yī)保：每年4月、11月1日至10日。（初審、復(fù)審只在本院填表，病人自己送醫(yī)保局審批，照片2張）。居民醫(yī)保（包括雨湖區(qū)、岳塘區(qū)）：每年4月、7月、12月1日至10日。長鐵醫(yī)保不受上述時間

13、限制，工作日即可申辦。尿毒癥及肝、腎移植術(shù)后病人不受上述時間限制，工作日即可申辦。4、尿毒癥及器官移植術(shù)后抗排異病人申請門診特殊病種時除需提供上述申辦資料外還需提供哪些資料？尿毒癥血液透析、腹膜透析及器官移植術(shù)后患者還需分別提供近一個月內(nèi)血液透析記錄單復(fù)印件、腹膜透析病歷記錄及相關(guān)資料復(fù)印件、術(shù)后復(fù)診醫(yī)院抗排異用藥記錄復(fù)印件及半年內(nèi)的化驗(yàn)報告單（以上資料均需醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）。5、門診特殊病種待遇是怎樣的？特殊病種門診自負(fù)段為25元/月，自負(fù)段以上納入統(tǒng)籌基金在指標(biāo)限額內(nèi)按規(guī)定報銷，政策范圍內(nèi)在職人員報銷比例為85%退休人員為90%同時患幾種特殊病種門診的，按費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)最高的一種執(zhí)行。指標(biāo)按月劃

14、入、當(dāng)月有效、過期作廢。6、門診特殊病種病人如何選擇協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并簽訂就醫(yī)協(xié)議？特殊病種就診人員實(shí)行自主擇點(diǎn)就醫(yī)制度，每人只選擇12家特殊病種門診協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并簽訂就醫(yī)協(xié)議，原則上一年一定。建議特門人員擇點(diǎn)時，選擇就近、醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度及質(zhì)量較好、藥品價格優(yōu)惠的協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。下一年度需變更擇點(diǎn)的，于每年11月12月在新?lián)顸c(diǎn)的特門協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。7、門診特殊病種病人探親、出差、異地安置怎樣辦理？探親、出差和市內(nèi)偏遠(yuǎn)地區(qū)的可在擇點(diǎn)的特門協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、就近的街道政務(wù)中心或市醫(yī)保局特門窗口憑身份證或社?？ǖ怯泜浒?，在當(dāng)?shù)貐f(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月就醫(yī)后憑發(fā)票、處方、病歷記錄

15、到醫(yī)保局服務(wù)大廳辦理報銷手續(xù)。異地安置人員須在擇點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月就醫(yī)，憑發(fā)票、處方、病歷記錄到市醫(yī)保局服務(wù)大廳辦理報銷手續(xù)。8、門診特殊病種年審怎么辦理？特殊病種年審于每年11月-12月采取分類、分批進(jìn)行，具體安排將在特門協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行公告。（五）、其他類型醫(yī)保政策1、異地醫(yī)保的住院病人怎么辦理結(jié)算？已開通了省內(nèi)醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的住院病人，需到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算備案手續(xù)，并向住院結(jié)算處提供身份證信息進(jìn)行入院登記，病人科需繳納政策自負(fù)部分費(fèi)用。異地醫(yī)保以及未開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的住院病人，本院只能按湘潭市醫(yī)保政策要求進(jìn)行管理，病人全額現(xiàn)金支付住院費(fèi)用，由病人參保所在地的醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋其住院費(fèi)

16、用醫(yī)保報銷事宜。2、長鐵醫(yī)保政策長鐵醫(yī)?；颊咴谖以鹤≡鹤载?fù)段600元，年度多次住院自負(fù)段累計不超過1400元。意外傷害必須提供單位證明交到“入出院結(jié)算處”9號窗口。3、湘潭縣職工醫(yī)保和縣居民醫(yī)保政策湘潭縣職工醫(yī)保和縣居民醫(yī)保普通疾病在我院住院的病人自負(fù)段和報銷比例與湘潭市職工、居民醫(yī)保一致，入院需要提供縣醫(yī)保局的轉(zhuǎn)診證明（急診科三天內(nèi)補(bǔ)辦），方可直接按醫(yī)保政策刷卡結(jié)算。湘潭縣醫(yī)保的意外傷害病人，住院費(fèi)用不得刷卡，須現(xiàn)金，回所屬醫(yī)保局辦理報銷手續(xù)。4、 “新農(nóng)合”相關(guān)政策：（1）具體補(bǔ)償比例見下表：地區(qū)自負(fù)段（元）報銷比例最高限額（萬元）利普刀手術(shù)治療（元）碎石機(jī)碎石治療（元）住院分娩（元）意外傷害（元）雨湖區(qū)60065%12150400125015000岳塘區(qū)60065%101504008501