雙側(cè)硬膜下積液并右側(cè)大面積腦梗死和出血一例李豪剛吳志清歐陽效棖

1、雙側(cè)硬膜下積液并右側(cè)大面積腦梗死和出血一例李豪剛吳志清歐陽效根劉歡陳家滿劉海輝楊昌云（深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院（南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市龍華人民醫(yī)院）放射科，廣東深圳，518109）關(guān)鍵詞硬膜下積液；大面積；腦梗死；出血BilateralsubduraleffusionandrightsideofthemassivecerebralinfarctionandbleedingonecaseHao-GangWuZhiqingOuyangxiaochengLiuHuanChenjiamanlLiuhaiHuiYangChangyun（Radiology,LonghuaNewAreaPeople'

2、sHospital（SouthernMedicalUniversityAffiliatedLonghuaPeople'sHospital）Shenzhen,Guangdong,518109）Keywordssubduraleffusion;bigarea;cerebralinfarction;bleeding1.病例介紹男，75歲，2012-06-16,突發(fā)站立不穩(wěn)，意識不清30分鐘。PE:BP140/89mmHg,神志不清，心率90次/分，房顫。臨床診斷，腦卒中？影像學(xué)檢查方法：GEProspeedAICT顱腦平掃掃描，120KV,160MA,層厚10mm,層距10mm。Philip

3、sAChieva1.5TMR掃描儀冠狀位與橫軸位，SET1WITR/TE=420ms8ms,TSET2WITR/TE=2000ms/80ms,FLAIRTI/TR/TE=11000ms/2800ms/120ms,DWITR/TE=2740ms/102ms,FOV38X38,層厚5mm,層距5.5mm,矩陣256X256,NEX2。CT檢查共16次，MR檢查1次。2012-6-16,CT掃描示雙側(cè)額顆部硬膜下少量積液，腦萎縮（圖1-a）。2012-6-20,因“左側(cè)肢體無力2小時”入院神經(jīng)內(nèi)科，患者呈嗜睡狀，左側(cè)肢體肌力I級，肌張力松馳，MR掃描示右側(cè)大腦半球急性或亞急性大面積腦梗死，中線結(jié)構(gòu)左

4、移大腦鐮下疝，前縱裂及左額顆部硬膜下積液（圖1b-e）。對癥護(hù)腦、對癥等治療，轉(zhuǎn)診深圳市第二人民醫(yī)院行康復(fù)治療，伴發(fā)心肌梗塞，殘留左側(cè)肢體偏癱，左眼失明。2012-11-19,有腦梗塞病史半年，左側(cè)肢體活動受限，此次加重伴嗜睡2天，雙眼視力差，BP130/95mmHg雙眼眶CT平掃未見病變，雙側(cè)大腦半球硬膜下大量積液，右半球腦實質(zhì)軟化。2012-11-20，患者因“腦梗塞”5月，精神體力及食欲差1周，于2012年11月19日16:50由急診科收入神經(jīng)外科。既往“冠心病、心房纖顫”病史15年、“高血壓病”史10年，最高180/110mmHg現(xiàn)口服“福辛普利片10mgqd、琥珀酸美托洛爾緩釋片15

5、0mgqd、華法林片1.25mgqd"，血壓控制尚可；“右眼黃斑裂孔”術(shù)后2年病史，右眼視物尚可。查體嗜睡狀，GCS評分14分，E3V3M6頭顱發(fā)育正常，面部表情對稱，雙側(cè)瞳孔圓形等大直徑3.0mm,對光反射靈敏，頸僵3橫指，左側(cè)肢體肌力0級，右下肢肌力IV級，肌張力增高，左側(cè)腱反射亢進(jìn)，右側(cè)腱反射正常，左側(cè)巴氏征陽性，臨床擬診雙側(cè)慢性硬膜下積液，CT掃描示（圖1f）雙側(cè)大腦半球大量硬膜下積液（以右側(cè)為甚），大腦體積變小，腦萎縮與腦軟化以右側(cè)為著，雙側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)腔隙性梗塞。2012-11-26，住院治療1周后復(fù)查，CT掃描與前次相仿。2012-11-28,雙側(cè)硬膜下積液雙側(cè)額顆部鉆

6、孔外引流術(shù)后，意識不清，CT掃描（圖2a）示雙側(cè)額顆部條弧狀大量顱內(nèi)積氣。2012-11-29,轉(zhuǎn)入ICU科后復(fù)查CT（2b）顱內(nèi)積氣已部分排出或吸收，但出現(xiàn)左側(cè)顆頂部硬膜下出血，右顆葉出血，左側(cè)側(cè)腦室后角少量積血。2012-11-30,轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科，“雙側(cè)額顆頂部鉆孔外引流術(shù)”后第2天復(fù)查CT（圖2c）,與前次CT片對比，左側(cè)顆頂部硬膜下出血及右顆葉出血量增加。2012-12-02術(shù)后第4天，患者呼吸費力，結(jié)合患者未完全清醒，考慮舌根后墜引起呼吸困難可能性大，急診送手術(shù)室在局麻下行“氣管切開術(shù)”。2012-12-03,“雙側(cè)額顆頂部鉆孔外引流術(shù)”后第4天CT復(fù)查，雙側(cè)額顆頂部硬膜下積液、積氣

7、和積血，右額頂葉出血灶較前增多（圖2d）,右側(cè)半球較大面積梗塞和兩側(cè)腦室旁多發(fā)腔隙梗塞。2012-12-6,“雙側(cè)額顆頂部鉆孔外引流術(shù)”后第8天復(fù)查CT與前次相當(dāng)。2012-12-7,“雙側(cè)額顆頂部鉆孔外引流術(shù)”后第9天復(fù)查，并再次“左側(cè)顆部慢性硬膜下積液鉆孔外引流術(shù)”后第1天，CT掃描與前次片對比，左額顆部硬膜下出血量減少，右額頂葉出血與前無變化。2012-12-10雙側(cè)額顆頂部鉆孔外引流術(shù)”后第12天復(fù)查，“左側(cè)顆部鉆孔外引流術(shù)”后第4天，CT掃描示右側(cè)額葉和顆葉出血較前減小，左側(cè)顆頂部硬膜下出血較前明顯減小，右側(cè)額顆頂葉腦軟化。2012-12-12,“雙側(cè)額顆頂部鉆孔外引流術(shù)”后第14天

8、復(fù)查，“左側(cè)顆部鉆孔外引流術(shù)”后第6天，右側(cè)顆部引流管拔除第1天，CT掃描與前次相仿。2012-12-14,“左側(cè)顆部鉆孔外引流術(shù)”后第8天，CT掃描與2012-12-12相近。2012-12-17鉆孔外引流術(shù)”拔管后復(fù)查CT雙側(cè)額顆多量硬膜下積液，右大腦半球多發(fā)軟化灶。2012-12-24,“鉆孔外引流術(shù)”拔管后9天復(fù)查，CT掃描與前次相當(dāng)。2013-1-8,“鉆孔外引流術(shù)”拔管后3周復(fù)查CT（圖2e-f）,雙側(cè)額顆部及前縱裂多量硬膜下積液，右側(cè)大腦半球多發(fā)軟化灶及腦萎縮。圖1.男，75歲，手術(shù)前，雙側(cè)額題少量硬膜下積液、并右側(cè)大腦半球急性大面積腦梗死、雙側(cè)多量硬膜下積液。a.CT示雙側(cè)額頸

9、部少量硬膜下積液。b-e.分別為MRT2WI、FLAIRDWI和ADC序列異常信號示右側(cè)大腦半球急性大面積腦梗死，右側(cè)腦受壓變窄、中線結(jié)構(gòu)左移形成大腦鐮下疝，前縱裂和左側(cè)額題部硬膜下少量積液。f.5月后CT示雙側(cè)大腦半球多量硬膜下積液，以右側(cè)為甚。Figure1male,75yearsold,beforethesurgery,asmallamountofbilateralfrontotemporalsubduraleffusion,andtherightsideofthethecerebralhemispheresacutemassivecerebralinfarction,bilateral

10、largenumbersubduraleffusion.a.CTshowedbilateralfrontotemporalsmallsubduraleffusion.be.weretheMRT2WI,FLAIR,DWIandADCsequenceofabnormalsignalshowingacutemassivecerebralinfarctionoftherightcerebralhemisphere,rightbrainpressurenarrowsthemidlinestructurestothelefttoformthethefalxnexthernia,anteriorinterh

11、emisphericandleftThesmallamountoffrontotemporalsubduraleffusion.f5monthsafterCTshowedbilateralcerebralhemisphereslargeamountssubduraleffusion,staggeringtotherightside.圖2.與圖1同一病例，手術(shù)后，雙側(cè)硬膜下積液鉆孔外引流術(shù)后、硬膜下大量積氣與出血(左硬膜下及腦實質(zhì)出血腦室積血)、右側(cè)半球多發(fā)軟化灶及雙側(cè)多量硬膜下積液。a.雙側(cè)硬膜下積液經(jīng)雙側(cè)額題部鉆孔外引流術(shù)后，雙側(cè)額頸部條弧狀大量顱內(nèi)積氣。b.術(shù)后1天復(fù)查，顱內(nèi)積氣已部分排出

12、或吸收，但出現(xiàn)左側(cè)融頂部硬膜下出血，右融葉出血，左側(cè)側(cè)腦室后角少量積血。c.術(shù)后第2天復(fù)查，與b對比，左側(cè)融頂部硬膜下出血及右融葉出血量增加。d.術(shù)后第4天復(fù)查，雙側(cè)額題頂部硬膜下積液、積氣和積血，右額頂葉出血灶較前增多。e-f.“鉆孔外引流術(shù)”拔管后3周復(fù)查，雙側(cè)額頸部及前縱裂多量硬膜下積液，右側(cè)大腦半球多發(fā)軟化灶及腦萎縮。Figure2andFigure1thesamecase,afterthesurgery,bilateralsubduraleffusiondrillingdrainageafteralargenumberofproductgassubduralbleedingthe(l

13、eftsubduralunderandbrainhemorrhageintraventricularhemorrhage),rightThehemispheremultiplesofteningthestoveandbilaterallargenumberofsubduraleffusion.abilateralsubduraleffusionthroughbilateralfrontotemporaldrillingoutsidethedrainageafterthebilateralfrontotemporalArticlearcuatealotofintracranialgasaccum

14、ulation.b.1dayafterthereexaminationofpneumocephalushasbeenpartiallydischargedorabsorption,butthetopofthelefttemporalsubduralhemorrhage,righttemporallobehemorrhage,posteriorhornoftheleftlateralventriclesmallamountofblood.c.2daysafterthereview,andbcontrast,thetopofthelefttemporalsubduralhemorrhageandr

15、ighttemporallobehemorrhageincreased.d.4daysafterthereview,thebilateralfrontotemporalandparietalsubduraleffusion,freeairandbloodintherightfrontoparietalhemorrhagicfociexpandedandincreased.ef."drillingoutsidedrainage3weeksafterbilateralfrontotemporalandanteriorinterhemisphericlargeamountsofsubdur

16、aleffusionafterextubationmultiplerighthemispherethemalaciaandbrainatrophy.2討論腦的表面有三層被膜，由外向內(nèi)依次為硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜，對腦組織起支持作用。腦脊液由腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢產(chǎn)生，分布于腦室和蛛網(wǎng)膜下隙，對腦具有營養(yǎng)、緩沖震動、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓和保護(hù)作用。而硬模下積液正是由于腦脊液進(jìn)入硬膜下腔而形成。硬膜下積液（subduralfluidaccumulation）又稱硬膜下水瘤，多是外傷后硬膜下腔出現(xiàn)的腦脊液積聚。硬膜下積液可有急性和慢性兩種，急性積液可在傷后數(shù)小時內(nèi)形成，多有臨床癥狀，不易被漏診。慢性硬膜下積液可發(fā)生在外傷

17、后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)，臨床癥狀不明顯，常常被漏診或誤診。硬膜下積液常發(fā)生于一側(cè)或兩側(cè)額顆部，以雙側(cè)額部為多見，部分伸入前縱裂內(nèi)。硬膜下積液的發(fā)生機(jī)制有多種觀點1-3：單向活瓣學(xué)說；滲透壓作用；顱腦損傷后血腦屏障破壞，毛細(xì)血管通透性增加；顱內(nèi)壓失衡；腦脊液吸收障礙；顱腦損傷后發(fā)生腦萎縮使硬膜下間隙增大，易使腦脊液充填于硬膜下腔。因每一種均難以完全解釋積液的發(fā)生，故其成因應(yīng)為多方面的可能性大。本例為老年患者由于腦萎縮的存在，腦溝池增寬使顱內(nèi)游離間隙增大，蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液增多，更容易導(dǎo)致本病的發(fā)生。硬膜下積液臨床分類或分型4：1）消退型：青壯年多見，一般無明顯顱內(nèi)壓增高癥狀，或僅于早期出現(xiàn)輕度顱內(nèi)壓增高的

18、癥狀，以后逐漸好轉(zhuǎn)，多無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。2）穩(wěn)定型：以老年人占多數(shù)，大多患者以頭昏、頭暈、欣快、淡漠、抑郁、惡心、嘔吐、記憶力下降為主要表現(xiàn)，一般無硬膜下積液相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。長期觀察此型可轉(zhuǎn)變?yōu)橄诵突蜓葑冃汀?）進(jìn)展型：小兒多見。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，患者可有輕偏癱、失語、精神異常，嬰幼兒可有類似腦積水表現(xiàn)，若合并腦實質(zhì)損傷，可伴有意識障礙。4）演變型：臨床特點為發(fā)病年齡兩極現(xiàn)象，常發(fā)生在10歲以下小兒或60歲以上的老人，這可能與小兒、老人的硬膜下腔較大有關(guān)。本例為男，75歲，起病時突發(fā)站立不穩(wěn)，意識不清30分鐘。PE：BP140/89mmHg,神志不清，心率90次/分，房顫

19、。臨床診斷，腦卒中？CT僅雙側(cè)額顆部少量硬膜下積液。4天后左側(cè)肢體無力2小時”入院神經(jīng)內(nèi)科，MR示右側(cè)大腦半球急性大面積腦梗死，右側(cè)腦受壓變窄、中線結(jié)構(gòu)左移形成大腦鐮下疝，前縱裂和左側(cè)額顆部硬膜下少量積液。臨床均表現(xiàn)為加重的演變型，這可能與患者既往“冠心病、心房纖顫”病史15年、“高血壓病”史10年有關(guān)，可能瞬間血壓波動，腦血管硬化，導(dǎo)致右側(cè)頸內(nèi)動脈急性梗塞有關(guān)。林俊明等冏報道，163例（63.1%）消退型及穩(wěn)定型患者行保守治療而愈，95例行手術(shù)治療，其中21例演變型患者經(jīng)錐顱穿刺沖洗引流治療而愈。本例采用了持續(xù)雙側(cè)硬膜下外引流術(shù)治療硬膜下積液，左側(cè)進(jìn)行了二次引流，術(shù)后雙側(cè)額顆部條弧狀大量顱內(nèi)

20、積氣，并遲發(fā)性出現(xiàn)左側(cè)顆頂部硬膜下出血，右顆葉出血，左側(cè)側(cè)腦室后角少量積血。與陳錫起6報告分析相似，外傷性硬膜下積液是慢性硬膜下血腫來源之一，其演變機(jī)制有多種原因。最后“鉆孔外引流術(shù)”拔管后3周復(fù)查CT,雙側(cè)額顆部及前縱裂多量硬膜下積液，右側(cè)大腦半球多發(fā)軟化灶及腦萎縮，患者癥狀體征明顯緩解或改善。參考文獻(xiàn)：1 HeroldTJ,TaylorS,AbbresciaK,etal.Posttraumaticsubduralhygroma:casereportJ.JEmergMed,2004,27（4）:361-366.2 LeeKS,BaeWK,BaeHG,etal.ThefateoftraumaticsubduralhygromainserialcomputedtomographicscansJ.JKoreanMedSci,2000,15(5):560-568.3 FranzoniE,SarajlijaJ,GaroneC,eral.Nokineticinteraetionbetw