食品經(jīng)營許可證申請書空白模板

1、食品經(jīng)營許可證申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日食品經(jīng)營許可證申請書經(jīng)營者名稱社會信用代碼（身份證號碼）住 所 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 路 門牌號碼經(jīng)營場所 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 路 門牌號碼倉庫地址（如有） 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 路 門牌號碼主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營者餐飲服務(wù)經(jīng)營者單位食堂備注：1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：是，否。2.中央廚房：有，無；3.集體用餐配送單位：是，否；4.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：是，否；5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機構(gòu)：是，否。經(jīng)營項目1. 預(yù)包裝

2、食品銷售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. 特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售 5. 熱食類食品制售6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售8. 糕點類食品制售9. 自制飲品制售10. 其他類食品制售 備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否。申請副本數(shù)（份）有效期（年）經(jīng)濟性質(zhì)企業(yè) 個體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其它職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）保證

3、申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人（負責(zé)人）情況登記表姓 名性別民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話法定代表人（負責(zé)人）簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、

4、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年 月 日食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備：序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名）： 法定代表人（負責(zé)人或業(yè)主）（簽名）：年 月 日表2食品經(jīng)營許可證申請審核意見表經(jīng)營者名稱法定代表人（負責(zé)人）社會信用代碼（身份證號碼）住 所 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 路 門牌號碼經(jīng)營場所 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 路 門牌號碼倉庫地址（如有） 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 路 門牌號碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項目受理意見 同意