食品流通許可申請書_19960

1、食品流通許可申請書名 稱：福州市鼓樓區(qū)張三食品店申請日期：2010年xx月xx日敬 告1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的。應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字(蓋章)。4、提交的申請材料、證件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆(藍(lán)色或者黑色)。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。如有疑問，請登錄 網(wǎng)站，查詢相關(guān)內(nèi)容。國家工商行政管理總

2、局監(jiān)制填報說明1.主體類型按照申請注冊登記的類型填寫，包括：(1)內(nèi)資企業(yè)；(2)港、澳、臺商投資企業(yè)；(3)外商投資企業(yè)；(4)個體工商戶；(5)農(nóng)民專業(yè)合作社。2本申請書內(nèi)所稱負(fù)責(zé)人包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人(委派代表)；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。3本申請書內(nèi)所稱食品安全專業(yè)技術(shù)人員：是從事食品質(zhì)量檢驗或食品安全檢查等工作的負(fù)責(zé)人員，由企業(yè)根據(jù)經(jīng)營需要自行確定；食品安全管理人員是：指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人；個體工商戶的食品安全專業(yè)技術(shù)工作和食品安全管理工作由業(yè)主承擔(dān)。4名稱應(yīng)當(dāng)與名稱預(yù)先核準(zhǔn)

3、通知書核準(zhǔn)的名稱或者營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。5填寫經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號。如無門牌號或房間號的，要明確參照物。6外籍人員無需填寫民族、戶籍登記住址，但需在戶籍登記住址一欄填寫國籍。7申請人自愿選擇食品經(jīng)營方式和經(jīng)營項目，并在中打，經(jīng)營方式只能選擇其中的一種。經(jīng)營項目允許兼項選擇。經(jīng)營場所的使用證明包括：自有房產(chǎn)提交房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；租賃房屋提交租賃協(xié)議復(fù)印件以及出租方的房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；有關(guān)房屋未取得房屋產(chǎn)權(quán)證的，屬城鎮(zhèn)房屋的，提交房地產(chǎn)管理部門的證明或者竣工驗收證明、購房合同及房屋銷售許可證復(fù)印件；屬非城鎮(zhèn)房屋的，提交當(dāng)?shù)卣?guī)定的相關(guān)證明；出租方為賓館、飯店的

4、，提交賓館、飯店的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；使用軍隊房產(chǎn)作為住所的，提交軍隊房地產(chǎn)租賃許可證復(fù)印件。食品流通許可申請表名 稱福州市鼓樓區(qū)張三食品店經(jīng)營場所福州市鼓樓區(qū)津泰路1號負(fù)責(zé)人張 三聯(lián)系電話固定電話87xxxxxx移動電話139xxxxxxxx主體類型個 體申請副本數(shù)量 1 份經(jīng)營面積X X 平方米產(chǎn)權(quán)人趙 四房屋使用期 限1年使用方式自有口 租賃口 無償使用口Email郵政編碼350000許可范圍經(jīng)營方式：1、批發(fā) 2、零售 3、批發(fā)兼零售 經(jīng)營項目：1、預(yù)包裝食品 2、散裝食品 3、預(yù)包裝食品兼散裝食品 4、乳制品（含嬰幼兒配方乳粉） 5、乳制品（不含嬰幼兒配方乳粉） 其他信息開戶行： 中國工

5、商銀行 銀行開戶名： XXXX 銀行賬號： 6322XXXXXXX 本單位(本人)承諾，申請流通許可證所提交材料真實有效。謹(jǐn)此對真實性承擔(dān)責(zé)任。申請人簽字(蓋章)：張 三 指定代表或委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日負(fù)責(zé)人情況登記表姓 名張 三性 別男民 族漢 族戶籍登記住址福州市鼓樓區(qū)東街街道津泰新村一座305單元身份證件名稱及號碼350102xxxxxxxxxxxx職 務(wù)負(fù) 責(zé) 人任免單位聯(lián)系電話固定電話87xxxxxx移動電話139xxxxxxxx (身份證件復(fù)印件粘貼處)備注：食品經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行以下承諾(聲明)，并簽字加蓋單位公章。負(fù)責(zé)人承諾(聲明)： 本人向許可機關(guān)鄭重聲

6、明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形。同時，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法第九十二條第二款的規(guī)定。 謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字(蓋章)確認(rèn)。 負(fù)責(zé)人簽字(蓋章)：張 三 2010 年 xx 月 xx 日注：負(fù)責(zé)人范圍請參照第二頁填報說明第（2）項。食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職務(wù)食品安全專業(yè)技術(shù)人員姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職務(wù)聯(lián)系電話食品安全管理人員張 三男漢族鼓樓區(qū)東街街道津泰新村一座305單元350102xxxxxxx

7、xxxxx食品安全管理員139xxxxxxxx備注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾(聲明)，并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾(聲明)： 本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形。 謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字(蓋章)確認(rèn)。 簽字(蓋章)：張三 年 月 日食品流通許可申請審核意見表名 稱負(fù)責(zé)人經(jīng)營場所許可范圍審 查意 見 經(jīng)審查，申請人提交材料齊全、符合法定形式，且申請條件符合<食品安全法>第二十七條第一項至第四項以及<食品流通許可證管理辦法>的要求

8、。 建議準(zhǔn)予許可。受理審查人員簽字： 年 月 日核 準(zhǔn)意 見 經(jīng)審核，申請人提交材料齊全、符合法定形式，且申請條件符合<食品安全法>第二十七條第一項至第四項以及<食品流通許可證管理辦法>的要求。 同意準(zhǔn)予許可。審核人員簽字： 年 月 日備 注核發(fā)食品流通許可證情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年 月 日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本 份。領(lǐng)取人簽字(蓋章)： 年 月 日領(lǐng)取人身份證復(fù)印件粘貼處備 注一次性告知記錄請您認(rèn)真閱讀申請書及其填報說明的相關(guān)內(nèi)容，按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。申請人： 受理人： 年 月 日您提交的文件、證件還需要進(jìn)一步修改或補充，請您按照申請書及其填報說明的內(nèi)容準(zhǔn)備相應(yīng)文件，此外，還應(yīng)提交下列文件：申請人： 受理人： 年 月 日您提交的文件、證件還需要進(jìn)