一例糖尿病足伴發(fā)熱的病例討論

1、一例糖尿病足伴發(fā)熱的病例討論一例糖尿病足伴發(fā)熱的病例討論張雷張雷病例匯報(bào)病例匯報(bào)患者信息患者信息 患者患者：王某：王某 性別性別：男：男 年齡年齡：74歲歲 身高身高：171cm 體重體重：65kg 住院時(shí)間：住院時(shí)間：2013年年3月月6日日 2013年年3月月22日日 因因“口干、多飲、多尿口干、多飲、多尿15年，雙足破潰年，雙足破潰2天天”入院入院病例匯報(bào)病例匯報(bào)現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者患者15年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲，每日飲水量約年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲，每日飲水量約3L，伴多尿，夜尿伴多尿，夜尿3-4次次/天，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血糖高，具體天，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血糖高，具體不詳，診

2、斷不詳，診斷“糖尿病糖尿病”，予阿卡波糖片，予阿卡波糖片(拜唐平）拜唐平）1片口服片口服 2/日，空腹血糖控制于日，空腹血糖控制于10mmol/L左右。左右。 10年前因血糖控制欠佳改用胰島素治療（具體不詳）。年前因血糖控制欠佳改用胰島素治療（具體不詳）。 5年前開始出現(xiàn)手足麻木，怕冷，無視物模糊，無下肢疼痛、年前開始出現(xiàn)手足麻木，怕冷，無視物模糊，無下肢疼痛、感覺異常，就診感覺異常，就診于我院，于我院，診斷為診斷為“2型糖尿病型糖尿病”，予諾和銳，予諾和銳30（早前（早前12iu，晚前，晚前12iu）降糖治療，口干、多飲癥狀好）降糖治療，口干、多飲癥狀好轉(zhuǎn)，手足麻木無明顯改善，空腹血糖波動在

3、轉(zhuǎn)，手足麻木無明顯改善，空腹血糖波動在8-11mmol/L。病例匯報(bào)病例匯報(bào)現(xiàn)病史現(xiàn)病史 1個(gè)月前患者自行停用胰島素，自服中藥降糖，未規(guī)律監(jiān)測個(gè)月前患者自行停用胰島素，自服中藥降糖，未規(guī)律監(jiān)測血糖。血糖。2天前患者左足第一趾及右足第二、三趾因擠壓出現(xiàn)天前患者左足第一趾及右足第二、三趾因擠壓出現(xiàn)破潰，伴雙足麻木、腫脹，右足背紅腫明顯，影響行走，破潰，伴雙足麻木、腫脹，右足背紅腫明顯，影響行走，無發(fā)熱，為進(jìn)一步治療來我院就診無發(fā)熱，為進(jìn)一步治療來我院就診。 自發(fā)病以來，精神、食欲可，睡眠可，近期體重?zé)o明顯改自發(fā)病以來，精神、食欲可，睡眠可，近期體重?zé)o明顯改變，大便正常，小便增多，泡沫較多。變，大便

4、正常，小便增多，泡沫較多。病例匯報(bào)病例匯報(bào)既往史：既往史：高血壓病史高血壓病史16年，收縮壓最高年，收縮壓最高170mmHg，未規(guī)律，未規(guī)律降壓治療，偶服倍他樂克降壓，平日收縮壓波動在降壓治療，偶服倍他樂克降壓，平日收縮壓波動在130-150mmHg 2008年年于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠心病，長期口服阿司行冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠心病，長期口服阿司匹林匹林0.1g，1次次/日。日。 1月前因夜間呼吸困難入我院心內(nèi)科，診斷為月前因夜間呼吸困難入我院心內(nèi)科，診斷為“冠心病，不冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛”，予抗血小板、降壓等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出，予抗血小板、降壓等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。院。 自訴

5、對青霉素過敏，否認(rèn)食物過敏自訴對青霉素過敏，否認(rèn)食物過敏史。史。個(gè)人史個(gè)人史：生長生長于山東省萊陽市于山東省萊陽市，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史， 無吸煙、無吸煙、飲酒史。飲酒史。家族家族史史：有一弟患有糖尿病，否認(rèn)家族性腫瘤病史。有一弟患有糖尿病，否認(rèn)家族性腫瘤病史。病例匯報(bào)病例匯報(bào)體格檢查：體格檢查： 體溫：體溫：36.5，脈搏：，脈搏：103次次/分，呼吸：分，呼吸：18次次/分，血壓：分，血壓：153/73mmHg。 右足背紅腫，左足第一趾及右足第二、三趾部分破潰，右足背紅腫，左足第一趾及右足第二、三趾部分破潰，左足第一趾破潰處左足第一趾破潰處3cm2cm，右足第

6、二、三趾破潰范，右足第二、三趾破潰范圍圍22cm，可見黑色結(jié)痂，有滲出，無壓痛，無膿液。，可見黑色結(jié)痂，有滲出，無壓痛，無膿液。 病例匯報(bào)病例匯報(bào)輔助檢查：輔助檢查： 2013-01-29我院動脈彩超：我院動脈彩超：1、雙側(cè)頸動脈硬化伴斑塊形、雙側(cè)頸動脈硬化伴斑塊形成。成。 2、雙下肢動脈硬化伴斑塊形成。、雙下肢動脈硬化伴斑塊形成。 3、雙下肢深靜脈未見明顯異常、雙下肢深靜脈未見明顯異常2013-01-31我院胸部我院胸部CT：心影增大；主動脈、雙側(cè)冠狀動脈硬化。心影增大；主動脈、雙側(cè)冠狀動脈硬化。 2013-03-06我院入院測隨機(jī)血糖我院入院測隨機(jī)血糖24.7mmol/L。 病例匯報(bào)病例匯

7、報(bào)入院診斷入院診斷1、2型糖尿病型糖尿病 糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變 糖尿病足糖尿病足2、高血壓、高血壓2級（極高危組）級（極高危組）3、冠心病不穩(wěn)定性心絞痛、冠心病不穩(wěn)定性心絞痛4、頸動脈、下肢動脈斑塊形成、頸動脈、下肢動脈斑塊形成主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血常規(guī)血常規(guī)日期日期WBCNEUNEU%RBCHGBCRPPCTPro-BNP3-710.446.9066.13.6511380.10.07141653-1012.869.3472.63.3310280.90.04644793-1214.4611.3878.73.411041640.07460443-1615.5612.297

8、8.93.239742273-1714.6012.2981.73.1093182.70.149主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)肝腎功能肝腎功能日期日期ALTASTTBIL DBILIBILLDLTG尿素氮尿素氮肌酐肌酐3.791230.16.623.52.520.698.6823.1333.63.1729.920.46.414內(nèi)生肌酐清除率為63.96ml/min，提示腎功能輕度損害其他主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)其他主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)日期日期ESR尿酮體尿酮體尿蛋白尿蛋白尿白蛋白尿白蛋白尿微量白尿微量白蛋白總量蛋白總量mg/24h尿蛋白定尿蛋白定量量g/24h尿微量白尿微量白蛋白蛋白/尿尿肌酐肌酐mg/mmol3

9、-787+27320.83-82071970.79尿微量白蛋白總量197mg/24h，提示為糖尿病腎病 期 查到少量查到少量G-雙球菌雙球菌 未查到真菌未查到真菌細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏分泌物（分泌物（3-8）細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏分泌物（分泌物（3-12）細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏痰液（痰液（3-19）患者血壓及出入量情況患者血壓及出入量情況日期日期血壓血壓mmHg輸入液量輸入液量ml排出液量排出液量ml3.6153/733.7134/603.8149/74200015003.9222014003.10215015003.11300017003.12133/62300017003

10、.13137/67200029003.14126/65290030003.15119/61145022503.16-3.22122-134/64-74螺內(nèi)酯片螺內(nèi)酯片 20mg qd呋塞米片呋塞米片 20mg qd其他檢查：其他檢查：3.8 彩超：肝、膽、脾、胰、雙腎未見明顯異常彩超：肝、膽、脾、胰、雙腎未見明顯異常3.13聽診雙肺可聞及大量濕羅音聽診雙肺可聞及大量濕羅音3.14心臟彩超：心臟彩超：1.左心增大，左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低，提示左心功能不左心增大，左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低，提示左心功能不全全2.室間隔與左室壁增厚室間隔與左室壁增厚 3.主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣反流（輕度）主動脈瓣、二尖瓣

11、、三尖瓣反流（輕度）3.14 X線：線：1、雙肺滲出性改變，考慮間質(zhì)性肺水腫，、雙肺滲出性改變，考慮間質(zhì)性肺水腫，不除外合并炎癥，不除外合并炎癥，建議治療后復(fù)查。建議治療后復(fù)查。2、主動脈粥樣硬化。、主動脈粥樣硬化。3、心影增大，請結(jié)合臨床。、心影增大，請結(jié)合臨床。4、左側(cè)少量胸腔積液。左側(cè)少量胸腔積液。體溫曲線及治療經(jīng)過體溫曲線及治療經(jīng)過3月月6日入院日入院 3535.53636.53737.53838.53.6 3.7 3.8 3.9 3.1 3.113.123.133.143.153.163.173.183.19 3.2 3.213.221 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1

12、2 13 14 15 16 17日期+利奈唑胺利奈唑胺0.6g q12h左氧左氧0.2g q12h?？咕幬锿？咕幬镆葝u素泵3.7-3.19阿卡波糖50mgtid po3.19-3.22NS+前列地爾注射液100ml+10ug bid 靜滴3.8-3.19NS+燈盞花素凍干粉針100ml+40mgqd 靜滴3.8-3.13甲鈷胺注射液500ugqd iv3.8-3.22曲美他嗪片20mgtid po3.8-3.22單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mgqn po3.8-3.22苯磺酸氨氯地平片2.5mgqd po3.8-3.22阿司匹林腸溶片0.1gqd po3.9-3.22阿托伐他汀片20mgqn

13、 po3.9-3.22螺內(nèi)酯片20mgqd po3.9-3.22呋塞米片20mgqd po3.9-3.22氯化鉀緩釋片1gtid po3.14-3.21日期日期早餐前早餐前 早餐后早餐后 午餐前午餐前 午餐后午餐后 晚餐前晚餐前 晚餐后晚餐后睡前睡前3.624.116.96.43.713.015.012.610.313.013.83.89.820.412.113.915.73.910.011.813.522.214.58.28.23.106.216.917.416.714.59.810.13.118.210.515.524.514.95.75.73.1213.610.19.815.815.68

14、.212.23.1319.59.410.28.78.73.148.814.120.217.412.09.89.83.158.011.020.517.817.415.83.1613.113.414.614.013.220.116.73.1713.218.517.610.410.913.5171.3.1812.215.017.916.913.315.43.1911.314.814.313.213.311.117.63.2010.37.28.98.49.58.53.2111.19.09.38.510.07.98.2出院診斷出院診斷1、2型糖尿病型糖尿病 糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變 糖尿病足糖尿病足2、高血壓、高血壓2級（極高危組）級（極高危組）3、冠心病、冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛4、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯5、頸動脈、下肢動脈斑塊形