癥狀護(hù)理—呼吸困難

1、會(huì)計(jì)學(xué)1癥狀護(hù)理癥狀護(hù)理呼吸困難呼吸困難學(xué)習(xí)目標(biāo) 學(xué)習(xí)重點(diǎn) 學(xué)習(xí)難點(diǎn) 34125呼吸系統(tǒng)構(gòu)成肺 泡呼吸道空氣肺毛細(xì)血管肺靜脈動(dòng)脈肺動(dòng)脈右心靜脈左心組織毛細(xì)血管組 織 細(xì) 胞CO2O2CO2O2肺換氣肺通氣氣體運(yùn)輸組織換氣外呼吸內(nèi)呼吸呼吸困難的定義呼吸困難的病因v循環(huán)系統(tǒng)疾病 各種原因?qū)е碌男牧λソ?大量心包積液 肺栓塞v中毒 代謝疾?。蚨景Y、代酸） 藥物中毒（嗎啡、巴比妥） 氣體中毒（一氧化碳）v血液系統(tǒng)疾病 重度貧血 高鐵血紅蛋白血癥 白血病v神經(jīng)、精神因素顱腦外傷、腦血管病變、腦腫瘤、腦膜炎情緒激動(dòng)癔病-神經(jīng)官能癥呼吸困難的發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)分類分類病因病因癥狀和體征癥狀和體征 吸氣性吸

2、氣性 dyspneadyspnea呼吸道梗阻（大支氣管以上），炎癥、異物、腫瘤等 吸氣顯著困難， “三凹征”， 吸氣性哮鳴音 呼氣性呼氣性 dyspnea dyspnea小支氣管痙攣狹窄，肺組織彈性,見于哮喘、COPD等 呼氣延長， 緩慢， 伴哮鳴音 混合性混合性 dyspnea dyspnea廣泛肺部病變，呼吸面積減少換氣功能障礙，重癥肺炎、大面積肺不張、大量胸腔積液、氣胸等 呼、吸氣均費(fèi)力， 頻率、深度變淺 伴呼吸音減弱或消失 肺源性呼吸困難心源性呼吸困難分類分類病因病因癥狀和體征癥狀和體征 右心功能右心功能 不全、衰竭不全、衰竭體循環(huán)淤血呼吸困難水腫、肝大、腹水、胸水 左心功能左心功能

3、不全、衰竭不全、衰竭肺淤血肺組織彈性勞力性dyspnea（活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解），夜間陣發(fā)性dyspnea（夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒、被迫坐起、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解），心源性哮喘 端坐呼吸（仰臥時(shí)加重，坐位時(shí)減輕），哮鳴音、濕羅音、HR、粉紅泡沫痰中毒性呼吸困難血源性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難呼吸困難對(duì)患者的影響 呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂 泌尿系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 活動(dòng)受限要點(diǎn)要點(diǎn)處理處理原發(fā)病原發(fā)病給予給予吸氧吸氧呼吸道呼吸道通暢通暢機(jī)械機(jī)械通氣通氣呼吸呼吸興奮劑興奮劑呼吸困難的處理原則呼吸困難的分度呼吸困難程度與日常生活活動(dòng)能力的關(guān)系（activ

4、ity daily living, ADL）呼吸困難的輔助檢查v實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)等v影像學(xué)檢查 胸部X線檢查、肺功能測(cè)定、用力肺活量和最大呼氣中期流速檢查等 心電圖或纖維支氣管鏡檢查v動(dòng)脈血?dú)夥治?動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、二氧化碳分壓和pH值呼吸困難的體格檢查v觀察呼吸頻率、節(jié)律和深度的改變v有無“三凹征”及副呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)v兩肺呼吸音是否對(duì)稱，呼吸音有否減弱，啰音的性質(zhì)及分布v心臟大小、心率、心律、心音和雜音v有無頸靜脈怒張，有無肝腫大及下肢水腫身體評(píng)估身體評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查其它檢查其它檢查呼吸：頻率、節(jié)律、深度呼吸：頻率、節(jié)律、深度 有無三凹征、輔助呼吸等有無三凹征、輔助呼

5、吸等心、肺心、肺體征、肝臟體征體征、肝臟體征其它：水腫、病理反射其它：水腫、病理反射血常規(guī)血常規(guī)血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鯴線胸片線胸片肺功能測(cè)定肺功能測(cè)定心電圖、超聲波檢查心電圖、超聲波檢查護(hù)理評(píng)估（問診要點(diǎn)）v有無與呼吸困難相關(guān)的疾病史及誘因 有無呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史？ 有無重癥肌無力、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等疾病病史？ 有無精神因素所致的癔癥性呼吸困難病史？ 有無勞累、接觸過敏原等誘發(fā)因素？ v呼吸困難的嚴(yán)重程度及對(duì)患者的影響 使呼吸困難加重或減輕的情況有哪些？如活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解；仰臥位加重，坐位減輕；或被迫取半坐位或端坐呼吸。 有無活動(dòng)受限、日

6、常生活自理能力減退v診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過 已接受過什么診斷性檢查？結(jié)果怎樣？ 有無用藥？藥物的名稱、劑量、用法？效果如何？有無不良反應(yīng)？ 是否采用氧療減輕呼吸困難？氧療濃度、流量如何？效果如何？ 護(hù)理目標(biāo) 呼吸困難的程度減輕或消失。 動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓及PH值改善，并維持在相對(duì)安全水平。 患者及其家屬的自我管理能力提高。護(hù)理診斷 低效性呼吸困難 與上呼吸道梗阻有關(guān)；與心肺功能不全有關(guān)。 活動(dòng)無耐力 與呼吸困難所致能量消耗增加和缺氧有關(guān)。 氣體交換受損 與心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺組織減少、肺彈性減退有關(guān)。 自理能力缺陷 與呼吸困難有關(guān)。護(hù)理措施嚴(yán)重缺嚴(yán)重缺氧而無氧而無CO

7、2CO2潴留者潴留者一般一般缺缺氧而有氧而有CO2CO2潴留者潴留者一般一般缺缺氧而無氧而無CO2CO2潴留者潴留者 間歇高流量（間歇高流量（4 46L/min6L/min）高濃度（高濃度（3737% %4545% %）給氧。）給氧。 持續(xù)低流量（12L/min）低濃度（25%29%）給氧 持續(xù)中流量（23L/min）濃度（29%33%）給氧 氧療時(shí)應(yīng)清潔鼻腔，保持鼻腔通暢，導(dǎo)管固定牢固，防止脫落。 給氧裝置的導(dǎo)管、濕化瓶應(yīng)每天更換、清潔、消毒，確保氧療安全有效。 對(duì)心源性呼吸困難者可用乙醇濕化吸氧，以降低泡沫表面張力，改善缺氧。 呼吸困難緩解、心率下降、血壓穩(wěn)定，皮膚。口唇紅潤，二氧化碳分壓

8、達(dá)正常范圍，表示給氧有效。 呼吸抑制：若患者出現(xiàn)呼吸幅度和頻率減少、神志淡漠、嗜睡等呼吸抑制現(xiàn)象，應(yīng)適當(dāng)降低吸入濃度，必要時(shí)使用呼吸興奮劑，以增加二氧化碳的排除。 氧中毒：表現(xiàn)為惡心、煩躁不安、面色蒼白、進(jìn)行性呼吸困難，應(yīng)減少和控制吸入氧濃度。 縮唇腹式呼吸能有效加強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)，提高肺泡通氣量，減少氧耗量，減輕呼吸困難。 指導(dǎo)患者取立位、坐位或臥位，一手放胸部一手放腹部，全身肌肉放松，用鼻緩慢吸氣，用口呼氣，吸氣時(shí)盡力挺腹，呼氣時(shí)腹內(nèi)陷，盡量將氣呼出。 要求緩呼深吸不可用力，吸與呼之比為1：2或1：3，呼吸7-8次/分，鍛煉時(shí)間每次10-20分鐘，每天訓(xùn)練2-3次，記錄鍛煉結(jié)果。能夠有效提升護(hù)理

9、人員的認(rèn)知，強(qiáng)化護(hù)理人能夠有效提升護(hù)理人員的認(rèn)知，強(qiáng)化護(hù)理人員的護(hù)理操作技能，促進(jìn)人文關(guān)懷。員的護(hù)理操作技能，促進(jìn)人文關(guān)懷?？偨Y(jié)思考題評(píng)估與準(zhǔn)備問診要點(diǎn)進(jìn)一步病情判斷診斷輔助檢查治療措施v初步診斷：呼吸困難，支氣管哮喘伴急性發(fā)作v診斷依據(jù)：病史：發(fā)作性咳喘；臨床表現(xiàn)：喘息、氣促、伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，反復(fù)發(fā)作性胸悶、咳嗽，呼氣相延長。動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H7.464，PaCO229.7mmHg，PaO266.0 mmHg，HCO3-21.0mmol/L提示為呼吸性堿中毒v 首優(yōu)護(hù)理問題：低效性呼吸型態(tài)v 護(hù)理措施：v （1）一般護(hù)理 病室空氣流通，保持適宜的溫濕度，予半臥位，鼓勵(lì)患者緩慢深呼吸

10、，盡量控制呼吸節(jié)律、頻率v （2）飲食護(hù)理 可給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，多飲水v （3）對(duì)癥護(hù)理 患者發(fā)作時(shí)因呼氣時(shí)間延長且緩慢，造成過度通氣，發(fā)生呼氣性堿中毒，應(yīng)給予面罩吸氧，增加二氧化痰的重吸收v （4）用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑給予解痙、抗炎、糾正電解質(zhì)紊亂等治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)v （5）病情觀察 監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋档淖兓?，及時(shí)評(píng)估呼吸型態(tài)及相關(guān)因素；加強(qiáng)夜間巡視，密切觀察病情變化v （6）心理護(hù)理 安慰患者并使之產(chǎn)生信任和安全感，穩(wěn)定患者情緒，放松身心以利緩解癥狀呼吸系統(tǒng)構(gòu)成v循環(huán)系統(tǒng)疾病 各種原因?qū)е碌男牧λソ?大量心包積液 肺栓塞v神經(jīng)、精神因素顱腦外傷、腦血管病變、腦腫瘤、腦膜炎情緒激動(dòng)癔病-神經(jīng)官能癥呼吸困難的分度呼吸困難程度與日常生活活動(dòng)能力的關(guān)系（activity daily living, ADL）護(hù)理目標(biāo) 呼吸困難的程度減輕或消失。 動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓及PH值改善，并維持在相對(duì)安全水平。 患者及其家屬的自我管理能力提高。護(hù)理診斷 低效性呼吸困難 與上呼吸道梗阻有關(guān)；與心肺功能不全有關(guān)。 活動(dòng)無耐力 與呼吸困難所致能量消耗增加和缺氧有關(guān)。 氣體交換受損 與心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺組