常見(jiàn)癥狀評(píng)估(發(fā)熱、疼痛、心悸)

1、常見(jiàn)癥狀評(píng)估(發(fā)熱、疼痛、心悸)第三章第三章常見(jiàn)癥狀評(píng)估常見(jiàn)癥狀評(píng)估學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo) 掌握常見(jiàn)癥狀及體征的臨床表現(xiàn)、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)。 熟悉常見(jiàn)癥狀及體征的相關(guān)護(hù)理診斷。 了解常見(jiàn)癥狀的病因和發(fā)生機(jī)制。 具有根據(jù)常見(jiàn)癥狀提出護(hù)理診斷的能力。 癥狀：癥狀：患者主觀感受到的不適、痛苦的異常感覺(jué)或某些客觀病態(tài)改變，如疼痛、乏力食欲減退等。 體征：體征：經(jīng)身體評(píng)估發(fā)現(xiàn)的異常表現(xiàn)。如肝大、脾大等。常見(jiàn)癥狀評(píng)估常見(jiàn)癥狀評(píng)估第一節(jié)第一節(jié) 發(fā)發(fā) 熱熱定定 義義 體溫升高超出正常范圍 腋下體溫 36-37 口腔體溫 36.2-37.3 肛門(mén)體溫 36.5-37.6(一一 ) 正常體溫與生理變異正常體溫與生理變異一、

2、病因及發(fā)病機(jī)制一、病因及發(fā)病機(jī)制（二）病因（二）病因感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱無(wú)菌性壞死物質(zhì)吸收（吸收熱）抗原-抗體反應(yīng) 內(nèi)分泌、代謝障礙 皮膚散熱障礙 體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙 自主神經(jīng)功能紊亂 一、發(fā)熱外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞溫閾上升白細(xì)胞代謝增加肌肉運(yùn)動(dòng)皮膚血管、豎毛肌收縮產(chǎn)熱增多散熱減少發(fā)熱（三）發(fā)病機(jī)制（三）發(fā)病機(jī)制二、臨二、臨床表現(xiàn)床表現(xiàn)低熱：37.338。中等度熱：38.139。高熱：39.141。超高熱：41以上。1.發(fā)熱分度2.發(fā)熱過(guò)程體溫上升期高熱期體溫下降期 1.1.體溫上升期體溫上升期 常有疲乏無(wú)力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒或寒戰(zhàn)等表現(xiàn)，該期產(chǎn)熱大于散熱使體溫上升

3、體溫上升有兩種方式體溫上升有兩種方式 驟升型：驟升型： 體溫?cái)?shù)小時(shí)達(dá)39以上 常伴有寒戰(zhàn)。如：大葉性肺炎、敗血癥、 急性腎炎等 緩升型：緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰 多不伴寒戰(zhàn)。如：傷寒、結(jié)核病等 2.2.高熱期高熱期 體溫上升達(dá)高峰之后保持一定時(shí)間，持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短可因病因不同而有差異 3.3.體溫下降期體溫下降期 由于病因的消除，致熱源作用減弱消失，體溫調(diào)定點(diǎn)逐漸降至正常，產(chǎn)熱減少，散熱大于產(chǎn)熱，體溫降至正常水平 體溫下降有兩種方式體溫下降有兩種方式 驟降型驟降型 數(shù)小時(shí)內(nèi)降至正常，常有大汗淋漓。如：瘧疾、大葉性肺炎 緩降型緩降型 數(shù)天內(nèi)降至正常。如：傷寒、風(fēng)濕熱等熱型熱型 概念：將發(fā)

4、熱患者的不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上再把各體溫?cái)?shù)值點(diǎn)連接起來(lái)的曲線稱(chēng)為體溫曲線，該曲線的不同形狀稱(chēng)為熱型。3.常見(jiàn)熱型常見(jiàn)熱型稽留熱弛張熱間歇熱回歸熱波狀熱不規(guī)律則熱稽留熱：體溫持續(xù)在39-40以上，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)不超1。臨床意義： 傷寒高熱期 大葉性肺炎稽留熱稽留熱弛張熱：又成敗血癥熱型。體溫在39以上，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)超過(guò)2，但均在正常水平以上。臨床意義： 敗血癥 風(fēng)濕熱 化膿性炎癥 重癥肺結(jié)核弛張熱弛張熱間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)（39 以上），又迅速降至正常水平，無(wú)熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。臨床意義： 瘧疾 急性腎盂腎炎間

5、歇熱間歇熱波狀熱：體溫逐漸上升達(dá)39或以上，數(shù)天后又下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。臨床意義： 布魯菌病波狀熱波狀熱回歸熱：體溫驟升至39或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然降至正常，數(shù)天后又驟然升高，如此規(guī)律性交替出現(xiàn)。臨床意義： 回歸熱 霍奇金病回歸熱回歸熱不規(guī)則熱：體溫變化無(wú)任何規(guī)律。臨床意義： 結(jié)核 癌性發(fā)熱 風(fēng)濕熱 流感不規(guī)則熱不規(guī)則熱三、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)三、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)發(fā)熱的特點(diǎn)：程度、熱期、熱型鑒別生理變化伴隨癥狀：（寒戰(zhàn)、肝脾腫大、皮膚黏膜出血、皮疹、昏迷等）發(fā)熱的身體反應(yīng)：（P、R、BP、神志等） 出汗是一種速效的散熱反應(yīng)，但大量出汗可造成脫水，甚至循環(huán)衰竭，應(yīng)注意補(bǔ)充水

6、和電解質(zhì)。診斷治療與護(hù)理經(jīng)過(guò) 用藥史、劑量與療效；有無(wú)采取物理降溫及療效。臨床常用：酒精稍加溫水擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管處。冰袋夾于腋窩及額頭 起病情況 誘因 癥狀 伴隨癥狀 身體反應(yīng) 心理社會(huì)反應(yīng) 診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過(guò) 四、相關(guān)護(hù)理診斷四、相關(guān)護(hù)理診斷體溫過(guò)高 與病原體感染有關(guān)；與體溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān)。體液不足 與體溫下降期出汗過(guò)多和（或）液體攝入量不足有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期發(fā)熱代謝率增高及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)。口腔黏膜受損 與發(fā)熱所致的口腔黏膜干燥有關(guān)。潛在并發(fā)癥 驚厥、意識(shí)障礙。常見(jiàn)癥狀評(píng)估常見(jiàn)癥狀評(píng)估第二節(jié)第二節(jié) 疼痛疼痛 概念：是機(jī)體受到傷害性刺激所引起的痛覺(jué)反

7、應(yīng)。是機(jī)體避免或除去損傷的一種信號(hào)。一、疼痛分類(lèi)按按發(fā)發(fā)生生組組織織器器官官和和傳傳導(dǎo)導(dǎo)途途徑徑按部位分類(lèi)按部位分類(lèi)按性質(zhì)分類(lèi)按性質(zhì)分類(lèi)按病程分按病程分類(lèi)類(lèi)急性疼痛急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛按程度分類(lèi)按程度分類(lèi)微痛微痛輕痛輕痛甚痛甚痛劇痛劇痛 幾種常見(jiàn)疼痛的類(lèi)型幾種常見(jiàn)疼痛的類(lèi)型 1 1、皮膚痛（軀體性疼痛）、皮膚痛（軀體性疼痛） 快痛：定位明確，尖銳性刺痛 慢痛：定位不明確，燒灼樣痛 引起疼痛的刺激方式是戳刺、切割、擠壓、燒灼等 2、內(nèi)臟痛、內(nèi)臟痛 定位不明確 發(fā)生較慢而持續(xù)， 常伴惡心嘔吐、出汗等自主神經(jīng)癥狀 引起疼痛的刺激方式是機(jī)械性牽拉、缺血、痙攣和炎癥 3、牽涉痛、牽涉痛 起源于內(nèi)臟疾

8、病的痛覺(jué)沖動(dòng)可產(chǎn)生疼痛感，定位于體表，且常位于患病臟器的遠(yuǎn)距離處，稱(chēng)牽涉痛 痛覺(jué)被牽涉到由相應(yīng)脊髓后根所支配的皮膚區(qū)域臨床常見(jiàn)的牽涉痛臨床常見(jiàn)的牽涉痛冠心病胸痛：常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指膽道疾病腹痛：可牽涉至背部或右肩胛骨處胰腺炎腹痛：可向腰背部呈帶狀放射腎、輸尿管絞痛：可向腰部和會(huì)陰部放射二、病因及發(fā)病機(jī)制二、病因及發(fā)病機(jī)制 1.頭痛：頭痛：是指發(fā)生于額、頂、顳及枕部的疼痛。病因顱腦病變顱外病變?nèi)硇圆∽兩窠?jīng)癥（一）、（一）、 顱內(nèi)病變顱內(nèi)病變： 1.感染：感染：腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫 2.血管病變：血管病變：腦出血、腦血栓、腦栓塞、 高血壓腦病、 腦供血不足、腦血管畸形

9、 3.占位性病變：占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲(chóng)病 4.顱腦外傷：顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、 顱內(nèi)血腫、 腦外傷后遺癥 5.其他：其他：偏頭痛、叢集性頭痛（二）、顱外病變：（二）、顱外病變： 1.1.具有痛覺(jué)的腦神經(jīng)具有痛覺(jué)的腦神經(jīng)(V.IX.X)(V.IX.X)和頸神和頸神經(jīng)受刺激或擠壓、牽拉經(jīng)受刺激或擠壓、牽拉2.2.頸椎病及其他頸部疾病頸椎病及其他頸部疾病3.3.眼、耳、鼻和牙疾病所致的頭痛眼、耳、鼻和牙疾病所致的頭痛4.4.頭頸部肌肉收縮引起局部缺血頭頸部肌肉收縮引起局部缺血（三）、（三）、全身性疾病全身性疾病 1.1.急性感染：急性感染： 2.2.心血管疾?。盒难芗膊。焊?/p>

10、血壓、慢性心功能不全 3.3.中毒：中毒：鉛、酒精、CO、有機(jī)磷、顛茄等中毒 4.4.其他：其他：中暑、尿毒癥、低血糖、貧血、紅斑狼瘡、經(jīng)期頭痛等（四）、神經(jīng)官能癥 2.2.胸痛胸痛病因病因主要由胸部病變引起（炎癥、缺血缺氧、肌張力改變等）1、胸壁疾病:炎癥、皰疹、骨折等2、心血管疾?。盒慕g痛、心梗、心包炎、動(dòng)脈瘤等3、呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、氣胸等4、縱隔疾?。貉装Y、膿腫、腫瘤、食道疾病等5、其他：肝膿腫、膈下膿腫等 3. 3.腹腹 痛痛 病因多由腹部臟器疾病引起，全身病變也可引起。 什么是什么是“急腹癥急腹癥”？ （1 1）、急性腹痛：急、快、重）、急性腹痛：急、快、重腹腔器官急性炎癥： 如

11、急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎等 空腔臟器阻塞或擴(kuò)張： 如膽道結(jié)石、腸梗阻、泌尿系結(jié)石等 臟器扭轉(zhuǎn)或破裂： 如腸扭轉(zhuǎn)、肝脾破裂等 腹膜炎癥： 如胃穿孔引起的急性腹膜炎等 腹腔內(nèi)血管阻塞： 如夾層腹主動(dòng)脈瘤 腹壁疾?。?如腹壁挫傷、腹壁皮膚帶狀皰疹等 胸腔疾病所致的腹部牽涉性疼痛： 如心絞痛、心肌梗死、心包炎等 全身性疾病所致的腹痛： 如腹型過(guò)敏性紫癜、尿毒癥、鉛中毒等 2. 2. 慢性腹痛慢性腹痛 腹腔臟器的慢性炎癥:如慢性胃炎等 空腔臟器的張力變化:如胃腸痙攣等 消化性潰瘍其他 三三 、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 疼痛的部位 疼痛發(fā)作的特點(diǎn) 疼痛的性質(zhì)與強(qiáng)度 牽涉痛放射的部位 誘發(fā)與緩解疼痛的因

12、素1.頭痛頭痛 顱內(nèi)血管性病變：急劇持續(xù)頭痛，伴意識(shí)障礙 高血壓頭痛：搏動(dòng)性痛 三叉神經(jīng)痛：陣發(fā)性電擊樣痛2.胸痛胸痛 心絞痛 心肌梗死疼痛 急性胸膜炎 食管癌3.腹痛腹痛 胃、十二指腸疼痛 膽囊炎、膽結(jié)石疼痛 腸道病變疼痛四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn) 1.疼痛病因評(píng)估：部位、特點(diǎn) 2.疼痛的規(guī)律性 3.誘因、加重或緩解因素 4.病史與伴隨癥狀：頭痛伴嘔吐等 5.伴隨身心反應(yīng)五、相關(guān)護(hù)理診斷五、相關(guān)護(hù)理診斷 1.疼痛 2.焦慮、恐懼 3.潛在并發(fā)癥常見(jiàn)癥狀評(píng)估常見(jiàn)癥狀評(píng)估第三節(jié)第三節(jié) 心悸心悸心悸：心悸：是一種自覺(jué)心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。（一）病因與臨床表現(xiàn)（一）病因與臨床表現(xiàn)1.心臟博

13、動(dòng)增強(qiáng)心臟博動(dòng)增強(qiáng):分為生理性和病理性分為生理性和病理性 （1）生理性生理性: 常見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)或精神過(guò)度緊張;大量吸煙、飲酒、喝咖啡等；應(yīng)用某些藥物，如麻黃堿、氨茶堿、腎上腺素、阿托品等。 （2）病理性病理性：常見(jiàn)于高血壓性心臟病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、先天性心臟病等，以及其他引起心排血量增加的疾病，如甲狀腺亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血等。（一）病因與臨床表現(xiàn)（一）病因與臨床表現(xiàn)2.心律失常心律失常:各種原因引起的心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、以及心律不齊均可引起心悸。3.心臟神經(jīng)官能癥：心臟神經(jīng)官能癥：自主神經(jīng)紊亂所引起，心臟本身無(wú)器質(zhì)性病變。1.既往史與誘發(fā)因素：既往史與誘發(fā)因素：有無(wú)相關(guān)的疾病史或吸煙、飲刺激性飲料及精神受刺激等誘發(fā)因素。2.心悸發(fā)作的特征心悸發(fā)作的特征：頻率、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間與間隔時(shí)間等。3.伴隨癥